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摘 要目的:总结胆囊切除术中胆道损伤的原因及Ⅰ期处理方法。方法:对我院1996.1至2009.1行Ⅰ期处理的41例胆囊切除术中胆道损伤的临床资料进行回顾性分析。结果:采用胆管直接缝合修补9例、肝圆韧带修复5例、胆囊浆肌瓣修复2例、胆管端端吻合8例、胆管-空肠Roux-en-Y吻合17例,所有病例均置T管和腹腔引流管,皆获痊愈出院。其中5例因胆管狭窄再次手术。总优良率87.8%(36/41)。结论:提高对胆囊切除术的认识是预防胆道损伤的关键;及时发现并根据胆道损伤情况进行合理的修复,则预后较好。
关键词胆囊切除术;胆道损伤;Ⅰ期处理
中图分类号:R 657.4文献标识码:B
AbstractObjective:To summarize the causes of biliary injury in cholecystectomy and the experience of one-stage treatment. Method:The clinical data of 41 biliary injuries underwentrepair at initial operation from january 1996 to january 2009 were analysed retrospectively.Results:Of those, 9 cases underwent bile duct suture directly , 5 cases repaired with teres ligament, 2 case with gallbladder wall, bile duct end-to-end anastomoses andRoux-en-Y hepaticojejunostomy were performed on 8 and 17 cases repectively, T-tube and celiac drainage tube were used conventionally. All patients discharged from hospital with no complications occured . 5 cases underwent re-operation because of biliary stricture, and the overall good-rate attain to 87.8%. Conclusions:To enhannce the cognition of cholecystecomy is critical for avoiding bile duct injury, and the prognosis is good when bile duct injury discovered in time andrepaired properly.
key wordscholecystectomy;bile duct injury;one-stage treatment
胆囊切除术后胆道损伤的发生率约为0.2%,占医源性胆道损伤绝大多数[1]。如果处理不当将会带来严重的后果。从1996.1至2009.1我们对41 例胆囊切除术中胆道损伤患者行Ⅰ期处理,效果较满意。现将临床资料分析报告如下:
1临床资料
1.1一般资料
本组41例,男17例,女24例。年龄21～67岁,平均42.4岁。急诊手术22例,择期手术19例。胆道损伤均于术中发现,表现为术野胆汁渗漏,纱布黄染。原发病:急性胆囊炎18例,慢性胆囊炎23例,其中萎缩性胆囊炎9例,Mirrizi 综合症8例;合并胆囊结石38例,胆囊息肉10例,肝硬化门脉高压2例,糖尿病2例。损伤类型:胆(肝)总管/右肝管完全横断18例、部分横断6例,侧壁缺损9例,裂伤6例,烧灼伤2例。
1.2治疗方法
根据术中肝外胆道损伤及损伤胆管近端粗细情况,均行Ⅰ期修复处理。其中胆管直接缝合修补9例、带血管蒂胆囊浆肌瓣修复2例、肝圆韧带修复5例、胆管端端吻合8例、胆管-空肠Roux-en-Y吻合17例(含肝门部胆管整形、肝管-空肠Roux-en-Y吻合7例)。所有病例均置T/Y管支撑引流及Winslow孔置腹腔引流管。T管放置时间1～9月不等,平均6.5月。
