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作者单位：400014 重庆医科大学附属儿童医院
通讯作者：谭娟
【摘要】 目的 儿童肿瘤的发病率逐渐增高，为了保证儿童肿瘤患者治疗的顺利进行，探讨颈内静脉置管并发症的护理，以增强护理人员的维护意识。方法 对笔者所在科室2009年2月～2011年2月颈内静脉置管患儿72例进行总结。结果 通过护士采取适当固定的方法及精心的护理，患者均达到颈内静脉置管使用的预定期限。相关并发症包括4例患儿均有不同程度的穿刺点渗血，3例导管相关性感染，2例导管脱出，5例导管堵塞。结论 妥善固定静脉导管，严格护理操作，正确执行封管程序，加强家长宣教，预防及早期处理并发症，是保证颈内静脉置管长期使用的关键。
【关键词】 颈内静脉置管； 儿童； 护理
随着社会的进步及医学的发展，肿瘤已逐渐成为威胁儿童健康的重要因素。恶性肿瘤患儿术前及术后均须行化疗，手术后需要长期静脉输液以及静脉补充营养物质，反复外周静脉穿刺和化疗药物刺激易引起周围静脉炎、血管硬化、闭塞，因此建立良好的静脉通道十分重要。而颈内静脉体表标志相对明显，操作方便、安全可靠、并发症少，是目前肿瘤患儿采用较广泛的中心静脉置管途径。笔者所在科室从2009年2月～2011年2月共采用颈内静脉穿刺置管术72例，通过护士采取适当的固定方法及精心的护理，患者均达到颈内静脉使用的预定期限，进行输液、输血、化疗、肠外营养支持等，收到良好效果。现将小儿颈内静脉置管的护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 统计2009～2011年在笔者所在科室行颈内静脉置管的72例肿瘤患儿，年龄1～14岁，平均（3±1.9）岁；男46例、女26例。其中淋巴瘤14例，神经母细胞瘤12例，肝母细胞瘤10例，肠系膜囊肿8例，畸胎瘤8例，大网膜囊肿6例，横纹肌肉瘤5例，卵黄囊瘤4例，骨肉瘤3例，胃平滑肌肉瘤1例，肺母细胞瘤1例。病程1个月～3年。
1.2 穿刺方法 患儿基础麻醉满意后，取仰卧、头低15°，头后仰并略转向穿刺点对侧，必要时肩部垫高，常规消毒皮肤、铺巾，右手握5～10 ml注射器连接穿刺针，进针角度与皮肤成30°～45°，针尖指向胸锁乳突肌锁骨头内侧缘穿刺，破皮后降低角度至15°～20°，进针时感到有突破感边退针边回抽，见到暗红色静脉血，退出针芯，将导引钢丝进入后置入的留置管，再退出导引钢丝，用盛有肝素钠盐水的注射器抽吸回血后，向管内注入2～3 ml肝素钠盐水，锁定卡板。
2 结果
72例患者行颈内静脉置管，均一次穿刺成功，无一例患者发生穿刺并发症（气胸、大出血、误伤动脉、神经等）。置管天数7～60 d。置管后发生导管相关感染3例，导管脱出2例，导管堵塞5例，无气体栓塞情况发生。
3 护理体会
3.1 妥善固定静脉导管 在颈部以穿刺点为中心用无菌贴膜固定后，导管末端向上在同侧耳廓外侧用胶布固定［1］。由于耳廓分泌汗液极少，导管末端固定得比较牢固，不易脱落。必要时用松劲绳在患儿头部环形固定导管末端，可以方便患儿头部转动，而不使导管弯曲受压等。
3.2 严格护理操作
3.2.1 消毒方法 置管后导致感染的细菌主要来自皮肤、导管接头等［2］。因此，更换敷贴时严格无菌操作，用3%碘酊及75%酒精消毒穿刺点周围皮肤及导管，消毒范围直径略大于敷贴范围。同时更换肝素帽，螺纹接口处如有结痂也应立即处理。鉴于笔者所在科室多为肿瘤患儿，化疗期间机体抵抗力及免疫力低下，易并发感染，更换敷贴以2 d 1次为宜，动作轻柔快速，以免损伤患儿皮肤。
