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作者单位:400014 重庆医科大学附属儿童医院
通讯作者:谭娟
【摘要】 目的 儿童肿瘤的发病率逐渐增高,为了保证儿童肿瘤患者治疗的顺利进行,探讨颈内静脉置管并发症的护理,以增强护理人员的维护意识。方法 对笔者所在科室2009年2月~2011年2月颈内静脉置管患儿72例进行总结。结果 通过护士采取适当固定的方法及精心的护理,患者均达到颈内静脉置管使用的预定期限。相关并发症包括4例患儿均有不同程度的穿刺点渗血,3例导管相关性感染,2例导管脱出,5例导管堵塞。结论 妥善固定静脉导管,严格护理操作,正确执行封管程序,加强家长宣教,预防及早期处理并发症,是保证颈内静脉置管长期使用的关键。
【关键词】 颈内静脉置管; 儿童; 护理
随着社会的进步及医学的发展,肿瘤已逐渐成为威胁儿童健康的重要因素。恶性肿瘤患儿术前及术后均须行化疗,手术后需要长期静脉输液以及静脉补充营养物质,反复外周静脉穿刺和化疗药物刺激易引起周围静脉炎、血管硬化、闭塞,因此建立良好的静脉通道十分重要。而颈内静脉体表标志相对明显,操作方便、安全可靠、并发症少,是目前肿瘤患儿采用较广泛的中心静脉置管途径。笔者所在科室从2009年2月~2011年2月共采用颈内静脉穿刺置管术72例,通过护士采取适当的固定方法及精心的护理,患者均达到颈内静脉使用的预定期限,进行输液、输血、化疗、肠外营养支持等,收到良好效果。现将小儿颈内静脉置管的护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 统计2009~2011年在笔者所在科室行颈内静脉置管的72例肿瘤患儿,年龄1~14岁,平均(3±1.9)岁;男46例、女26例。其中淋巴瘤14例,神经母细胞瘤12例,肝母细胞瘤10例,肠系膜囊肿8例,畸胎瘤8例,大网膜囊肿6例,横纹肌肉瘤5例,卵黄囊瘤4例,骨肉瘤3例,胃平滑肌肉瘤1例,肺母细胞瘤1例。病程1个月~3年。
1.2 穿刺方法 患儿基础麻醉满意后,取仰卧、头低15°,头后仰并略转向穿刺点对侧,必要时肩部垫高,常规消毒皮肤、铺巾,右手握5~10 ml注射器连接穿刺针,进针角度与皮肤成30°~45°,针尖指向胸锁乳突肌锁骨头内侧缘穿刺,破皮后降低角度至15°~20°,进针时感到有突破感边退针边回抽,见到暗红色静脉血,退出针芯,将导引钢丝进入后置入的留置管,再退出导引钢丝,用盛有肝素钠盐水的注射器抽吸回血后,向管内注入2~3 ml肝素钠盐水,锁定卡板。
2 结果
72例患者行颈内静脉置管,均一次穿刺成功,无一例患者发生穿刺并发症(气胸、大出血、误伤动脉、神经等)。置管天数7~60 d。置管后发生导管相关感染3例,导管脱出2例,导管堵塞5例,无气体栓塞情况发生。
3 护理体会
3.1 妥善固定静脉导管 在颈部以穿刺点为中心用无菌贴膜固定后,导管末端向上在同侧耳廓外侧用胶布固定[1]。由于耳廓分泌汗液极少,导管末端固定得比较牢固,不易脱落。必要时用松劲绳在患儿头部环形固定导管末端,可以方便患儿头部转动,而不使导管弯曲受压等。
3.2 严格护理操作
3.2.1 消毒方法 置管后导致感染的细菌主要来自皮肤、导管接头等[2]。因此,更换敷贴时严格无菌操作,用3%碘酊及75%酒精消毒穿刺点周围皮肤及导管,消毒范围直径略大于敷贴范围。同时更换肝素帽,螺纹接口处如有结痂也应立即处理。鉴于笔者所在科室多为肿瘤患儿,化疗期间机体抵抗力及免疫力低下,易并发感染,更换敷贴以2 d 1次为宜,动作轻柔快速,以免损伤患儿皮肤。