1.3结果及随访
本组中术后胆瘘3例,经支持和引流痊愈。切口感染3例。住院天数9～28天不等,平均13天。全组均登记随访,其中4例因胆道狭窄并反复胆管炎再次行胆肠Roux-en-Y吻合术。参照文献评定手术疗效[2],优良率87.8%(36/41)。
2讨论
医源性胆道损伤作为一个“老问题”,已经被强调多年,但仍然屡有发生。从国内文献[3]报告的2742例胆管损伤的手术类型可以看出,胆囊切除术占81%。
2.1损伤原因
2.1.1人为因素
是导致医源性胆道损伤最大危险因素。术者过于自信,认为胆囊切除为小手术,追求小切口,术中盲目求快;术者缺乏胆道手术的素养,对复杂胆道疾病缺乏认识;缺乏处理外科意外的能力,如术中出血时盲目钳夹。本组中有12例损伤由该因素造成,甚至在同一医生上多次发生,应引以为戒。
2.1.2解剖学变异
肝外胆管和胆囊管明显变异约占10%～15%[4]。如胆囊管扩大、缩短或缺如,胆囊管开口较低、开口于胆总管的左侧、肝总管上段以及异位的右肝管或副右肝管等时,极易误伤。本组中即有胆囊管短粗3例,术中结扎残端时造成胆总管侧壁伤。另一例胆囊管汇入异位右肝管者,术中未仔细区分造成横断。
2.1.3病理因素
如胆囊颈管结石嵌顿、水肿;慢性胆囊炎,Calot三角粘连、纤维化; Mirizzi综合症等。本组中证实Mirizzi综合症Ⅱ型3例、Ⅲ型5例。
2.2防范对策
首先是思想上要高度重视胆囊切除术。对于初学者,应该进行循序渐进的手术技能训练,忌急于求成。对于熟练者,应该把每一例都看成“第一例”[5],谨慎操作,忌过于自信、追求快速度和粗暴操作。据统计,胆道损伤往往发生在很“顺利”的胆囊切除术中。
提高对胆道疾病的认识,术前行必要的检查和分析,如B超、CT,肝功能等,充分估计术中可能情况,尽量做到心中有数。本组病例,术中出现胆道损伤时才证实Mirizzi综合症8例;另有2例肝硬化门脉高压患者,术前未充分估计手术难度,术中大出血时误伤胆总管,值得警示。
术中应该在满意的肌松下,细致解剖 Calot三角,并注意有无变异;解剖Calot三角时,尽量避免使用高频电刀切割和电凝;忌过度牵拉胆囊致胆总管成角;忌大块钳夹组织;对于炎性水肿明显者,不主张顺行切除,尤其是考虑Mirizzi综合症时;对于萎缩性胆囊炎或Calot三角瘢痕致密时,可切开胆囊或预防性胆总管切开,必要时可行胆囊大部切除术;遇肝胆三角区出血时,切忌盲目钳夹,应该采用Pringle手法控制出血后,妥善结扎出血点。
术毕时先行术野冲洗,然后置入纱布观察5～10分钟,仔细检查有无黄染。如有胆道损伤,力求Ⅰ期修复处理,将面临的医疗风险和不良预后发生率降到最低。以为纱布黄染不甚而放弃对胆系的仔细检查,心存侥幸,势必会导致术后非常的被动。本院曾有2例,1例为右肝管被电刀灼伤,术中无明显胆汁渗漏,术后4天出现胆汁性腹膜炎,再次剖腹。另1例为Mirizzi综合症Ⅱ型,同样术后出现胆汁性腹膜炎而再次手术。实为教训。
2.3Ⅰ期处理的要点
胆道损伤如果不及时处理或处理不当,则会带来严重的后果,甚至屡经手术失败而导致终生残疾,或称为胆道残疾(biliary cripple),所以尽早、合理的胆道Ⅰ期处理非常重要。其意义在于病理改变和并发症形成前恢复胆系的结构和功能,尽可能减少全身性紊乱,它是防止胆管损伤后狭窄形成最积极的措施[6],应该本着“重建胆道、通畅引流、预防狭窄”的基本原则,术中根据胆道损伤的具体情况进行修复。
对于胆管侧壁伤,胆管仍保持其连续性,应该根据侧壁缺损大小处理。如果为裂伤或缺损少于周径1/3,可以直接以5-0可吸收线缝合;缺损较大时,如Mirizzi综合症Ⅲ型、Ⅳ型,应该采用邻近组织修复,可用胃、肠壁浆肌瓣、肝圆韧带以及带血管蒂胆囊壁瓣。本组以带血管蒂胆囊浆肌瓣及肝圆韧带修复胆道7例。对Mirizzi综合症的处理应有预见性,术中以逆行切除胆囊为主,以避免更严重的胆道缺损发生。损伤处胆管均以T管短臂支撑引流,时间3个月以上不等。
胆管横断伤时,最常用的是胆管的对端吻合并置T管支撑引流,它强调的是无张力的黏膜对黏膜吻合。对同时伴有缺损,张力较高者应该果断行胆管-空肠Roux-en-Y吻合术,以防止术后胆管狭窄的发生。本组胆管横断伤24例中,17例采用胆/肝管-空肠Roux-en-Y吻合术,术后随访效果满意。而采用端端吻合者50%(4/8)因胆道狭窄反复胆管炎再次行胆肠Roux-en-Y吻合术。可见Ⅰ期修复时胆道往往壁薄、管腔细,要做到精细的端-端吻合技术要求及难度较高,应慎重选择。另外,胆道支撑时间应更长,至少半年以上。本组该类损伤中,平均T管支撑时间7.5月(6～13月)。
