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摘要 目的：比较弹性固定（纽扣缝线系统）与螺钉固定治疗下胫腓联合损伤的临床疗效。方法：对38例下胫腓联合损伤患者手术治疗。其中螺钉内固定26例，弹性固定12例。结果：所有患者均获随访，时间10～18个月，其中螺钉固定组祛除螺钉时间为术后10周。按照美国足踝外科协会（AOFAS）制定的踝关节评分标准进行评分。螺钉固定组优10例，良9例，可4例，差3例；优良率73.1%。弹性固定组优8例，良3例，可1例，优良率91.7%。结论：下胫腓联合损伤时采用弹性固定的效果要优于螺钉固定。
关键词 下胫腓联合 损伤 螺钉固定 弹性固定
下胫腓联合是维持踝穴完整性、保持踝关节稳定性的重要结构，其损伤占踝关节损伤的1%～11%［１］，若复位不当，会引起踝穴不稳，进而引起创伤性关节炎，导致踝关节行走时疼痛。2007年7月～2010年10月收治下胫腓联合损伤患者38例，现报告如下。
资料与方法
螺钉内固定组26例，男16例，女10例；其中车祸伤15例，扭伤7例，砸伤4例；合并踝关节骨折18例。弹性固定组12例，男7例，女5例；车祸伤10例，扭伤2例；合并踝关节骨折7例。
手术方法：合并踝关节骨折者先处理骨折。内踝及后踝骨折采用螺钉固定，腓骨骨折采用钢板固定。螺钉内固定组于复位后在踝关节上方2.5cm处用1枚直径3.5mm的拉力螺钉固定，螺钉方向由后向前呈30°，与踝关节平行，贯穿4层皮质固定，螺钉可通过腓骨钢板钉孔。弹性固定组在C型臂X线机透视下整复下胫腓联合后用直径3.5cm的钻头于踝穴上1.5cm平行关节面钻孔，需钻透4层皮质骨。外侧纽扣贴于腓骨外侧骨皮质，用长直针和导线将缝线由腓骨外侧皮质经骨洞带出胫骨内侧皮质，间断导引线，收紧外侧两个纤维使胫骨内侧缝扣纵行贴于胫骨内侧骨皮质，拉紧缝线打5～6个结，使下胫腓联合得到弹性固定，冲洗缝合切口。
术后处理：两组患者术后常规小腿石膏固定2周，8周后允许部分负重。螺钉固定组10周取出螺钉后逐渐完全负重。弹性固定组术后12周逐渐完全负重，术后定期随访。
结 果
所有患者均获随访，时间10～18个月，平均12±3.5个月。按照美国足踝外科协会（AOFAS）制定的踝关节评分标准进行评分。两组优良率的比较，P＜0.05，有统计学意义。见表1。
讨 论
下胫腓联合的解剖结构：下胫腓联合又称下胫腓关节，由胫骨下端的腓骨切迹和腓骨下端的内侧面组成，两者靠下胫腓联合韧带复合体连接。下胫腓联合复合体由下胫腓前韧带，下胫腓后韧带、骨间韧带和胫腓横韧带四组韧带和骨间膜组成，其中骨间韧带和下胫腓前、后韧带较重要，腓骨在胫骨腓切迹中的正确位置依赖于它们的三点固定作用，骨性结构与韧带结构一起共同参与维持踝关节的稳定。
下胫腓联合损伤的机制：距骨在踝穴中的外旋暴力是造成下胫腓损伤的常见原因，当足向内、外旋转时，首先作用于下胫腓前韧带，出现断裂，在50%情况下伴有前胫骨结节的撕脱骨折。由于腓骨外倾、其前缘外旋，故两骨间的距离由前向后逐渐缩小，如继续撕裂，则将有下胫腓后韧带或胫骨后结节的骨折。此外，外展暴力和过度背屈同样可以造成下胫腓联合韧带的损伤。外展位损伤时应力首先作用于足内侧，可造成三角韧带破裂和内踝横行骨折，连续外力作用导致下胫腓前韧带和下胫腓后韧带撕裂或其附着点撕脱，同时在踝穴或踝穴平面以上發生腓骨骨折。
