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【摘 要】目的：探讨PPH加外痔切除术治疗重度环状混合痔的临床应用效果及治疗的优点。方法：通过将收治的50例重度环状混合痔的患者随机分为PPH加外痔切除术（治疗组）及单纯外剥内扎术（对照组）进行比较。结果：通过对手术时间、术中出血、疼痛程度、术后并发症、住院天数及患者满意度等方面进行比较，说明PPH加外痔切除术的疗效明显优于单纯外剥内扎术。结论：PPH加外痔切除术治疗重度环状混合痔疗效好，并发症少，且可提高手术操作技巧，进一步减少并发症的发生，值得在基层医院推广应用。
【关键词】PPH；外痔切除术；重度环状混合痔
环状混合痔是肛肠科临床难治性疾病之一，其手术治疗既需要彻底解除痔的症状，又要能很好地保护肛门功能。传统外剥内扎术（Milligan-Morgan术）治疗环状混合痔时常因手术切口多、肛管皮肤保留少而有可能引起肛门狭窄的发生；而痔上黏膜环形切除术（PPH）是一种以肛垫病变引起的痔疮这一发病机制的新认识为理论根据的新技术。本院于2011年2月至2014年1月将痔上黏膜环切术（PPH）加外痔切除术治疗环状混合痔与单纯外剥内扎术进行研究对比，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将我院2011年2月至2014年1月收治的Ⅲ、Ⅳ度内痔及反复出血的内痔患者50例随机分为两组，各25例。其中1组为治疗组，年龄25～70岁，平均48岁，患病时间5年以上，2组为对照组，平均年龄49岁。两组均选取男性病例15例，女性病例10例。两组一般资料无明显差异。
1.2 方法 术前常规检查血常规、凝血四项、心电图等，术前晚常规清洁洗肠，术前禁食。采用腰硬麻，取右侧卧位，在扩肛后用三把无创伤钳在3个母痔处夹住肛缘皮肤，使痔块及直肠下端黏膜轻度外翻，将肛管扩张器插入肛管内，取出内蕊。于3、6、9、12点分别缝合固定，通过缝扎器于齿状线上3～4cm处用2～0可吸收线沿直肠黏膜下层做荷包缝合，荷包缝线保持在同一水平，自出针点原位进针，一般7～8针。将吻合器张至最大限度后，插入到荷包缝合线上方，检查无误后收紧荷包并打结，固定于吻合器中心杆上。用带线器经吻合器侧孔将缝线拉出，打结后用钳夹住，向外适当用力牵引缝线，顺时针旋紧吻合器，同时牵拉荷包吻合线使直肠下端被结扎的黏膜进入吻合器套管内，当指针进入红色区域时，打开保险装置击发吻合器，保持其在关闭状态40s。将吻合器完全旋开轻轻拨出，检查切割环是否完整及吻合口部位是否出血。对于活动性出血用可吸收缝线缝扎止血，检查对仍脱出肛缘外的外痔予以梭形切除。检查PPH吻合口和外痔切口无活动性出血后，用无菌纱布包扎肛门伤口，术毕。术后给予常规留置尿管。
两组术后去枕平卧6小时后给予流质饮食，术后给予抗生素3～5d，保持大便通畅，大便后用聚维酮碘溶液冲洗，术后常规换药，观察患者能够自行解大便两次后，无出血予出院。
1.3 疗效判定标准 总的疗效评定标准：参照《痔诊治暂行标准》[1]分为治愈、好转和无效。治愈：经治疗后症状消失，无并发症；好转：经治疗后症状体征改善；无效：经治疗后症状体征无变化。
1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0软件包进行统计处理，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术疗效 手术时间、住院时间、肛门外观、患者满意度的比较见表1。治疗组全部治愈，治愈率为100%，对照组治愈率97.8%，1例好转，无无效病例。
2.2 术后并发症 治疗组肛门狭窄、肛门失禁、肛缘水肿、肛门瘙痒的发生率均明显低于对照组，但肛门坠胀较对照组多。见表2。
3 讨论
现代医学认为痔发病理论是肛垫病理性肥大或移位，痔的治疗目的不是消除痔体本身，而是减轻或消除其症状，手术治疗的目的是消除症状，而非根治术。PPH正是基于这一理论而设计的，它是由意大利学者Longo在1998年首先报道来治疗痔的，它主要是通过切除一圈直肠黏膜，进而上提脱垂内痔来治疗痔的，并不对外痔做处理。我们在临床工作中对PPH术式加以改良，增加了外痔的处理，并取得了很好的效果。而痔外剥内扎术（EDIL）是在Miang术式基础上结合我国传统结扎法的改良术式，患者术后疼痛剧烈，创面愈合时间长，各种并发症如肛门狭窄、精细控便功能损害发生率高，使一部分病人不愿选择此术式[2-3]。PPH术环状切除痔上直肠黏膜，使肛垫复位，吻合口在齿线上，保证术后基本无痛或疼痛较轻，又没有破坏肛垫组织，避免术后肛门狭窄、精细控便障碍等并发症发生，切断痔血管，使痔自行萎缩。PPH术对重度内痔治疗效果已得到公认[3]，也广泛应用于Ⅲ、Ⅳ度环状混合痔。而对环状混合痔合并严重外痔单行PPH术后，有相当一部分患者仍有明显的外痔残留和外痔血栓，外痔曲张静脉团、结缔组织及冗长的皮赘不能处理，影响 PPH手术效果。尤其是环状痔，多采用PPH加外痔切除术，它操作简单，安全有效，出血少，并发症少，恢复快，在手术时间、住院天数、肛门外观及精细控便功能等方面明显优于EDIL，是目前治疗重度混合痔的一种较理想的手术方式，值得推广。
参考文献
[1]中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔诊治暂行标准[J].中华外科杂志，2000，38（12）：891.
