论文部分内容阅读
【摘要】 目的：探讨腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)在剖宫产术中的应用效果。方法：將60例剖宫产的产妇分组施行腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)和硬膜外麻(EA)，每组30例，观察两组麻醉起效时间、骶神经阻滞完善率、麻醉至胎儿娩出时间（IDI）、手术时间、麻醉效果、局麻药用量、麻醉前后血流动力学变化、新生儿评分及不良反应进行比较分析。结果：CSEA组麻醉起效时间、IDI、手术时间均短于EA组（P<0.05），麻醉效果明显优于EA组（P<0.05），局麻药用量显著减少（P<0.01）。 结论：CESA用于剖宫产术是安全、有效、快捷的麻醉方法，优于EA麻醉，是剖宫产更为可取的麻醉选择。
【关键词】 腰麻-硬膜外联合麻醉；剖宫产；临床分析
剖宫产手术多数是由于各种因素所致胎儿宫内窘迫而施行。其麻醉要求诱导迅速、效果确切、肌肉松弛、保证母婴安全。腰麻联合硬膜外麻醉(combined spinal/epidural anesthesia，CSEA)，兼有腰麻起效迅速、作用完善和连续硬膜外麻醉作用时间灵活、术后硬膜外腔镇痛等优点，近年来较多应用于产科。为了提高手术的麻醉质量与安全性，减少并发症发生，我院自2005年1月至2010年12月，对60例行剖宫产术产妇分别行CSEA与硬膜外麻(EA)。本文对临床应用效果进行比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取ASA I～II级初产足月产妇60例，年龄20～35岁，体量50～81kg，身高152～168cm，随机分为CSEA组和EA组，每组30例。两组产妇年龄、身高、体重无明显差异。术前无妊娠合并症，术前禁饮食8～12h。
1.2 麻醉方法：两组产妇均无麻醉前用药及椎管内麻醉禁忌症。入室后常规吸氧，检测血压（BP）、指脉氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG），并记录作为基础值。建立静脉通道，麻醉前予以林格氏液10ml/Kg扩容。左侧卧位下，选择L2～3间隙。①CSEA组：采用25G/16G腰麻-硬膜外联合穿刺针（腰麻针比硬膜外针长13mm），先行硬膜外穿刺，成功后置入腰穿针，针孔向头端，见脑脊液流出并滴出一滴后，根据产妇身高注入0.75%重比重布比卡因1.3ml(身高<160cm)或1.5ml(身高>160cm),注射速度要缓慢,控制在0.1ml/s，注毕向头端置入硬膜外导管3cm，改平卧位，手术床左倾20°，继续快速补液，控制麻醉平面在T6～T8之间。若麻醉平面达不到手术要求，硬膜外以2%利多卡因补充。②EA组：直接硬膜外穿刺置管后注入2%利多卡因3ml作试验剂量，3min后无全脊麻则追加10～12ml。术毕均以硬膜外导管注药行术后止痛，24h随访有无头痛等并发症。麻醉穿刺由同一个麻醉医师完成,手术操作为同一组产科医师。
1.3 监测指标采①连续监测EKG、HR、BP、SpO2，记录给药后1、3、5、10、15、25min的BP和P。②记录麻醉起效时间（从给药到手术针刺无疼时间），手术时间，麻醉到胎儿娩出时间，最大运动阻滞程度（采用Bromage改良法）。③记录新生儿娩出1min和5min的Apgar评分。如评分低一7分，立即对症处理，必要时气管插管，两组均在胎儿取出后立即抽取静脉血做血气分析，测定PH、PO2。④观察并记录麻醉并发症及不良反应。
1.4 统计学方法使用SAS软件，计量资料以均值±标准差(ｘ±s)表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
