【摘 要】
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目的通过分析终末护理病历书写中存在的问题及对策,提高护理病历书写质量。方法调取2012年2月至2013年2月消化及肾内科所有出院病历,按照2010版的《病历书写基本规范》,参照
【机 构】
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首都医科大学怀柔教学医院消化肾内科; 北京市怀柔区中医医院病案科;
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目的通过分析终末护理病历书写中存在的问题及对策,提高护理病历书写质量。方法调取2012年2月至2013年2月消化及肾内科所有出院病历,按照2010版的《病历书写基本规范》,参照广东省卫生厅下发的临床护理文书规范,对护理病历进行检查。结果共检查护理病历1087份,其中评分90分及以上869份,占79.94%;80-89分174份,占16.01%;70-79分44份,占4.05%。主要问题是护理记录不规范,有漏填和错填,与医师的记录不一致等。结论护理病历存在一些问题,需要通过加强护理病历书写质量的检查和书写能力的培训以解决。
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