3.2.2 输液系统的护理 由于儿童输液速度相对较慢,且化疗患儿输液量相对较大且需要持续输入,持续输液24 h者必须每日更换输液管道,特殊输液内容如血液脂肪乳等需缩短更换时间。一般情况下,勿从导管处获取血液标本,这样会加大堵管的危险,同时因导管处有肝素液或其他输注的液体会影响检查结果。
3.3 正确执行封管流程 输液前用0.9%氯化钠注射液5 ml推注,通畅后接输液器,若冲管时遇阻力,切忌强行冲管输液结束时;输液完毕用生理盐水5~10 ml冲洗导管,随后注入3~5 ml肝素盐水保留于导管中,封闭导管。
3.4 加强患儿家长的宣教 儿童作为一个特殊的医疗群体,其行为自控能力相对成人有明显的不足,家长在整个住院过程中所体现的角色行为尤为突出。因此,加强家长的健康宣教工作在整个护理过程中有着重要的作用。置管成功后,告知家长切勿让患儿抓挠穿刺处以及强行用力牵拉导管,必要时用纱布包裹患儿手部;在导管留置过程中出现输液不畅、敷料脱落等情况时请立即通知护士;注意保持患儿的个人卫生,保持敷料以及穿刺处的干燥。
3.5 重视心理护理 对年长儿进行耐心解释,介绍进行颈内静脉置管的必要性,帮助其克服恐惧心理,避免因置管可能导致的“自我形象紊乱”而产生思想顾虑,从而使其积极配合操作,延长导管的使用时间。
3.6 相关并发症的处理
3.6.1 穿刺点渗血 主要原因有以下两点,一是儿童患者配合性较差,导管保护性不足,反复活动导致导管松动,二是穿刺时皮肤扩张过大致血液外渗。一般穿刺后72 h内少许渗血为正常现象,予消毒换药即可。如出血较多应局部按压止血,如遇严重出血不止经处理后仍无效,应拔除导管。本组中有4例患儿均有不同程度的穿刺点渗血,3例患儿经过用棉球覆盖穿刺点加压包扎后症状消失。1例患儿用纱布覆盖穿刺点请家属用中指食指指腹按压止血20 min后症状消失。无严重出血情况发生。
3.6.2 感染 感染是颈内静脉置管最主要及最常见的并发症之一。感染途径主要是微生物从患者皮肤沿导管表面上行所致;另一方面是导管接头污染以及治疗时导管与外界相通所致[3]。故应该密切观察穿刺处有无红肿及分泌物,若有分泌物应立即清除,保持穿刺处清洁,用酒精棉球覆盖穿刺点,再用无菌敷贴覆盖,也可用百多邦软膏涂抹于穿刺处。患者出现原因不明的发热,可能为导管感染,应立即抽血培养,对血培养确诊为导管感染的患者原则上应立即拔管,同时合理应用抗生素。本组患儿有12例出现术后发热,其中9例为术后吸收热或上呼吸道感染,其余3例术后1周出现不明原因发热,拔除静脉置管,并行血培养及导管培养证实为导管相关性感染,静脉给予足量抗生素后均治愈。
3.6.3 导管脱出 导管留置时间长,缝线容易脱落,或由于皮肤过敏,缝线与皮肤脱离,导致导管脱落。本组患儿中有3例术后1周发现缝线切割皮肤,1例及时发现并妥善固定,继续使用3 d后拔出,其余2例因患儿无意识牵拉后脱出,经及时按压止血,无并发症发生。因此每次换药时应该注意检查缝线有无松动。导管一旦脱出切勿插入,若导管脱出较少,且仍然在血管内可妥善固定继续使用。若导管脱出超过1/3应立即拔管处理,拔管后检查导管的完整性,并用无菌敷贴保护穿刺点,轻压数分钟,防止穿刺点渗血。
3.6.4 导管堵塞 恶性肿瘤患者本身易出现继发性高凝状态,其导管堵塞发生率往往高于普通患者,另外肿瘤患者在化疗期间一般需要多种化疗药物联合使用,同时可能进行营养支持疗法,输注物质分子量大,容易黏附在管内引起堵塞,用脉冲式冲管即可以将黏附在管壁上的药物彻底冲净,也可避免肝素盐水和管内药物发生化学反应导致堵管,起到保护导管,延长使用寿命。有时会出现“假性堵塞”,由于导管尖端紧贴血管壁造成,可以适当向外拔管后固定。有时患儿改变体位也可以改变这个问题。若上诉方法处理后无效,则应考虑导管堵塞。一般情况下,采取用力回抽的方法,将管内血栓或微粒抽出,如仍有阻力根据患儿凝血功能情况选用5000 IU/ml尿激酶溶解导管内凝块,边推边抽使尿激酶与导管内的液体或血液混合,暂停15~20 min后尝试回抽。若溶栓无效则立即拔管处理[4]。本组中有5例出现导管堵塞,照上述办法处理后有4例溶栓成功继续使用,1例无效,予拔出。在检查导管有无堵塞时切勿用力推入,以免栓子脱落引起肺栓塞。
