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[中图分类号]R71 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249(2018)05-203-02
妊娠期糖尿病(GDM)在糖尿病分型中属于独立的类型,一般指妊娠期发生或首次發现的不同程度的糖尿代谢异常[1],是妊娠期最常见的并发症之一。诸多研究表明,GDM孕妇并发胎儿生长发育异常,胎儿畸形、流产、早产及羊水过多等的概率明显增加[2],如得不到及时的治疗还可增加妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫、剖宫产、2型糖尿病以及巨大儿、新生儿低血糖、新生儿住院和新生儿呼吸窘迫综合征等的发生率[3],给产妇及胎儿会造成巨大的影响,甚至造成围产期胎儿死亡。传统治疗GDM的方法包括:运动、饮食、药物及手术治疗均难以达到治疗效果,医学营养疗法应运而生,多年的研究显示,营养疗法已广泛应用于GDM的治疗中,且效果令人满意。本文就医学营养在GDM治疗中的研究进展作一综述。
1 医学营养治疗的依据
众所周知,GDM是一种与人们的饮食方法和生活结构息息相关的疾病,其发病机制是胎盘产生雌激素、孕激素、胎盘生乳素等抗胰岛素物质,导致妊娠孕妇的胰岛素分泌水平下降,致使妊娠期高血糖,在这种状态下更是引发胎儿胰岛细胞的增生,加速胰岛素分泌,直接地加速蛋白脂肪的形成,增加巨大儿的发生率[4]。同时,妊娠期高血糖患者的基底膜和毛细血管将增厚,从而增加了妊娠高血压疾病的发生,胎儿窘迫,胎膜早破的发生率也高于其他孕妇[5]。研究显示,随着孕妇的孕周的增加,胎儿因为生长对营养的需求也在增加,而胎儿主要是通过母体来对葡萄糖进行获取。但随着妊娠的进展,尤其是孕期的体重增长过快,势必导致体内脂肪含量增加,过度刺激自身胰岛细胞分泌胰岛素,最终发展成为糖尿病[6]。因此,孕期的医学营养治疗(MNT)中体重管理部分在GDM的预防和治疗上有重要作用。MNT包括饮食调查,适当运动及严密血糖监测的综合治疗方法,是GDM综合治疗的重要基础。
2 医学营养治疗的目标
营养治疗是一种最为全新的治疗理念,也是一项较简便、低成本、高效益的健康干预措施,其目的是为了给母体和胎儿提供足够的热量和营养素,保证母体和胎儿适当的增加体重,从而保证对血糖的控制,防止在妊娠期早产和流产的发生。妊娠期营养治疗应该保证母亲和胎儿的最佳营养状况,摄入足够的能量,足以保证孕期营养适度的体重增加,达到并保持正常的血糖水平,并要避免发生饥饿性酮症[7]。因此,对GDM高危孕妇应积极进行营养咨询,强化饮食干预可降低GDM发生危险,对GDM患者则可通过产前咨询,进行合理的营养治疗以达到控制血糖的目标[8,9]。孙培文等[10]研究显示,MNT可有效降低妊娠期并发症,改善GDM孕妇的不良妊娠结局,应用MNT治疗后无孕妇酮症或低血糖的发生,提示MNT可以为孕妇提供合理、足够的热量和营养,保证胎儿的正常生长发育。同时又可限制母、儿体重过度增长,避免孕妇因过度饮食控制而引发的酮症和低血糖,这也是MNT治疗的目标。
3 医学营养治疗的主要内容
通过长期研究证实,孕妇通过GDM营养治疗,即通过实施“控制能量,均衡营养,适量运动,少吃多餐”的干预原则,使之能够避免引起餐后出现高血糖,通过控制血糖水平达到预防出现巨大儿等母婴并发症。临床上进行营养治疗多根据三大营养物质所占的比例,并结合患者的孕周和体重,制定碳水化合物,蛋白质及脂肪的摄入标准,其中脂肪的摄入量在20%~30%,蛋白质20%~25%,碳水化合物45%~50%。其主要内容包括:
3.1能量:能量的摄入多根据患者身高、体重、劳动程度及孕周时间,计算获得患者每日需要的摄入的总热量。妊娠早期的摄入量和妊娠前基本相同,妊娠中期则每天摄入830KJ的热量,妊娠晚期每天增加1250KJ[9-12]。
国内学者多参照成人糖尿病每日热量供给量,并根据孕妇理想体重,体力劳动强度,孕妇额外所需计算出每日热量供给量[13]。
3.2 碳水化合物:宜选择生糖指数偏低的主食、蔬菜及水果,如燕麦、大麦、大豆、全麦面包、苹果、牛奶、酸奶等,水果则在加餐时服用,如血糖未达到预期控制目标,应暂缓水果摄入。具体的量和分布应基于临床结果指标如饥饿感、血糖水平、体重增幅、酮体水平,但每天最少应提供175g碳水化合物。Saimeron等(1997)将摄入糖类的“质”和“量”结合起来,提出了一个新的概念,即血糖负荷(GL)>20为高GL食物,GL<10为低GL食物,食物的GL越高,食用相同的质量的食物对餐后血糖的影响程度越大,故提出餐后血糖以早餐后血糖水平最高的孕妇可限制糖类的摄入。GDM患者在控制每日总热量的前提下,以CI/GL理论配合食品交换来选择食物更加全面[14]。一项研究显示,饮用加入人工甜味剂的碳酸的饮料会增加早产发生率,提出孕妇应禁止饮用该类饮料,多进食牛奶和果汁等营养丰富的饮料及白开水[15]。
3.3 蛋白质:目前认为,摄入蛋白质中50%以上应为优质蛋白。《中国居民膳食指南(2016)》中提出:在每日每公斤体质量1.0g蛋白质的基础上,孕中、晚期分别增加15g/d和30g/d[16]。此外,高植物蛋白的摄入可显著降低GDM的危险。3.4脂肪:研究认为,对GDM患者给予更低的饱和脂肪酸与反式不饱和脂肪酸,适量增加鱼油类多不饱和脂肪酸与普通孕妇相比可得到更好的预后。中国营养学会建议膳食胆固醇和摄入应<300mg/d,对高脂血症患者应<200mg/d,对GDM患者也应<200mg/d。
3.5 膳食纤维:是一种不产热量的多糖,可明显减少胰岛素抵抗,改善胰岛素敏感性[17]。业已证实,高膳食纤维饮食可降低正常体质量的糖尿病患者的死亡风险,也可降低GDM患者胰岛素需要量和较好地控制血糖。有研究发现,低膳食纤维,高血糖负荷的膳食习惯与GDM发生显著相关,而增加10g/d的膳食纤维可降低26%GDM发生危险。提示在严格合理饮食控制的基础上给予GDM患者足够的膳食纤维对GDM的血糖控制有重要意义。 3.6 维生素及矿物质:国外学者研究了维生素及矿物质与GDM的关系,发现孕前与孕早期膳食血红素铁的摄入增加可增加GDM的发病风险;富硒饮食可减少胰岛素抵抗;2型糖尿病患者维生素D水平低等,这些发现为今后妊娠期补充维生素及礦物质提供了理论依据[18]。总之,合理制定饮食方案,控制患者的热量方面的摄入,在保证患者所摄入的脂肪、碳水化合物及蛋白质的合理搭配的前提下,进一步保证和提供患者在妊娠期内对营养、热量的需要,从而避免患者在餐后出现高血糖和饥饿性酮症,并且能保证胎儿的正常生长发育。
4 医学营养治疗的效果评价
针对GDM的临床症状,目前已普遍开始应用营养治疗。夏劲[19]对88例GDM患者88例,随机分为观察组和对照组各44例,观察组予以医学营养治疗,对照组则常规治疗。结果显示观察组的子痫和难产的发生率为4.55%,明显低于对照组的22.73%,且观察组新生儿在体质量和Apgar评分方面均显著优于对照组,认为医学营养治疗能有效的降低GDM患者出现并发症的机率,有效的提高新生儿体质量和Apgar评分。孙红杰等[20]发现,GDM患者应用医学营养治疗后可将血糖控制在正常范围,并降低剖宫产和肩难产的比例,提出医学营养治疗联合适当运动是提高GDM临床治疗效果的重要措施。诸多的研究也显示,GDM患者利用的营养治疗效果显著,可有效改善患者妊娠期间的血糖水平,减少不良妊娠结局发生情况,改善母婴的妊娠结局[21]。但在营养支持的过程中,需对患者的血糖水平进行密切监测,并根据患者的孕周和体重变化,不断调整营养支持方案,并鼓励患者进行积极的运动锻炼,避免体重过重[22]。