肝门部高位损伤时,暴露较差,要做到精细的胆管端端吻合往往困难,且术后胆瘘及胆道狭窄的发生率较高。故常采用肝门部胆管整形、肝管-空肠Roux-en-Y吻合术或肝门板组织-空肠套样吻合,近段胆管内置入T/Y型管支撑引流。本组采用前法修复5例、后法修复2例,并行膈下充分双套管负压引流,效果满意。
及时发现胆道损伤并行合理的Ⅰ期修复,已经被临床实践证明是治疗胆道损伤最有效的方法[7]。但同时值得强调的是,胆道损伤若无适当的技术力量时,最好先放置胆道外引流,待日后行Ⅱ期修复。因为Ⅰ期修复的失败和其所造成的局部组织的破坏、感染及胆管炎等,将会严重影响再次修复成功的机会。
参考文献
[1] 黄志强 主编. 黄志强胆道外科学[M]. 济南:山东科技出版社, 1998. 452.
[2] 李庆怀、张德洪、曹家华 等. 先天性胆管囊肿再次手术[J]. 中国普通外科杂志, 1994, 3(1):22-23.
[3] 黄晓强、黄志强. 医源性胆管损伤的处理[J]. 中国实用外科杂志, 2001;21(7):413-414.
[4] 崔健,余云. 胆囊切除术并发症-一个不容忽视的外科问题[J]. 肝胆胰外科杂志, 2000,12(1):5-6.
[5] 黄志强 主编. 腹部外科学[M], 第1版. 湖南科技出版社,2004. 834.
[6] 刘永雄.重视胆道损伤后的早期处理[J]. 中华肝胆外科杂志, 1998, 4(2):65-67.
[7] 张永杰.胆管损伤应尽早行确定性治疗[J]. 肝胆外科杂志, 2001, 10(6):410-411.
作者简介:
李 敏男(1972-)籍贯:四川省眉山市,副主任医师,医学硕士,主要从事肝胆疾病临床研究。
关键词胆囊切除术;胆道损伤;Ⅰ期处理
中图分类号:R 657.4文献标识码:B
AbstractObjective:To summarize the causes of biliary injury in cholecystectomy and the experience of one-stage treatment. Method:The clinical data of 41 biliary injuries underwentrepair at initial operation from january 1996 to january 2009 were analysed retrospectively.Results:Of those, 9 cases underwent bile duct suture directly , 5 cases repaired with teres ligament, 2 case with gallbladder wall, bile duct end-to-end anastomoses andRoux-en-Y hepaticojejunostomy were performed on 8 and 17 cases repectively, T-tube and celiac drainage tube were used conventionally. All patients discharged from hospital with no complications occured . 5 cases underwent re-operation because of biliary stricture, and the overall good-rate attain to 87.8%. Conclusions:To enhannce the cognition of cholecystecomy is critical for avoiding bile duct injury, and the prognosis is good when bile duct injury discovered in time andrepaired properly.