3.2.2 输液系统的护理 由于儿童输液速度相对较慢，且化疗患儿输液量相对较大且需要持续输入，持续输液24 h者必须每日更换输液管道，特殊输液内容如血液脂肪乳等需缩短更换时间。一般情况下，勿从导管处获取血液标本，这样会加大堵管的危险，同时因导管处有肝素液或其他输注的液体会影响检查结果。
3.3 正确执行封管流程 输液前用0.9%氯化钠注射液5 ml推注，通畅后接输液器，若冲管时遇阻力，切忌强行冲管输液结束时；输液完毕用生理盐水5～10 ml冲洗导管，随后注入3～5 ml肝素盐水保留于导管中，封闭导管。
3.4 加强患儿家长的宣教 儿童作为一个特殊的医疗群体，其行为自控能力相对成人有明显的不足，家长在整个住院过程中所体现的角色行为尤为突出。因此，加强家长的健康宣教工作在整个护理过程中有着重要的作用。置管成功后，告知家长切勿让患儿抓挠穿刺处以及强行用力牵拉导管，必要时用纱布包裹患儿手部；在导管留置过程中出现输液不畅、敷料脱落等情况时请立即通知护士；注意保持患儿的个人卫生，保持敷料以及穿刺处的干燥。
3.5 重视心理护理 对年长儿进行耐心解释，介绍进行颈内静脉置管的必要性，帮助其克服恐惧心理，避免因置管可能导致的“自我形象紊乱”而产生思想顾虑，从而使其积极配合操作，延长导管的使用时间。
3.6 相关并发症的处理
3.6.1 穿刺点渗血 主要原因有以下两点，一是儿童患者配合性较差，导管保护性不足，反复活动导致导管松动，二是穿刺时皮肤扩张过大致血液外渗。一般穿刺后72 h内少许渗血为正常现象，予消毒换药即可。如出血较多应局部按压止血，如遇严重出血不止经处理后仍无效，应拔除导管。本组中有4例患儿均有不同程度的穿刺点渗血，3例患儿经过用棉球覆盖穿刺点加压包扎后症状消失。1例患儿用纱布覆盖穿刺点请家属用中指食指指腹按压止血20 min后症状消失。无严重出血情况发生。
3.6.2 感染 感染是颈内静脉置管最主要及最常见的并发症之一。感染途径主要是微生物从患者皮肤沿导管表面上行所致；另一方面是导管接头污染以及治疗时导管与外界相通所致［3］。故应该密切观察穿刺处有无红肿及分泌物，若有分泌物应立即清除，保持穿刺处清洁，用酒精棉球覆盖穿刺点，再用无菌敷贴覆盖，也可用百多邦软膏涂抹于穿刺处。患者出现原因不明的发热，可能为导管感染，应立即抽血培养，对血培养确诊为导管感染的患者原则上应立即拔管，同时合理应用抗生素。本组患儿有12例出现术后发热，其中9例为术后吸收热或上呼吸道感染，其余3例术后1周出现不明原因发热，拔除静脉置管，并行血培养及导管培养证实为导管相关性感染，静脉给予足量抗生素后均治愈。
3.6.3 导管脱出 导管留置时间长，缝线容易脱落，或由于皮肤过敏，缝线与皮肤脱离，导致导管脱落。本组患儿中有3例术后1周发现缝线切割皮肤，1例及时发现并妥善固定，继续使用3 d后拔出，其余2例因患儿无意识牵拉后脱出，经及时按压止血，无并发症发生。因此每次换药时应该注意检查缝线有无松动。导管一旦脱出切勿插入，若导管脱出较少，且仍然在血管内可妥善固定继续使用。若导管脱出超过1/3应立即拔管处理，拔管后检查导管的完整性，并用无菌敷贴保护穿刺点，轻压数分钟，防止穿刺点渗血。
3.6.4 导管堵塞 恶性肿瘤患者本身易出现继发性高凝状态，其导管堵塞发生率往往高于普通患者，另外肿瘤患者在化疗期间一般需要多种化疗药物联合使用，同时可能进行营养支持疗法，输注物质分子量大，容易黏附在管内引起堵塞，用脉冲式冲管即可以将黏附在管壁上的药物彻底冲净，也可避免肝素盐水和管内药物发生化学反应导致堵管，起到保护导管，延长使用寿命。有时会出现“假性堵塞”，由于导管尖端紧贴血管壁造成，可以适当向外拔管后固定。有时患儿改变体位也可以改变这个问题。若上诉方法处理后无效，则应考虑导管堵塞。一般情况下，采取用力回抽的方法，将管内血栓或微粒抽出，如仍有阻力根据患儿凝血功能情况选用5000 IU/ml尿激酶溶解导管内凝块，边推边抽使尿激酶与导管内的液体或血液混合，暂停15～20 min后尝试回抽。若溶栓无效则立即拔管处理［4］。本组中有5例出现导管堵塞，照上述办法处理后有4例溶栓成功继续使用，1例无效，予拔出。在检查导管有无堵塞时切勿用力推入，以免栓子脱落引起肺栓塞。
