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【摘要】目的总结瘢痕子宫中期妊娠引产致子宫破裂的经验体会。方法对23例瘢痕子宫中期妊娠引产致子宫破裂患者临床资料进行回顾性分析。结果13例患者术中见胎儿位于腹腔，胎盘有5例与子宫相连，子宫原横剖宫产瘢痕切口全程完全破裂，4例子宫破裂严重，伴宫颈和膀胱破裂，破裂切口处出血活跃；7例胎儿和胎盘在子宫腔内，子宫瘢痕为2例原子宫纵切口瘢痕，5例为子宫下段横切口，表现为子宫下段瘢痕处部分破裂，膀胱子宫颈间大血肿者4例，3例为破裂处偏子宫侧壁，致阔韧带血肿。结论科学选择引产方法并严格进行引产前风险评估是降低子宫破裂不良事件发生率的关键。
【关键词】瘢痕子宫；中期妊娠；引产；子宫破裂
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309172文章编号：1004-7484（2013）-09-5004-01
伴随当前产科临床剖宫产率的不断升高，瘢痕子宫再次妊娠的情况也愈发普遍，但因生育政策及母婴自身等多方面因素，瘢痕子宫中期妊娠引产自然也就成了产科医生需要时常面对的问题，而子宫破裂便是其中可能会出现的问题之一。我院于2007年2月——2013年2月共收治此类患者23例，现对其临床资料进行回顾性分析并报道如下。
1资料与方法
11一般资料选择我院于2007年2月——2013年2月期间收治的23例瘢痕子宫中期妊娠引产致子宫破裂患者作为本研究之对象，年龄22-38岁，平均（22±38）；距前次剖宫产时间低于2年者7例，2-3年者4例，3-10年者11，超过10年者仅1例；孕周包括：12-14周3例，其余20例均在14-27周；6例患者剖宫产次数2次或以上；本组所有患者均无子宫下段瘢痕与胎盘位置异常的情况，并未发现有任何引产禁忌者。
12引产方法对孕周在12-14周的3例患者先行将600mg米索前列醇放置阴道4h后再行钳刮术；其余20例患者有7例行依沙吖啶羊膜腔穿刺术，8例采用150mg米非司酮配伍首剂600mg米索前列醇药物引产，其余5例均单独采用米索前列醇首剂600mg药物引产，其中的2例在引产过程中有追加应用米索前列醇400mg/次。
2结果
21子宫破裂情况13例患者术中见胎儿位于腹腔，胎盘有5例与子宫相连，子宫原横剖宫产瘢痕切口全程完全破裂，4例子宫破裂严重，伴宫颈和膀胱破裂，破裂切口处出血活跃；7例胎儿和胎盘在子宫腔内，子宫瘢痕为2例原子宫纵切口瘢痕，5例为子宫下段横切口，表现为子宫下段瘢痕处部分破裂，膀胱子宫颈间大血肿者4例，3例为破裂处偏子宫侧壁，致阔韧带血肿。
22治疗情况23例患者中有7例行子宫切除术，16例行子宫修补术，所有患者术后切口均甲级愈合，术后体温超过385℃者5例，治疗1月后复查均未发现有异常。
3讨论
31瘢痕子宫中期妊娠异常方法的选择2004版《中华妇产科学》将低于2年的瘢痕子宫妊娠引产列为各种孕中期引产方法的相对禁忌证。而目前主要的中期妊娠引产方法包括钳刮术、药物引产及羊膜腔内引产等。其中钳刮术一般主张在低于14孕周的患者中应用，但该方法由于患者往往需承受较大痛苦，或者是在术中易发生瘢痕穿孔和大出血等情况，因此其临床应用越来越少，本组3例患者采用该方法实施引产发生子宫瘢痕处破裂，致子宫切口处大血肿。药物引产多用于孕周在12-14周者，孕周越低其成功率相对更高，当前临床常用的引产药物包括米非司酮和米索前列醇，米非司酮为甾体类药物，与孕酮结构相似，与孕酮受体结合力是孕酮的3-5倍，能引起子宫内源性前列腺素释放，同时能明显增高妊娠子宫对前列腺素的敏感性，使宫颈胶原分解加强，宫颈软化、扩张和成熟，同时引起滋养细胞凋亡，导致蜕膜和绒毛板分离，胎盘胎膜易于完全分离，而米索前列醇能使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，促使胶原纤维降解，软化宫颈，同时引起妊娠子宫收缩而发动分娩，一般情况下，米非司酮配伍米索前列醇具有协同作用，不仅促宫颈成熟，而且内源性前列腺素与外源性米索前列醇均有诱发富缩和软化宫颈的双重作用，从而使产程中宫颈扩张和宫缩同时进行，提高了瘢痕子宫引产的安全性和有效性。