下胫腓联合分离的诊断：①根据损伤机制和骨折类型判断，旋前外展或旋前外旋损伤时多伴有下胫腓联合损伤的可能。②踝穴位X线摄片见下胫腓联合间隙＞3.9mm，踝关节内侧间隙超过4.3mm，但摄片时踝关节须90°，以防假阳性。③术中向外牵拉腓骨进行检查，如腓骨向外移位＞4mm，提示联合韧带、三角韧带完全撕裂。认为踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可靠的X线表现，但是由于主观因素、拍摄体位不标准，X线球管放大倍数不同而使下胫腓分离的判断出现偏差，且下胫腓联合损伤后，可以无移位或已自动复位，所以单纯下胫腓联合损伤更易漏诊。
弹性固定治疗下胫腓联合损伤的优点：目前，治疗下胫腓联合损伤的方法主要是带线锚钉弹性固定［2］、下胫腓钩固定、螺钉固定、骨栓固定。目前临床上应用最多的是皮质骨螺钉横向固定，采用这种固定方法可以获得最直接的拉力作用，固定效果确切。尽管螺钉固定已被认为是下胫腓联合外科治疗的主要手段［3］，但因为下胫腓关节为微动关节，螺钉固定会影响踝穴对距骨运动的顺应性调节，下肢负重时，会导致螺钉断裂。采用弹性固定治疗12例下胫腓联合损伤的患者，疗效优于螺钉固定组。其优点：①手术中不损伤下胫腓关节；②固定后，下胫腓关节仍有一定的活动度，复合下胫腓关节的生物力学，减少踝关节背伸受限；③固定可靠，且避免了螺钉断裂的风险。④其保留在皮下的小钛合金纽扣和置留在骨内的连结线不需取出；⑤弹性固定接近螺钉的强度。⑥弹性固定具有螺钉固定所没有的微弹性，允许患者更早地进行非限制性负重和功能锻炼。⑦不需要再次手术取出。
参考文献
1 范磊，黄野，袁同洲，等.下胫腓联合损伤的诊治新进展［J］.中国骨与关节损伤杂志，2008，23（11）：963-964.
2 马海涛，朱勇，陈红民，等.带线锚钉固定治疗下胫腓联合分离［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（9）：766-767.
3 李丹，卡索，刘成.急性下胫腓联合损伤的诊治体会［J］.中国矫形外科杂志，2005，22：1753-1755.
关键词 下胫腓联合 损伤 螺钉固定 弹性固定
下胫腓联合是维持踝穴完整性、保持踝关节稳定性的重要结构，其损伤占踝关节损伤的1%～11%［１］，若复位不当，会引起踝穴不稳，进而引起创伤性关节炎，导致踝关节行走时疼痛。2007年7月～2010年10月收治下胫腓联合损伤患者38例，现报告如下。
资料与方法
螺钉内固定组26例，男16例，女10例；其中车祸伤15例，扭伤7例，砸伤4例；合并踝关节骨折18例。弹性固定组12例，男7例，女5例；车祸伤10例，扭伤2例；合并踝关节骨折7例。
手术方法：合并踝关节骨折者先处理骨折。内踝及后踝骨折采用螺钉固定，腓骨骨折采用钢板固定。螺钉内固定组于复位后在踝关节上方2.5cm处用1枚直径3.5mm的拉力螺钉固定，螺钉方向由后向前呈30°，与踝关节平行，贯穿4层皮质固定，螺钉可通过腓骨钢板钉孔。弹性固定组在C型臂X线机透视下整复下胫腓联合后用直径3.5cm的钻头于踝穴上1.5cm平行关节面钻孔，需钻透4层皮质骨。外侧纽扣贴于腓骨外侧骨皮质，用长直针和导线将缝线由腓骨外侧皮质经骨洞带出胫骨内侧皮质，间断导引线，收紧外侧两个纤维使胫骨内侧缝扣纵行贴于胫骨内侧骨皮质，拉紧缝线打5～6个结，使下胫腓联合得到弹性固定，冲洗缝合切口。
术后处理：两组患者术后常规小腿石膏固定2周，8周后允许部分负重。螺钉固定组10周取出螺钉后逐渐完全负重。弹性固定组术后12周逐渐完全负重，术后定期随访。