3.6.5 空气栓塞 空气栓塞是颈内静脉置管最严重的并发症。由于上腔静脉压为0.49～0.18 kPa，深呼吸时接近零甚至负压。当输液装置脱离、肝素帽脱落、液体滴空时，空气将随患儿的呼吸快速进入血液，造成肺动脉栓塞等严重并发症。因此，输液时应加强巡视，及时更换液体，妥善固定输液装置各连接点。更换输液导管时应先关闭静脉留置管，确保各导管连接完善并无气体时再打开导管阻断阀，杜绝空气栓塞。如一旦发生，立即使患者采取左侧卧位，可使进入的空气聚集在右心房顶部，让血流通过重力作用流入右室进入肺部，同时夹紧开放导管，抽吸开放的管子可将聚集在右心房或其上的空气抽出，并吸入高浓度氧。此外根据患者情况可行呼吸机、心肺复苏、高压氧治疗等［2］。
4 小结
颈内静脉置管操作方便，便于观察，易于护理，可较长时间留置，并发症少，相对安全，较少发生感染、气胸等严重并发症，有效避免了对外周血管的反复穿刺，减轻了化疗药物对血管的刺激，降低了静脉炎及渗漏的发生率。做好置管前后护理，严格无菌操作和预防并发症的发生，是保证颈内静脉置管长期使用的关键。
参 考 文 献
［1］ 张玉香,张思杰,郭玉凤.经颈内静脉穿刺中心静脉置管的固定及护理.中国实用医药,2009,4（19）:200-201.
［2］ 耿伟虹.深静脉置管术常见并发症及护理.齐齐哈尔医学院学报,2009,30（13）:1653.
［3］ 靳淑慧, 梁素娟.颈内静脉置管并发症的观察和护理.中国社区医师,2010,12（18）: 197.
［4］ 李冬芹.颈外静脉穿刺中心静脉置管的并发症预防与护理.临床合理用药,2010,3（9）:122.
（收稿日期：2011-05-30）
（本文编辑：王春芸）
通讯作者：谭娟
【摘要】 目的 儿童肿瘤的发病率逐渐增高，为了保证儿童肿瘤患者治疗的顺利进行，探讨颈内静脉置管并发症的护理，以增强护理人员的维护意识。方法 对笔者所在科室2009年2月～2011年2月颈内静脉置管患儿72例进行总结。结果 通过护士采取适当固定的方法及精心的护理，患者均达到颈内静脉置管使用的预定期限。相关并发症包括4例患儿均有不同程度的穿刺点渗血，3例导管相关性感染，2例导管脱出，5例导管堵塞。结论 妥善固定静脉导管，严格护理操作，正确执行封管程序，加强家长宣教，预防及早期处理并发症，是保证颈内静脉置管长期使用的关键。
【关键词】 颈内静脉置管； 儿童； 护理
随着社会的进步及医学的发展，肿瘤已逐渐成为威胁儿童健康的重要因素。恶性肿瘤患儿术前及术后均须行化疗，手术后需要长期静脉输液以及静脉补充营养物质，反复外周静脉穿刺和化疗药物刺激易引起周围静脉炎、血管硬化、闭塞，因此建立良好的静脉通道十分重要。而颈内静脉体表标志相对明显，操作方便、安全可靠、并发症少，是目前肿瘤患儿采用较广泛的中心静脉置管途径。笔者所在科室从2009年2月～2011年2月共采用颈内静脉穿刺置管术72例，通过护士采取适当的固定方法及精心的护理，患者均达到颈内静脉使用的预定期限，进行输液、输血、化疗、肠外营养支持等，收到良好效果。现将小儿颈内静脉置管的护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 统计2009～2011年在笔者所在科室行颈内静脉置管的72例肿瘤患儿，年龄1～14岁，平均（3±1.9）岁；男46例、女26例。其中淋巴瘤14例，神经母细胞瘤12例，肝母细胞瘤10例，肠系膜囊肿8例，畸胎瘤8例，大网膜囊肿6例，横纹肌肉瘤5例，卵黄囊瘤4例，骨肉瘤3例，胃平滑肌肉瘤1例，肺母细胞瘤1例。病程1个月～3年。