综上所述,医学营养治疗在GDM患者中的应用价值已得到广泛的认可,对GDM患者采用医学营养治疗是最主要的治疗手段。通过加强孕妇营养管理而控制其血糖水平,不仅能有效保证给予充足的营养素、热量、同时还能保障胎儿正常发育的营养需要,最大限度地控制血糖水平,降低母婴并发症及围生期死亡率,减少发生2型糖尿病的几率。然而,由于医学营养治疗GDM的时间不长,尚缺乏大宗双盲的研究资料,加之营养治疗的时机、营养素配伍模式以及疗效评定标准等尚未取得一致,有待深入研究。
参考文献
[1]周锦杨.医学营养治疗模式在妊娠期糖尿病的治疗效果分析[J].广州医药,2013,44(6):17-19
[2]方莉,小卫,沈慧敏,等.妊娠期糖尿病孕妇空腹血糖与妊娠相关结局相关性分析[J].中山大学学报(医学科学版),2008,29(5):591-594
[3]孙培文,董晓静.妊娠期糖尿病的医学营养治疗疗效评价[J],实用妇产科杂志,2013,29(5):355-358
[4]陈洪敏,李涛.营养治疗对妊娠期糖尿病的影响[J].四川医学,2013,31(5):608-609
[5]张海平,李微.妊娠期糖尿病医学营养治疗及其对妊娠结局的影响[J].青岛大学医学院学报,2012,48(6):513-514,516
[6]王卫平.儿科学[M].8版,北京:人民卫生出版社,2013,118-159
[7]梁桂玲,严华,孕期体重增加、胰岛素抵抗和尿酸水平等对妊娠期高血压综合征影响的分析[J].中国妇产科临床杂志,2004,5(4):297-298
[8]Amcrican Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2012[J].Diabetes Care,2012,35(Suppl 1):11-63
[9]杨会芹.营养治疗妊娠期糖尿病的效果分析[J].糖尿病新世界.2016,(7):124-125
[10]孙培文,董晓静.妊娠期糖尿病的医学营养治疗疗效评价[J].实用妇产科杂志,2013,29(5):355-357
[11]胡少辉,妊娠期糖尿病营养治疗分析研究[J].吉林医学,2013,34(15):2885-2886
[12]陈伟.妊娠期糖尿病医学营养治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,2013,29(4):246-250
[13]潘晓娜,邱丽倩.妊娠期糖尿病的医学营养治疗效果评价[J].预防医学,2016,28(9):952-954
[14]Walsh JM,McCowan CA,Mahony R,el al.Lowglycaemic indexdiet in pregnancy to prevenl macrosomia(ROLO study):randomised control trial[J].BMJ,2012,345:e5605
[15] Halldorsson TI,Strmom M,Petersen SB,et al,Intake of artificially sweetened soft drinks and risk of preterm delivery:a pro-spective cohort study in 59,334 Danish pregnant women[J].Am J Clin Nutr,2010,92(4):626-633
[16]中国营养学会.中国居民膳食指南(2016)[M].北京:人民卫生出版社,2016,169-182