key wordscholecystectomy;bile duct injury;one-stage treatment
胆囊切除术后胆道损伤的发生率约为0.2%,占医源性胆道损伤绝大多数[1]。如果处理不当将会带来严重的后果。从1996.1至2009.1我们对41 例胆囊切除术中胆道损伤患者行Ⅰ期处理,效果较满意。现将临床资料分析报告如下:
1临床资料
1.1一般资料
本组41例,男17例,女24例。年龄21～67岁,平均42.4岁。急诊手术22例,择期手术19例。胆道损伤均于术中发现,表现为术野胆汁渗漏,纱布黄染。原发病:急性胆囊炎18例,慢性胆囊炎23例,其中萎缩性胆囊炎9例,Mirrizi 综合症8例;合并胆囊结石38例,胆囊息肉10例,肝硬化门脉高压2例,糖尿病2例。损伤类型:胆(肝)总管/右肝管完全横断18例、部分横断6例,侧壁缺损9例,裂伤6例,烧灼伤2例。
1.2治疗方法
根据术中肝外胆道损伤及损伤胆管近端粗细情况,均行Ⅰ期修复处理。其中胆管直接缝合修补9例、带血管蒂胆囊浆肌瓣修复2例、肝圆韧带修复5例、胆管端端吻合8例、胆管-空肠Roux-en-Y吻合17例(含肝门部胆管整形、肝管-空肠Roux-en-Y吻合7例)。所有病例均置T/Y管支撑引流及Winslow孔置腹腔引流管。T管放置时间1～9月不等,平均6.5月。
1.3结果及随访
本组中术后胆瘘3例,经支持和引流痊愈。切口感染3例。住院天数9～28天不等,平均13天。全组均登记随访,其中4例因胆道狭窄并反复胆管炎再次行胆肠Roux-en-Y吻合术。参照文献评定手术疗效[2],优良率87.8%(36/41)。
2讨论
医源性胆道损伤作为一个“老问题”,已经被强调多年,但仍然屡有发生。从国内文献[3]报告的2742例胆管损伤的手术类型可以看出,胆囊切除术占81%。
2.1损伤原因
2.1.1人为因素
是导致医源性胆道损伤最大危险因素。术者过于自信,认为胆囊切除为小手术,追求小切口,术中盲目求快;术者缺乏胆道手术的素养,对复杂胆道疾病缺乏认识;缺乏处理外科意外的能力,如术中出血时盲目钳夹。本组中有12例损伤由该因素造成,甚至在同一医生上多次发生,应引以为戒。
2.1.2解剖学变异
肝外胆管和胆囊管明显变异约占10%～15%[4]。如胆囊管扩大、缩短或缺如,胆囊管开口较低、开口于胆总管的左侧、肝总管上段以及异位的右肝管或副右肝管等时,极易误伤。本组中即有胆囊管短粗3例,术中结扎残端时造成胆总管侧壁伤。另一例胆囊管汇入异位右肝管者,术中未仔细区分造成横断。
2.1.3病理因素
如胆囊颈管结石嵌顿、水肿;慢性胆囊炎,Calot三角粘连、纤维化; Mirizzi综合症等。本组中证实Mirizzi综合症Ⅱ型3例、Ⅲ型5例。
2.2防范对策
首先是思想上要高度重视胆囊切除术。对于初学者,应该进行循序渐进的手术技能训练,忌急于求成。对于熟练者,应该把每一例都看成“第一例”[5],谨慎操作,忌过于自信、追求快速度和粗暴操作。据统计,胆道损伤往往发生在很“顺利”的胆囊切除术中。
提高对胆道疾病的认识,术前行必要的检查和分析,如B超、CT,肝功能等,充分估计术中可能情况,尽量做到心中有数。本组病例,术中出现胆道损伤时才证实Mirizzi综合症8例;另有2例肝硬化门脉高压患者,术前未充分估计手术难度,术中大出血时误伤胆总管,值得警示。
术中应该在满意的肌松下,细致解剖 Calot三角,并注意有无变异;解剖Calot三角时,尽量避免使用高频电刀切割和电凝;忌过度牵拉胆囊致胆总管成角;忌大块钳夹组织;对于炎性水肿明显者,不主张顺行切除,尤其是考虑Mirizzi综合症时;对于萎缩性胆囊炎或Calot三角瘢痕致密时,可切开胆囊或预防性胆总管切开,必要时可行胆囊大部切除术;遇肝胆三角区出血时,切忌盲目钳夹,应该采用Pringle手法控制出血后,妥善结扎出血点。