1.2 穿刺方法 患儿基础麻醉满意后，取仰卧、头低15°，头后仰并略转向穿刺点对侧，必要时肩部垫高，常规消毒皮肤、铺巾，右手握5～10 ml注射器连接穿刺针，进针角度与皮肤成30°～45°，针尖指向胸锁乳突肌锁骨头内侧缘穿刺，破皮后降低角度至15°～20°，进针时感到有突破感边退针边回抽，见到暗红色静脉血，退出针芯，将导引钢丝进入后置入的留置管，再退出导引钢丝，用盛有肝素钠盐水的注射器抽吸回血后，向管内注入2～3 ml肝素钠盐水，锁定卡板。
2 结果
72例患者行颈内静脉置管，均一次穿刺成功，无一例患者发生穿刺并发症（气胸、大出血、误伤动脉、神经等）。置管天数7～60 d。置管后发生导管相关感染3例，导管脱出2例，导管堵塞5例，无气体栓塞情况发生。
3 护理体会
3.1 妥善固定静脉导管 在颈部以穿刺点为中心用无菌贴膜固定后，导管末端向上在同侧耳廓外侧用胶布固定［1］。由于耳廓分泌汗液极少，导管末端固定得比较牢固，不易脱落。必要时用松劲绳在患儿头部环形固定导管末端，可以方便患儿头部转动，而不使导管弯曲受压等。
3.2 严格护理操作
3.2.1 消毒方法 置管后导致感染的细菌主要来自皮肤、导管接头等［2］。因此，更换敷贴时严格无菌操作，用3%碘酊及75%酒精消毒穿刺点周围皮肤及导管，消毒范围直径略大于敷贴范围。同时更换肝素帽，螺纹接口处如有结痂也应立即处理。鉴于笔者所在科室多为肿瘤患儿，化疗期间机体抵抗力及免疫力低下，易并发感染，更换敷贴以2 d 1次为宜，动作轻柔快速，以免损伤患儿皮肤。
3.2.2 输液系统的护理 由于儿童输液速度相对较慢，且化疗患儿输液量相对较大且需要持续输入，持续输液24 h者必须每日更换输液管道，特殊输液内容如血液脂肪乳等需缩短更换时间。一般情况下，勿从导管处获取血液标本，这样会加大堵管的危险，同时因导管处有肝素液或其他输注的液体会影响检查结果。
3.3 正确执行封管流程 输液前用0.9%氯化钠注射液5 ml推注，通畅后接输液器，若冲管时遇阻力，切忌强行冲管输液结束时；输液完毕用生理盐水5～10 ml冲洗导管，随后注入3～5 ml肝素盐水保留于导管中，封闭导管。
3.4 加强患儿家长的宣教 儿童作为一个特殊的医疗群体，其行为自控能力相对成人有明显的不足，家长在整个住院过程中所体现的角色行为尤为突出。因此，加强家长的健康宣教工作在整个护理过程中有着重要的作用。置管成功后，告知家长切勿让患儿抓挠穿刺处以及强行用力牵拉导管，必要时用纱布包裹患儿手部；在导管留置过程中出现输液不畅、敷料脱落等情况时请立即通知护士；注意保持患儿的个人卫生，保持敷料以及穿刺处的干燥。
3.5 重视心理护理 对年长儿进行耐心解释，介绍进行颈内静脉置管的必要性，帮助其克服恐惧心理，避免因置管可能导致的“自我形象紊乱”而产生思想顾虑，从而使其积极配合操作，延长导管的使用时间。
3.6 相关并发症的处理
3.6.1 穿刺点渗血 主要原因有以下两点，一是儿童患者配合性较差，导管保护性不足，反复活动导致导管松动，二是穿刺时皮肤扩张过大致血液外渗。一般穿刺后72 h内少许渗血为正常现象，予消毒换药即可。如出血较多应局部按压止血，如遇严重出血不止经处理后仍无效，应拔除导管。本组中有4例患儿均有不同程度的穿刺点渗血，3例患儿经过用棉球覆盖穿刺点加压包扎后症状消失。1例患儿用纱布覆盖穿刺点请家属用中指食指指腹按压止血20 min后症状消失。无严重出血情况发生。