[17]American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes-2012[J].Diabetes Care,2012,35( Suppl 1):11-63
[18]Qiu C,Zhang C,Gelaye B,et,al.Gestational diabetes mellitus in relation to maternal dielary hemeiron and nonhemes iron intake[J].Diabetes Care,2011,34(7):1564-1569
[19]夏劲,医学营养治疗模式在妊娠期糖尿病治疗效果分析[J].当代医学,2016,22(6):32-33
[20]孙红杰,许可可,雷厉秀,等.医学营养在妊娠期糖尿病治疗中作用[J].中华实用诊断与治疗杂志,2013,27(7):727-728
[21]张果.营养治疗对妊娠期糖尿病的治疗效果研究[J].实用妇科内分泌杂志,2017,4(18):16-18
[22]李艳.营养治疗对妊娠期糖尿病的治疗效果研究[J].糖尿病新世界,2016,(2):86-88
妊娠期糖尿病(GDM)在糖尿病分型中属于独立的类型,一般指妊娠期发生或首次發现的不同程度的糖尿代谢异常[1],是妊娠期最常见的并发症之一。诸多研究表明,GDM孕妇并发胎儿生长发育异常,胎儿畸形、流产、早产及羊水过多等的概率明显增加[2],如得不到及时的治疗还可增加妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫、剖宫产、2型糖尿病以及巨大儿、新生儿低血糖、新生儿住院和新生儿呼吸窘迫综合征等的发生率[3],给产妇及胎儿会造成巨大的影响,甚至造成围产期胎儿死亡。传统治疗GDM的方法包括:运动、饮食、药物及手术治疗均难以达到治疗效果,医学营养疗法应运而生,多年的研究显示,营养疗法已广泛应用于GDM的治疗中,且效果令人满意。本文就医学营养在GDM治疗中的研究进展作一综述。
1 医学营养治疗的依据
众所周知,GDM是一种与人们的饮食方法和生活结构息息相关的疾病,其发病机制是胎盘产生雌激素、孕激素、胎盘生乳素等抗胰岛素物质,导致妊娠孕妇的胰岛素分泌水平下降,致使妊娠期高血糖,在这种状态下更是引发胎儿胰岛细胞的增生,加速胰岛素分泌,直接地加速蛋白脂肪的形成,增加巨大儿的发生率[4]。同时,妊娠期高血糖患者的基底膜和毛细血管将增厚,从而增加了妊娠高血压疾病的发生,胎儿窘迫,胎膜早破的发生率也高于其他孕妇[5]。研究显示,随着孕妇的孕周的增加,胎儿因为生长对营养的需求也在增加,而胎儿主要是通过母体来对葡萄糖进行获取。但随着妊娠的进展,尤其是孕期的体重增长过快,势必导致体内脂肪含量增加,过度刺激自身胰岛细胞分泌胰岛素,最终发展成为糖尿病[6]。因此,孕期的医学营养治疗(MNT)中体重管理部分在GDM的预防和治疗上有重要作用。MNT包括饮食调查,适当运动及严密血糖监测的综合治疗方法,是GDM综合治疗的重要基础。
2 医学营养治疗的目标
营养治疗是一种最为全新的治疗理念,也是一项较简便、低成本、高效益的健康干预措施,其目的是为了给母体和胎儿提供足够的热量和营养素,保证母体和胎儿适当的增加体重,从而保证对血糖的控制,防止在妊娠期早产和流产的发生。妊娠期营养治疗应该保证母亲和胎儿的最佳营养状况,摄入足够的能量,足以保证孕期营养适度的体重增加,达到并保持正常的血糖水平,并要避免发生饥饿性酮症[7]。因此,对GDM高危孕妇应积极进行营养咨询,强化饮食干预可降低GDM发生危险,对GDM患者则可通过产前咨询,进行合理的营养治疗以达到控制血糖的目标[8,9]。孙培文等[10]研究显示,MNT可有效降低妊娠期并发症,改善GDM孕妇的不良妊娠结局,应用MNT治疗后无孕妇酮症或低血糖的发生,提示MNT可以为孕妇提供合理、足够的热量和营养,保证胎儿的正常生长发育。同时又可限制母、儿体重过度增长,避免孕妇因过度饮食控制而引发的酮症和低血糖,这也是MNT治疗的目标。