CSEA组麻醉起效时间、手术时间、麻醉至胎儿娩出时间（IDI），均短于EA组（P<0.05）；骶神经阻滞完善率高于EA组（P<0.05），EA组新生儿1min发生轻度窒息的例数（4例）较CESA组（2例）多，但两组新生儿1min和5minApgar评分比较统计学无明显差异。麻醉效果比较CSEA组明显比EA组好,手术牵拉痛例数少，术中肌松满意度高（P<0.05）。麻醉后低血压发生率及其他不良反应。麻醉后低血压CSEA组明显高于EA组（P<0.01），且发生时间早，大多在麻醉后1、3、5 min内，5例产妇同时出现心率下降、恶心、呕吐，予以加快输液、手术床左倾20°、麻黄碱10～15mg静注后血压很快回升、症状缓解。EA组低血压发生率较少（18%），时间较晚，大多在麻醉后10min左右，3例产妇出现恶心、呕吐，6例发生寒战。恶心、呕吐、寒颤两组比较统计学无明显差异。两组均无呼吸抑制、心动过缓发生。
3 讨论
剖宫产手术的麻醉，在传统观念中要腰麻的安全性不如硬膜外，已极少采用，而以硬膜外麻醉为首选。腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)是一种新型麻醉方法。该方法发挥了腰麻用药量少，潜伏期短，效果确切的优点，又可发挥连续硬膜外的灵活性，具有可用于术后镇痛的优点[1]。EA具有并发症少，但由于阻滞不完全性，麻醉诱导时间长，麻醉效果不够满意肌松差，手术牵拉疼等，国内报道硬膜外麻醉失败率为9.55%[2]。
我们通过采用麻醉前快速扩容500ml，控制麻醉平面不高于T6，产妇采用右侧臀部抬高20°，预防仰卧位低血压综合症的发生，能有效预防低血压的发生，可显著降低剖宫产手术CSEA期间血压、心率的波动，维持麻醉期间循环系统的稳定。
总之，剖宫产手术往往比较急，麻醉方法要求起效快，特别是胎儿宫内窘迫状态，必须迅速娩出。CSEA起效快、效果确切、时间可控、又可用于术后镇痛。只要掌握个体化合理用药，严格控制麻醉平面，充分扩容及预防仰卧位低血压综合症的发生，CSEA是剖宫产术可取的麻醉选择。
参考文献
[1]庄心良，曾因明，陈伯銮，现代鸟林醉学，第3版，北京：人民卫生出版社，2003：1313~1314.
[2]张野.复合腰麻硬膜外麻醉［J］.国外医学麻醉学与复苏分册,1996,17:210-212.
【关键词】 腰麻-硬膜外联合麻醉；剖宫产；临床分析
剖宫产手术多数是由于各种因素所致胎儿宫内窘迫而施行。其麻醉要求诱导迅速、效果确切、肌肉松弛、保证母婴安全。腰麻联合硬膜外麻醉(combined spinal/epidural anesthesia，CSEA)，兼有腰麻起效迅速、作用完善和连续硬膜外麻醉作用时间灵活、术后硬膜外腔镇痛等优点，近年来较多应用于产科。为了提高手术的麻醉质量与安全性，减少并发症发生，我院自2005年1月至2010年12月，对60例行剖宫产术产妇分别行CSEA与硬膜外麻(EA)。本文对临床应用效果进行比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取ASA I～II级初产足月产妇60例，年龄20～35岁，体量50～81kg，身高152～168cm，随机分为CSEA组和EA组，每组30例。两组产妇年龄、身高、体重无明显差异。术前无妊娠合并症，术前禁饮食8～12h。