但需要注意的是，米索前列醇临床上应严格规范用药方法，掌握每次用药剂量和间隔时间，应从小剂量开始，严禁盲目大剂量应用，造成过强宫缩而诱发子宫破裂，特别是在瘢痕子宫的引产过程中更要严格控制。本组病例中应用米索前列醇不规范，首次用药剂量和追加剂量过大，是引起子宫破裂的主要原因，教训沉重。最后，依沙吖啶主要用于孕周16-26周的中期妊娠引产，其引产成功率一般在95%以上，但依沙吖啶给药后易产生不协调宫缩和强直宫缩，又因孕中期宫颈成熟度差，宫颈扩张缓慢与较强的宫缩不同步，可能造成宫颈裂伤，甚至导致胎儿从阴道后穹窿或子宫瘢痕处排出，有研究提示，将依沙吖啶配伍米非司酮行膜腔内注射引产，不仅可以协同宫颈扩张和子宫收缩同步进行，使产程进展顺利有序，在缩短产程同时，减少宫颈裂伤和子宫破裂的风险，同时也促进胎盘胎膜的排出，可大大提高依沙吖啶引产术的安全性。
32引产前的风险评估瘢痕子宫中期妊娠在引产应详细询问子宫瘢痕产生的时间、子宫切口的类型和术后愈合情况。有报道剖宫产术后2-3年是子宫切口愈合的最佳时期，即发生子宫破裂的风险相对最小的时期。此后，子宫瘢痕肌肉化程度越来越差，并且逐渐退化，瘢痕组织失去弹性，子宫破裂可能性增大，所以临床上对剖宫产后大于10年的孕妇应高度警惕。传统的剖宫产术切口及多次子宫手术史者，在引产过程中发生子宫破裂的可能性非常大。引产前应用超声详细检查子宫切口的愈合情况，回声是否均匀、连续，有无过度薄弱区。如有胎盘位于瘢痕处或覆盖子宫颈内口等异常情况，引产中途子宫破裂的可能性很大，安全的方法是剖宫取胎。
参考文献
[1]丰有吉，沈铿妇产科学[M]北京：人民卫生出版社，2008：435
[2]黄艳萍，卢海英瘢痕子宫中孕引产方法的探讨[J]中国医药导报，2009，6（16）：22-24
[3]陈廉瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择[J]中国实用妇科与产科杂志，2010，26（8）：594-596
【关键词】瘢痕子宫；中期妊娠；引产；子宫破裂
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309172文章编号：1004-7484（2013）-09-5004-01
伴随当前产科临床剖宫产率的不断升高，瘢痕子宫再次妊娠的情况也愈发普遍，但因生育政策及母婴自身等多方面因素，瘢痕子宫中期妊娠引产自然也就成了产科医生需要时常面对的问题，而子宫破裂便是其中可能会出现的问题之一。我院于2007年2月——2013年2月共收治此类患者23例，现对其临床资料进行回顾性分析并报道如下。
1资料与方法
11一般资料选择我院于2007年2月——2013年2月期间收治的23例瘢痕子宫中期妊娠引产致子宫破裂患者作为本研究之对象，年龄22-38岁，平均（22±38）；距前次剖宫产时间低于2年者7例，2-3年者4例，3-10年者11，超过10年者仅1例；孕周包括：12-14周3例，其余20例均在14-27周；6例患者剖宫产次数2次或以上；本组所有患者均无子宫下段瘢痕与胎盘位置异常的情况，并未发现有任何引产禁忌者。
12引产方法对孕周在12-14周的3例患者先行将600mg米索前列醇放置阴道4h后再行钳刮术；其余20例患者有7例行依沙吖啶羊膜腔穿刺术，8例采用150mg米非司酮配伍首剂600mg米索前列醇药物引产，其余5例均单独采用米索前列醇首剂600mg药物引产，其中的2例在引产过程中有追加应用米索前列醇400mg/次。
2结果