3.6.2 感染 感染是颈内静脉置管最主要及最常见的并发症之一。感染途径主要是微生物从患者皮肤沿导管表面上行所致；另一方面是导管接头污染以及治疗时导管与外界相通所致［3］。故应该密切观察穿刺处有无红肿及分泌物，若有分泌物应立即清除，保持穿刺处清洁，用酒精棉球覆盖穿刺点，再用无菌敷贴覆盖，也可用百多邦软膏涂抹于穿刺处。患者出现原因不明的发热，可能为导管感染，应立即抽血培养，对血培养确诊为导管感染的患者原则上应立即拔管，同时合理应用抗生素。本组患儿有12例出现术后发热，其中9例为术后吸收热或上呼吸道感染，其余3例术后1周出现不明原因发热，拔除静脉置管，并行血培养及导管培养证实为导管相关性感染，静脉给予足量抗生素后均治愈。
3.6.3 导管脱出 导管留置时间长，缝线容易脱落，或由于皮肤过敏，缝线与皮肤脱离，导致导管脱落。本组患儿中有3例术后1周发现缝线切割皮肤，1例及时发现并妥善固定，继续使用3 d后拔出，其余2例因患儿无意识牵拉后脱出，经及时按压止血，无并发症发生。因此每次换药时应该注意检查缝线有无松动。导管一旦脱出切勿插入，若导管脱出较少，且仍然在血管内可妥善固定继续使用。若导管脱出超过1/3应立即拔管处理，拔管后检查导管的完整性，并用无菌敷贴保护穿刺点，轻压数分钟，防止穿刺点渗血。
3.6.4 导管堵塞 恶性肿瘤患者本身易出现继发性高凝状态，其导管堵塞发生率往往高于普通患者，另外肿瘤患者在化疗期间一般需要多种化疗药物联合使用，同时可能进行营养支持疗法，输注物质分子量大，容易黏附在管内引起堵塞，用脉冲式冲管即可以将黏附在管壁上的药物彻底冲净，也可避免肝素盐水和管内药物发生化学反应导致堵管，起到保护导管，延长使用寿命。有时会出现“假性堵塞”，由于导管尖端紧贴血管壁造成，可以适当向外拔管后固定。有时患儿改变体位也可以改变这个问题。若上诉方法处理后无效，则应考虑导管堵塞。一般情况下，采取用力回抽的方法，将管内血栓或微粒抽出，如仍有阻力根据患儿凝血功能情况选用5000 IU/ml尿激酶溶解导管内凝块，边推边抽使尿激酶与导管内的液体或血液混合，暂停15～20 min后尝试回抽。若溶栓无效则立即拔管处理［4］。本组中有5例出现导管堵塞，照上述办法处理后有4例溶栓成功继续使用，1例无效，予拔出。在检查导管有无堵塞时切勿用力推入，以免栓子脱落引起肺栓塞。
3.6.5 空气栓塞 空气栓塞是颈内静脉置管最严重的并发症。由于上腔静脉压为0.49～0.18 kPa，深呼吸时接近零甚至负压。当输液装置脱离、肝素帽脱落、液体滴空时，空气将随患儿的呼吸快速进入血液，造成肺动脉栓塞等严重并发症。因此，输液时应加强巡视，及时更换液体，妥善固定输液装置各连接点。更换输液导管时应先关闭静脉留置管，确保各导管连接完善并无气体时再打开导管阻断阀，杜绝空气栓塞。如一旦发生，立即使患者采取左侧卧位，可使进入的空气聚集在右心房顶部，让血流通过重力作用流入右室进入肺部，同时夹紧开放导管，抽吸开放的管子可将聚集在右心房或其上的空气抽出，并吸入高浓度氧。此外根据患者情况可行呼吸机、心肺复苏、高压氧治疗等［2］。
4 小结
颈内静脉置管操作方便，便于观察，易于护理，可较长时间留置，并发症少，相对安全，较少发生感染、气胸等严重并发症，有效避免了对外周血管的反复穿刺，减轻了化疗药物对血管的刺激，降低了静脉炎及渗漏的发生率。做好置管前后护理，严格无菌操作和预防并发症的发生，是保证颈内静脉置管长期使用的关键。
参 考 文 献
［1］ 张玉香,张思杰,郭玉凤.经颈内静脉穿刺中心静脉置管的固定及护理.中国实用医药,2009,4（19）:200-201.
［2］ 耿伟虹.深静脉置管术常见并发症及护理.齐齐哈尔医学院学报,2009,30（13）:1653.
［3］ 靳淑慧, 梁素娟.颈内静脉置管并发症的观察和护理.中国社区医师,2010,12（18）: 197.
［4］ 李冬芹.颈外静脉穿刺中心静脉置管的并发症预防与护理.临床合理用药,2010,3（9）:122.
（收稿日期：2011-05-30）
（本文编辑：王春芸）