术毕时先行术野冲洗,然后置入纱布观察5～10分钟,仔细检查有无黄染。如有胆道损伤,力求Ⅰ期修复处理,将面临的医疗风险和不良预后发生率降到最低。以为纱布黄染不甚而放弃对胆系的仔细检查,心存侥幸,势必会导致术后非常的被动。本院曾有2例,1例为右肝管被电刀灼伤,术中无明显胆汁渗漏,术后4天出现胆汁性腹膜炎,再次剖腹。另1例为Mirizzi综合症Ⅱ型,同样术后出现胆汁性腹膜炎而再次手术。实为教训。
2.3Ⅰ期处理的要点
胆道损伤如果不及时处理或处理不当,则会带来严重的后果,甚至屡经手术失败而导致终生残疾,或称为胆道残疾(biliary cripple),所以尽早、合理的胆道Ⅰ期处理非常重要。其意义在于病理改变和并发症形成前恢复胆系的结构和功能,尽可能减少全身性紊乱,它是防止胆管损伤后狭窄形成最积极的措施[6],应该本着“重建胆道、通畅引流、预防狭窄”的基本原则,术中根据胆道损伤的具体情况进行修复。
对于胆管侧壁伤,胆管仍保持其连续性,应该根据侧壁缺损大小处理。如果为裂伤或缺损少于周径1/3,可以直接以5-0可吸收线缝合;缺损较大时,如Mirizzi综合症Ⅲ型、Ⅳ型,应该采用邻近组织修复,可用胃、肠壁浆肌瓣、肝圆韧带以及带血管蒂胆囊壁瓣。本组以带血管蒂胆囊浆肌瓣及肝圆韧带修复胆道7例。对Mirizzi综合症的处理应有预见性,术中以逆行切除胆囊为主,以避免更严重的胆道缺损发生。损伤处胆管均以T管短臂支撑引流,时间3个月以上不等。
胆管横断伤时,最常用的是胆管的对端吻合并置T管支撑引流,它强调的是无张力的黏膜对黏膜吻合。对同时伴有缺损,张力较高者应该果断行胆管-空肠Roux-en-Y吻合术,以防止术后胆管狭窄的发生。本组胆管横断伤24例中,17例采用胆/肝管-空肠Roux-en-Y吻合术,术后随访效果满意。而采用端端吻合者50%(4/8)因胆道狭窄反复胆管炎再次行胆肠Roux-en-Y吻合术。可见Ⅰ期修复时胆道往往壁薄、管腔细,要做到精细的端-端吻合技术要求及难度较高,应慎重选择。另外,胆道支撑时间应更长,至少半年以上。本组该类损伤中,平均T管支撑时间7.5月(6～13月)。
肝门部高位损伤时,暴露较差,要做到精细的胆管端端吻合往往困难,且术后胆瘘及胆道狭窄的发生率较高。故常采用肝门部胆管整形、肝管-空肠Roux-en-Y吻合术或肝门板组织-空肠套样吻合,近段胆管内置入T/Y型管支撑引流。本组采用前法修复5例、后法修复2例,并行膈下充分双套管负压引流,效果满意。
及时发现胆道损伤并行合理的Ⅰ期修复,已经被临床实践证明是治疗胆道损伤最有效的方法[7]。但同时值得强调的是,胆道损伤若无适当的技术力量时,最好先放置胆道外引流,待日后行Ⅱ期修复。因为Ⅰ期修复的失败和其所造成的局部组织的破坏、感染及胆管炎等,将会严重影响再次修复成功的机会。
参考文献
[1] 黄志强 主编. 黄志强胆道外科学[M]. 济南:山东科技出版社, 1998. 452.
[2] 李庆怀、张德洪、曹家华 等. 先天性胆管囊肿再次手术[J]. 中国普通外科杂志, 1994, 3(1):22-23.
[3] 黄晓强、黄志强. 医源性胆管损伤的处理[J]. 中国实用外科杂志, 2001;21(7):413-414.
[4] 崔健,余云. 胆囊切除术并发症-一个不容忽视的外科问题[J]. 肝胆胰外科杂志, 2000,12(1):5-6.
[5] 黄志强 主编. 腹部外科学[M], 第1版. 湖南科技出版社,2004. 834.
[6] 刘永雄.重视胆道损伤后的早期处理[J]. 中华肝胆外科杂志, 1998, 4(2):65-67.
[7] 张永杰.胆管损伤应尽早行确定性治疗[J]. 肝胆外科杂志, 2001, 10(6):410-411.
作者简介:
李 敏男(1972-)籍贯:四川省眉山市,副主任医师,医学硕士,主要从事肝胆疾病临床研究。