21子宫破裂情况13例患者术中见胎儿位于腹腔，胎盘有5例与子宫相连，子宫原横剖宫产瘢痕切口全程完全破裂，4例子宫破裂严重，伴宫颈和膀胱破裂，破裂切口处出血活跃；7例胎儿和胎盘在子宫腔内，子宫瘢痕为2例原子宫纵切口瘢痕，5例为子宫下段横切口，表现为子宫下段瘢痕处部分破裂，膀胱子宫颈间大血肿者4例，3例为破裂处偏子宫侧壁，致阔韧带血肿。
22治疗情况23例患者中有7例行子宫切除术，16例行子宫修补术，所有患者术后切口均甲级愈合，术后体温超过385℃者5例，治疗1月后复查均未发现有异常。
3讨论
31瘢痕子宫中期妊娠异常方法的选择2004版《中华妇产科学》将低于2年的瘢痕子宫妊娠引产列为各种孕中期引产方法的相对禁忌证。而目前主要的中期妊娠引产方法包括钳刮术、药物引产及羊膜腔内引产等。其中钳刮术一般主张在低于14孕周的患者中应用，但该方法由于患者往往需承受较大痛苦，或者是在术中易发生瘢痕穿孔和大出血等情况，因此其临床应用越来越少，本组3例患者采用该方法实施引产发生子宫瘢痕处破裂，致子宫切口处大血肿。药物引产多用于孕周在12-14周者，孕周越低其成功率相对更高，当前临床常用的引产药物包括米非司酮和米索前列醇，米非司酮为甾体类药物，与孕酮结构相似，与孕酮受体结合力是孕酮的3-5倍，能引起子宫内源性前列腺素释放，同时能明显增高妊娠子宫对前列腺素的敏感性，使宫颈胶原分解加强，宫颈软化、扩张和成熟，同时引起滋养细胞凋亡，导致蜕膜和绒毛板分离，胎盘胎膜易于完全分离，而米索前列醇能使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，促使胶原纤维降解，软化宫颈，同时引起妊娠子宫收缩而发动分娩，一般情况下，米非司酮配伍米索前列醇具有协同作用，不仅促宫颈成熟，而且内源性前列腺素与外源性米索前列醇均有诱发富缩和软化宫颈的双重作用，从而使产程中宫颈扩张和宫缩同时进行，提高了瘢痕子宫引产的安全性和有效性。但需要注意的是，米索前列醇临床上应严格规范用药方法，掌握每次用药剂量和间隔时间，应从小剂量开始，严禁盲目大剂量应用，造成过强宫缩而诱发子宫破裂，特别是在瘢痕子宫的引产过程中更要严格控制。本组病例中应用米索前列醇不规范，首次用药剂量和追加剂量过大，是引起子宫破裂的主要原因，教训沉重。最后，依沙吖啶主要用于孕周16-26周的中期妊娠引产，其引产成功率一般在95%以上，但依沙吖啶给药后易产生不协调宫缩和强直宫缩，又因孕中期宫颈成熟度差，宫颈扩张缓慢与较强的宫缩不同步，可能造成宫颈裂伤，甚至导致胎儿从阴道后穹窿或子宫瘢痕处排出，有研究提示，将依沙吖啶配伍米非司酮行膜腔内注射引产，不仅可以协同宫颈扩张和子宫收缩同步进行，使产程进展顺利有序，在缩短产程同时，减少宫颈裂伤和子宫破裂的风险，同时也促进胎盘胎膜的排出，可大大提高依沙吖啶引产术的安全性。
32引产前的风险评估瘢痕子宫中期妊娠在引产应详细询问子宫瘢痕产生的时间、子宫切口的类型和术后愈合情况。有报道剖宫产术后2-3年是子宫切口愈合的最佳时期，即发生子宫破裂的风险相对最小的时期。此后，子宫瘢痕肌肉化程度越来越差，并且逐渐退化，瘢痕组织失去弹性，子宫破裂可能性增大，所以临床上对剖宫产后大于10年的孕妇应高度警惕。传统的剖宫产术切口及多次子宫手术史者，在引产过程中发生子宫破裂的可能性非常大。引产前应用超声详细检查子宫切口的愈合情况，回声是否均匀、连续，有无过度薄弱区。如有胎盘位于瘢痕处或覆盖子宫颈内口等异常情况，引产中途子宫破裂的可能性很大，安全的方法是剖宫取胎。
参考文献
[1]丰有吉，沈铿妇产科学[M]北京：人民卫生出版社，2008：435
[2]黄艳萍，卢海英瘢痕子宫中孕引产方法的探讨[J]中国医药导报，2009，6（16）：22-24
[3]陈廉瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择[J]中国实用妇科与产科杂志，2010，26（8）：594-596