3.6.5 空气栓塞 空气栓塞是颈内静脉置管最严重的并发症。由于上腔静脉压为0.49~0.18 kPa,深呼吸时接近零甚至负压。当输液装置脱离、肝素帽脱落、液体滴空时,空气将随患儿的呼吸快速进入血液,造成肺动脉栓塞等严重并发症。因此,输液时应加强巡视,及时更换液体,妥善固定输液装置各连接点。更换输液导管时应先关闭静脉留置管,确保各导管连接完善并无气体时再打开导管阻断阀,杜绝空气栓塞。如一旦发生,立即使患者采取左侧卧位,可使进入的空气聚集在右心房顶部,让血流通过重力作用流入右室进入肺部,同时夹紧开放导管,抽吸开放的管子可将聚集在右心房或其上的空气抽出,并吸入高浓度氧。此外根据患者情况可行呼吸机、心肺复苏、高压氧治疗等[2]。
4 小结
颈内静脉置管操作方便,便于观察,易于护理,可较长时间留置,并发症少,相对安全,较少发生感染、气胸等严重并发症,有效避免了对外周血管的反复穿刺,减轻了化疗药物对血管的刺激,降低了静脉炎及渗漏的发生率。做好置管前后护理,严格无菌操作和预防并发症的发生,是保证颈内静脉置管长期使用的关键。
参 考 文 献
[1] 张玉香,张思杰,郭玉凤.经颈内静脉穿刺中心静脉置管的固定及护理.中国实用医药,2009,4(19):200-201.
[2] 耿伟虹.深静脉置管术常见并发症及护理.齐齐哈尔医学院学报,2009,30(13):1653.
[3] 靳淑慧, 梁素娟.颈内静脉置管并发症的观察和护理.中国社区医师,2010,12(18): 197.
[4] 李冬芹.颈外静脉穿刺中心静脉置管的并发症预防与护理.临床合理用药,2010,3(9):122.
(收稿日期:2011-05-30)
(本文编辑:王春芸)
通讯作者:谭娟
【摘要】 目的 儿童肿瘤的发病率逐渐增高,为了保证儿童肿瘤患者治疗的顺利进行,探讨颈内静脉置管并发症的护理,以增强护理人员的维护意识。方法 对笔者所在科室2009年2月~2011年2月颈内静脉置管患儿72例进行总结。结果 通过护士采取适当固定的方法及精心的护理,患者均达到颈内静脉置管使用的预定期限。相关并发症包括4例患儿均有不同程度的穿刺点渗血,3例导管相关性感染,2例导管脱出,5例导管堵塞。结论 妥善固定静脉导管,严格护理操作,正确执行封管程序,加强家长宣教,预防及早期处理并发症,是保证颈内静脉置管长期使用的关键。
【关键词】 颈内静脉置管; 儿童; 护理
随着社会的进步及医学的发展,肿瘤已逐渐成为威胁儿童健康的重要因素。恶性肿瘤患儿术前及术后均须行化疗,手术后需要长期静脉输液以及静脉补充营养物质,反复外周静脉穿刺和化疗药物刺激易引起周围静脉炎、血管硬化、闭塞,因此建立良好的静脉通道十分重要。而颈内静脉体表标志相对明显,操作方便、安全可靠、并发症少,是目前肿瘤患儿采用较广泛的中心静脉置管途径。笔者所在科室从2009年2月~2011年2月共采用颈内静脉穿刺置管术72例,通过护士采取适当的固定方法及精心的护理,患者均达到颈内静脉使用的预定期限,进行输液、输血、化疗、肠外营养支持等,收到良好效果。现将小儿颈内静脉置管的护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 统计2009~2011年在笔者所在科室行颈内静脉置管的72例肿瘤患儿,年龄1~14岁,平均(3±1.9)岁;男46例、女26例。其中淋巴瘤14例,神经母细胞瘤12例,肝母细胞瘤10例,肠系膜囊肿8例,畸胎瘤8例,大网膜囊肿6例,横纹肌肉瘤5例,卵黄囊瘤4例,骨肉瘤3例,胃平滑肌肉瘤1例,肺母细胞瘤1例。病程1个月~3年。