[2]张东铭.肛垫的感觉功能及其临床意义[J].大肠肛门病外科杂志，2003，9（3）：204-208.
[3]张东铭.痔与肛垫关系问题的商榷[J].大肠肛门病外科杂志，2002，8（3）：188-191.
【关键词】PPH；外痔切除术；重度环状混合痔
环状混合痔是肛肠科临床难治性疾病之一，其手术治疗既需要彻底解除痔的症状，又要能很好地保护肛门功能。传统外剥内扎术（Milligan-Morgan术）治疗环状混合痔时常因手术切口多、肛管皮肤保留少而有可能引起肛门狭窄的发生；而痔上黏膜环形切除术（PPH）是一种以肛垫病变引起的痔疮这一发病机制的新认识为理论根据的新技术。本院于2011年2月至2014年1月将痔上黏膜环切术（PPH）加外痔切除术治疗环状混合痔与单纯外剥内扎术进行研究对比，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将我院2011年2月至2014年1月收治的Ⅲ、Ⅳ度内痔及反复出血的内痔患者50例随机分为两组，各25例。其中1组为治疗组，年龄25～70岁，平均48岁，患病时间5年以上，2组为对照组，平均年龄49岁。两组均选取男性病例15例，女性病例10例。两组一般资料无明显差异。
1.2 方法 术前常规检查血常规、凝血四项、心电图等，术前晚常规清洁洗肠，术前禁食。采用腰硬麻，取右侧卧位，在扩肛后用三把无创伤钳在3个母痔处夹住肛缘皮肤，使痔块及直肠下端黏膜轻度外翻，将肛管扩张器插入肛管内，取出内蕊。于3、6、9、12点分别缝合固定，通过缝扎器于齿状线上3～4cm处用2～0可吸收线沿直肠黏膜下层做荷包缝合，荷包缝线保持在同一水平，自出针点原位进针，一般7～8针。将吻合器张至最大限度后，插入到荷包缝合线上方，检查无误后收紧荷包并打结，固定于吻合器中心杆上。用带线器经吻合器侧孔将缝线拉出，打结后用钳夹住，向外适当用力牵引缝线，顺时针旋紧吻合器，同时牵拉荷包吻合线使直肠下端被结扎的黏膜进入吻合器套管内，当指针进入红色区域时，打开保险装置击发吻合器，保持其在关闭状态40s。将吻合器完全旋开轻轻拨出，检查切割环是否完整及吻合口部位是否出血。对于活动性出血用可吸收缝线缝扎止血，检查对仍脱出肛缘外的外痔予以梭形切除。检查PPH吻合口和外痔切口无活动性出血后，用无菌纱布包扎肛门伤口，术毕。术后给予常规留置尿管。
两组术后去枕平卧6小时后给予流质饮食，术后给予抗生素3～5d，保持大便通畅，大便后用聚维酮碘溶液冲洗，术后常规换药，观察患者能够自行解大便两次后，无出血予出院。
1.3 疗效判定标准 总的疗效评定标准：参照《痔诊治暂行标准》[1]分为治愈、好转和无效。治愈：经治疗后症状消失，无并发症；好转：经治疗后症状体征改善；无效：经治疗后症状体征无变化。
1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0软件包进行统计处理，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术疗效 手术时间、住院时间、肛门外观、患者满意度的比较见表1。治疗组全部治愈，治愈率为100%，对照组治愈率97.8%，1例好转，无无效病例。
2.2 术后并发症 治疗组肛门狭窄、肛门失禁、肛缘水肿、肛门瘙痒的发生率均明显低于对照组，但肛门坠胀较对照组多。见表2。
3 讨论
现代医学认为痔发病理论是肛垫病理性肥大或移位，痔的治疗目的不是消除痔体本身，而是减轻或消除其症状，手术治疗的目的是消除症状，而非根治术。PPH正是基于这一理论而设计的，它是由意大利学者Longo在1998年首先报道来治疗痔的，它主要是通过切除一圈直肠黏膜，进而上提脱垂内痔来治疗痔的，并不对外痔做处理。我们在临床工作中对PPH术式加以改良，增加了外痔的处理，并取得了很好的效果。而痔外剥内扎术（EDIL）是在Miang术式基础上结合我国传统结扎法的改良术式，患者术后疼痛剧烈，创面愈合时间长，各种并发症如肛门狭窄、精细控便功能损害发生率高，使一部分病人不愿选择此术式[2-3]。PPH术环状切除痔上直肠黏膜，使肛垫复位，吻合口在齿线上，保证术后基本无痛或疼痛较轻，又没有破坏肛垫组织，避免术后肛门狭窄、精细控便障碍等并发症发生，切断痔血管，使痔自行萎缩。PPH术对重度内痔治疗效果已得到公认[3]，也广泛应用于Ⅲ、Ⅳ度环状混合痔。而对环状混合痔合并严重外痔单行PPH术后，有相当一部分患者仍有明显的外痔残留和外痔血栓，外痔曲张静脉团、结缔组织及冗长的皮赘不能处理，影响 PPH手术效果。尤其是环状痔，多采用PPH加外痔切除术，它操作简单，安全有效，出血少，并发症少，恢复快，在手术时间、住院天数、肛门外观及精细控便功能等方面明显优于EDIL，是目前治疗重度混合痔的一种较理想的手术方式，值得推广。
参考文献
[1]中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔诊治暂行标准[J].中华外科杂志，2000，38（12）：891.
[2]张东铭.肛垫的感觉功能及其临床意义[J].大肠肛门病外科杂志，2003，9（3）：204-208.
[3]张东铭.痔与肛垫关系问题的商榷[J].大肠肛门病外科杂志，2002，8（3）：188-191.