1.2 麻醉方法：两组产妇均无麻醉前用药及椎管内麻醉禁忌症。入室后常规吸氧，检测血压（BP）、指脉氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG），并记录作为基础值。建立静脉通道，麻醉前予以林格氏液10ml/Kg扩容。左侧卧位下，选择L2～3间隙。①CSEA组：采用25G/16G腰麻-硬膜外联合穿刺针（腰麻针比硬膜外针长13mm），先行硬膜外穿刺，成功后置入腰穿针，针孔向头端，见脑脊液流出并滴出一滴后，根据产妇身高注入0.75%重比重布比卡因1.3ml(身高<160cm)或1.5ml(身高>160cm),注射速度要缓慢,控制在0.1ml/s，注毕向头端置入硬膜外导管3cm，改平卧位，手术床左倾20°，继续快速补液，控制麻醉平面在T6～T8之间。若麻醉平面达不到手术要求，硬膜外以2%利多卡因补充。②EA组：直接硬膜外穿刺置管后注入2%利多卡因3ml作试验剂量，3min后无全脊麻则追加10～12ml。术毕均以硬膜外导管注药行术后止痛，24h随访有无头痛等并发症。麻醉穿刺由同一个麻醉医师完成,手术操作为同一组产科医师。
1.3 监测指标采①连续监测EKG、HR、BP、SpO2，记录给药后1、3、5、10、15、25min的BP和P。②记录麻醉起效时间（从给药到手术针刺无疼时间），手术时间，麻醉到胎儿娩出时间，最大运动阻滞程度（采用Bromage改良法）。③记录新生儿娩出1min和5min的Apgar评分。如评分低一7分，立即对症处理，必要时气管插管，两组均在胎儿取出后立即抽取静脉血做血气分析，测定PH、PO2。④观察并记录麻醉并发症及不良反应。
1.4 统计学方法使用SAS软件，计量资料以均值±标准差(ｘ±s)表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
CSEA组麻醉起效时间、手术时间、麻醉至胎儿娩出时间（IDI），均短于EA组（P<0.05）；骶神经阻滞完善率高于EA组（P<0.05），EA组新生儿1min发生轻度窒息的例数（4例）较CESA组（2例）多，但两组新生儿1min和5minApgar评分比较统计学无明显差异。麻醉效果比较CSEA组明显比EA组好,手术牵拉痛例数少，术中肌松满意度高（P<0.05）。麻醉后低血压发生率及其他不良反应。麻醉后低血压CSEA组明显高于EA组（P<0.01），且发生时间早，大多在麻醉后1、3、5 min内，5例产妇同时出现心率下降、恶心、呕吐，予以加快输液、手术床左倾20°、麻黄碱10～15mg静注后血压很快回升、症状缓解。EA组低血压发生率较少（18%），时间较晚，大多在麻醉后10min左右，3例产妇出现恶心、呕吐，6例发生寒战。恶心、呕吐、寒颤两组比较统计学无明显差异。两组均无呼吸抑制、心动过缓发生。
3 讨论
剖宫产手术的麻醉，在传统观念中要腰麻的安全性不如硬膜外，已极少采用，而以硬膜外麻醉为首选。腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)是一种新型麻醉方法。该方法发挥了腰麻用药量少，潜伏期短，效果确切的优点，又可发挥连续硬膜外的灵活性，具有可用于术后镇痛的优点[1]。EA具有并发症少，但由于阻滞不完全性，麻醉诱导时间长，麻醉效果不够满意肌松差，手术牵拉疼等，国内报道硬膜外麻醉失败率为9.55%[2]。
我们通过采用麻醉前快速扩容500ml，控制麻醉平面不高于T6，产妇采用右侧臀部抬高20°，预防仰卧位低血压综合症的发生，能有效预防低血压的发生，可显著降低剖宫产手术CSEA期间血压、心率的波动，维持麻醉期间循环系统的稳定。
总之，剖宫产手术往往比较急，麻醉方法要求起效快，特别是胎儿宫内窘迫状态，必须迅速娩出。CSEA起效快、效果确切、时间可控、又可用于术后镇痛。只要掌握个体化合理用药，严格控制麻醉平面，充分扩容及预防仰卧位低血压综合症的发生，CSEA是剖宫产术可取的麻醉选择。
参考文献
[1]庄心良，曾因明，陈伯銮，现代鸟林醉学，第3版，北京：人民卫生出版社，2003：1313~1314.
[2]张野.复合腰麻硬膜外麻醉［J］.国外医学麻醉学与复苏分册,1996,17:210-212.