1.2 穿刺方法 患儿基础麻醉满意后,取仰卧、头低15°,头后仰并略转向穿刺点对侧,必要时肩部垫高,常规消毒皮肤、铺巾,右手握5~10 ml注射器连接穿刺针,进针角度与皮肤成30°~45°,针尖指向胸锁乳突肌锁骨头内侧缘穿刺,破皮后降低角度至15°~20°,进针时感到有突破感边退针边回抽,见到暗红色静脉血,退出针芯,将导引钢丝进入后置入的留置管,再退出导引钢丝,用盛有肝素钠盐水的注射器抽吸回血后,向管内注入2~3 ml肝素钠盐水,锁定卡板。
2 结果
72例患者行颈内静脉置管,均一次穿刺成功,无一例患者发生穿刺并发症(气胸、大出血、误伤动脉、神经等)。置管天数7~60 d。置管后发生导管相关感染3例,导管脱出2例,导管堵塞5例,无气体栓塞情况发生。
3 护理体会
3.1 妥善固定静脉导管 在颈部以穿刺点为中心用无菌贴膜固定后,导管末端向上在同侧耳廓外侧用胶布固定[1]。由于耳廓分泌汗液极少,导管末端固定得比较牢固,不易脱落。必要时用松劲绳在患儿头部环形固定导管末端,可以方便患儿头部转动,而不使导管弯曲受压等。
3.2 严格护理操作
3.2.1 消毒方法 置管后导致感染的细菌主要来自皮肤、导管接头等[2]。因此,更换敷贴时严格无菌操作,用3%碘酊及75%酒精消毒穿刺点周围皮肤及导管,消毒范围直径略大于敷贴范围。同时更换肝素帽,螺纹接口处如有结痂也应立即处理。鉴于笔者所在科室多为肿瘤患儿,化疗期间机体抵抗力及免疫力低下,易并发感染,更换敷贴以2 d 1次为宜,动作轻柔快速,以免损伤患儿皮肤。
3.2.2 输液系统的护理 由于儿童输液速度相对较慢,且化疗患儿输液量相对较大且需要持续输入,持续输液24 h者必须每日更换输液管道,特殊输液内容如血液脂肪乳等需缩短更换时间。一般情况下,勿从导管处获取血液标本,这样会加大堵管的危险,同时因导管处有肝素液或其他输注的液体会影响检查结果。
3.3 正确执行封管流程 输液前用0.9%氯化钠注射液5 ml推注,通畅后接输液器,若冲管时遇阻力,切忌强行冲管输液结束时;输液完毕用生理盐水5~10 ml冲洗导管,随后注入3~5 ml肝素盐水保留于导管中,封闭导管。
3.4 加强患儿家长的宣教 儿童作为一个特殊的医疗群体,其行为自控能力相对成人有明显的不足,家长在整个住院过程中所体现的角色行为尤为突出。因此,加强家长的健康宣教工作在整个护理过程中有着重要的作用。置管成功后,告知家长切勿让患儿抓挠穿刺处以及强行用力牵拉导管,必要时用纱布包裹患儿手部;在导管留置过程中出现输液不畅、敷料脱落等情况时请立即通知护士;注意保持患儿的个人卫生,保持敷料以及穿刺处的干燥。
3.5 重视心理护理 对年长儿进行耐心解释,介绍进行颈内静脉置管的必要性,帮助其克服恐惧心理,避免因置管可能导致的“自我形象紊乱”而产生思想顾虑,从而使其积极配合操作,延长导管的使用时间。
3.6 相关并发症的处理
3.6.1 穿刺点渗血 主要原因有以下两点,一是儿童患者配合性较差,导管保护性不足,反复活动导致导管松动,二是穿刺时皮肤扩张过大致血液外渗。一般穿刺后72 h内少许渗血为正常现象,予消毒换药即可。如出血较多应局部按压止血,如遇严重出血不止经处理后仍无效,应拔除导管。本组中有4例患儿均有不同程度的穿刺点渗血,3例患儿经过用棉球覆盖穿刺点加压包扎后症状消失。1例患儿用纱布覆盖穿刺点请家属用中指食指指腹按压止血20 min后症状消失。无严重出血情况发生。