结 果
所有患者均获随访，时间10～18个月，平均12±3.5个月。按照美国足踝外科协会（AOFAS）制定的踝关节评分标准进行评分。两组优良率的比较，P＜0.05，有统计学意义。见表1。
讨 论
下胫腓联合的解剖结构：下胫腓联合又称下胫腓关节，由胫骨下端的腓骨切迹和腓骨下端的内侧面组成，两者靠下胫腓联合韧带复合体连接。下胫腓联合复合体由下胫腓前韧带，下胫腓后韧带、骨间韧带和胫腓横韧带四组韧带和骨间膜组成，其中骨间韧带和下胫腓前、后韧带较重要，腓骨在胫骨腓切迹中的正确位置依赖于它们的三点固定作用，骨性结构与韧带结构一起共同参与维持踝关节的稳定。
下胫腓联合损伤的机制：距骨在踝穴中的外旋暴力是造成下胫腓损伤的常见原因，当足向内、外旋转时，首先作用于下胫腓前韧带，出现断裂，在50%情况下伴有前胫骨结节的撕脱骨折。由于腓骨外倾、其前缘外旋，故两骨间的距离由前向后逐渐缩小，如继续撕裂，则将有下胫腓后韧带或胫骨后结节的骨折。此外，外展暴力和过度背屈同样可以造成下胫腓联合韧带的损伤。外展位损伤时应力首先作用于足内侧，可造成三角韧带破裂和内踝横行骨折，连续外力作用导致下胫腓前韧带和下胫腓后韧带撕裂或其附着点撕脱，同时在踝穴或踝穴平面以上發生腓骨骨折。
下胫腓联合分离的诊断：①根据损伤机制和骨折类型判断，旋前外展或旋前外旋损伤时多伴有下胫腓联合损伤的可能。②踝穴位X线摄片见下胫腓联合间隙＞3.9mm，踝关节内侧间隙超过4.3mm，但摄片时踝关节须90°，以防假阳性。③术中向外牵拉腓骨进行检查，如腓骨向外移位＞4mm，提示联合韧带、三角韧带完全撕裂。认为踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可靠的X线表现，但是由于主观因素、拍摄体位不标准，X线球管放大倍数不同而使下胫腓分离的判断出现偏差，且下胫腓联合损伤后，可以无移位或已自动复位，所以单纯下胫腓联合损伤更易漏诊。
弹性固定治疗下胫腓联合损伤的优点：目前，治疗下胫腓联合损伤的方法主要是带线锚钉弹性固定［2］、下胫腓钩固定、螺钉固定、骨栓固定。目前临床上应用最多的是皮质骨螺钉横向固定，采用这种固定方法可以获得最直接的拉力作用，固定效果确切。尽管螺钉固定已被认为是下胫腓联合外科治疗的主要手段［3］，但因为下胫腓关节为微动关节，螺钉固定会影响踝穴对距骨运动的顺应性调节，下肢负重时，会导致螺钉断裂。采用弹性固定治疗12例下胫腓联合损伤的患者，疗效优于螺钉固定组。其优点：①手术中不损伤下胫腓关节；②固定后，下胫腓关节仍有一定的活动度，复合下胫腓关节的生物力学，减少踝关节背伸受限；③固定可靠，且避免了螺钉断裂的风险。④其保留在皮下的小钛合金纽扣和置留在骨内的连结线不需取出；⑤弹性固定接近螺钉的强度。⑥弹性固定具有螺钉固定所没有的微弹性，允许患者更早地进行非限制性负重和功能锻炼。⑦不需要再次手术取出。
参考文献
1 范磊，黄野，袁同洲，等.下胫腓联合损伤的诊治新进展［J］.中国骨与关节损伤杂志，2008，23（11）：963-964.
2 马海涛，朱勇，陈红民，等.带线锚钉固定治疗下胫腓联合分离［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（9）：766-767.
3 李丹，卡索，刘成.急性下胫腓联合损伤的诊治体会［J］.中国矫形外科杂志，2005，22：1753-1755.