3.6.2 感染 感染是颈内静脉置管最主要及最常见的并发症之一。感染途径主要是微生物从患者皮肤沿导管表面上行所致;另一方面是导管接头污染以及治疗时导管与外界相通所致[3]。故应该密切观察穿刺处有无红肿及分泌物,若有分泌物应立即清除,保持穿刺处清洁,用酒精棉球覆盖穿刺点,再用无菌敷贴覆盖,也可用百多邦软膏涂抹于穿刺处。患者出现原因不明的发热,可能为导管感染,应立即抽血培养,对血培养确诊为导管感染的患者原则上应立即拔管,同时合理应用抗生素。本组患儿有12例出现术后发热,其中9例为术后吸收热或上呼吸道感染,其余3例术后1周出现不明原因发热,拔除静脉置管,并行血培养及导管培养证实为导管相关性感染,静脉给予足量抗生素后均治愈。
3.6.3 导管脱出 导管留置时间长,缝线容易脱落,或由于皮肤过敏,缝线与皮肤脱离,导致导管脱落。本组患儿中有3例术后1周发现缝线切割皮肤,1例及时发现并妥善固定,继续使用3 d后拔出,其余2例因患儿无意识牵拉后脱出,经及时按压止血,无并发症发生。因此每次换药时应该注意检查缝线有无松动。导管一旦脱出切勿插入,若导管脱出较少,且仍然在血管内可妥善固定继续使用。若导管脱出超过1/3应立即拔管处理,拔管后检查导管的完整性,并用无菌敷贴保护穿刺点,轻压数分钟,防止穿刺点渗血。
3.6.4 导管堵塞 恶性肿瘤患者本身易出现继发性高凝状态,其导管堵塞发生率往往高于普通患者,另外肿瘤患者在化疗期间一般需要多种化疗药物联合使用,同时可能进行营养支持疗法,输注物质分子量大,容易黏附在管内引起堵塞,用脉冲式冲管即可以将黏附在管壁上的药物彻底冲净,也可避免肝素盐水和管内药物发生化学反应导致堵管,起到保护导管,延长使用寿命。有时会出现“假性堵塞”,由于导管尖端紧贴血管壁造成,可以适当向外拔管后固定。有时患儿改变体位也可以改变这个问题。若上诉方法处理后无效,则应考虑导管堵塞。一般情况下,采取用力回抽的方法,将管内血栓或微粒抽出,如仍有阻力根据患儿凝血功能情况选用5000 IU/ml尿激酶溶解导管内凝块,边推边抽使尿激酶与导管内的液体或血液混合,暂停15~20 min后尝试回抽。若溶栓无效则立即拔管处理[4]。本组中有5例出现导管堵塞,照上述办法处理后有4例溶栓成功继续使用,1例无效,予拔出。在检查导管有无堵塞时切勿用力推入,以免栓子脱落引起肺栓塞。
3.6.5 空气栓塞 空气栓塞是颈内静脉置管最严重的并发症。由于上腔静脉压为0.49~0.18 kPa,深呼吸时接近零甚至负压。当输液装置脱离、肝素帽脱落、液体滴空时,空气将随患儿的呼吸快速进入血液,造成肺动脉栓塞等严重并发症。因此,输液时应加强巡视,及时更换液体,妥善固定输液装置各连接点。更换输液导管时应先关闭静脉留置管,确保各导管连接完善并无气体时再打开导管阻断阀,杜绝空气栓塞。如一旦发生,立即使患者采取左侧卧位,可使进入的空气聚集在右心房顶部,让血流通过重力作用流入右室进入肺部,同时夹紧开放导管,抽吸开放的管子可将聚集在右心房或其上的空气抽出,并吸入高浓度氧。此外根据患者情况可行呼吸机、心肺复苏、高压氧治疗等[2]。
4 小结
颈内静脉置管操作方便,便于观察,易于护理,可较长时间留置,并发症少,相对安全,较少发生感染、气胸等严重并发症,有效避免了对外周血管的反复穿刺,减轻了化疗药物对血管的刺激,降低了静脉炎及渗漏的发生率。做好置管前后护理,严格无菌操作和预防并发症的发生,是保证颈内静脉置管长期使用的关键。
参 考 文 献
[1] 张玉香,张思杰,郭玉凤.经颈内静脉穿刺中心静脉置管的固定及护理.中国实用医药,2009,4(19):200-201.
[2] 耿伟虹.深静脉置管术常见并发症及护理.齐齐哈尔医学院学报,2009,30(13):1653.
[3] 靳淑慧, 梁素娟.颈内静脉置管并发症的观察和护理.中国社区医师,2010,12(18): 197.
[4] 李冬芹.颈外静脉穿刺中心静脉置管的并发症预防与护理.临床合理用药,2010,3(9):122.
(收稿日期:2011-05-30)
(本文编辑:王春芸)