3 医学营养治疗的主要内容
通过长期研究证实,孕妇通过GDM营养治疗,即通过实施“控制能量,均衡营养,适量运动,少吃多餐”的干预原则,使之能够避免引起餐后出现高血糖,通过控制血糖水平达到预防出现巨大儿等母婴并发症。临床上进行营养治疗多根据三大营养物质所占的比例,并结合患者的孕周和体重,制定碳水化合物,蛋白质及脂肪的摄入标准,其中脂肪的摄入量在20%~30%,蛋白质20%~25%,碳水化合物45%~50%。其主要内容包括:
3.1能量:能量的摄入多根据患者身高、体重、劳动程度及孕周时间,计算获得患者每日需要的摄入的总热量。妊娠早期的摄入量和妊娠前基本相同,妊娠中期则每天摄入830KJ的热量,妊娠晚期每天增加1250KJ[9-12]。
国内学者多参照成人糖尿病每日热量供给量,并根据孕妇理想体重,体力劳动强度,孕妇额外所需计算出每日热量供给量[13]。
3.2 碳水化合物:宜选择生糖指数偏低的主食、蔬菜及水果,如燕麦、大麦、大豆、全麦面包、苹果、牛奶、酸奶等,水果则在加餐时服用,如血糖未达到预期控制目标,应暂缓水果摄入。具体的量和分布应基于临床结果指标如饥饿感、血糖水平、体重增幅、酮体水平,但每天最少应提供175g碳水化合物。Saimeron等(1997)将摄入糖类的“质”和“量”结合起来,提出了一个新的概念,即血糖负荷(GL)>20为高GL食物,GL<10为低GL食物,食物的GL越高,食用相同的质量的食物对餐后血糖的影响程度越大,故提出餐后血糖以早餐后血糖水平最高的孕妇可限制糖类的摄入。GDM患者在控制每日总热量的前提下,以CI/GL理论配合食品交换来选择食物更加全面[14]。一项研究显示,饮用加入人工甜味剂的碳酸的饮料会增加早产发生率,提出孕妇应禁止饮用该类饮料,多进食牛奶和果汁等营养丰富的饮料及白开水[15]。
3.3 蛋白质:目前认为,摄入蛋白质中50%以上应为优质蛋白。《中国居民膳食指南(2016)》中提出:在每日每公斤体质量1.0g蛋白质的基础上,孕中、晚期分别增加15g/d和30g/d[16]。此外,高植物蛋白的摄入可显著降低GDM的危险。3.4脂肪:研究认为,对GDM患者给予更低的饱和脂肪酸与反式不饱和脂肪酸,适量增加鱼油类多不饱和脂肪酸与普通孕妇相比可得到更好的预后。中国营养学会建议膳食胆固醇和摄入应<300mg/d,对高脂血症患者应<200mg/d,对GDM患者也应<200mg/d。
3.5 膳食纤维:是一种不产热量的多糖,可明显减少胰岛素抵抗,改善胰岛素敏感性[17]。业已证实,高膳食纤维饮食可降低正常体质量的糖尿病患者的死亡风险,也可降低GDM患者胰岛素需要量和较好地控制血糖。有研究发现,低膳食纤维,高血糖负荷的膳食习惯与GDM发生显著相关,而增加10g/d的膳食纤维可降低26%GDM发生危险。提示在严格合理饮食控制的基础上给予GDM患者足够的膳食纤维对GDM的血糖控制有重要意义。 3.6 维生素及矿物质:国外学者研究了维生素及矿物质与GDM的关系,发现孕前与孕早期膳食血红素铁的摄入增加可增加GDM的发病风险;富硒饮食可减少胰岛素抵抗;2型糖尿病患者维生素D水平低等,这些发现为今后妊娠期补充维生素及礦物质提供了理论依据[18]。总之,合理制定饮食方案,控制患者的热量方面的摄入,在保证患者所摄入的脂肪、碳水化合物及蛋白质的合理搭配的前提下,进一步保证和提供患者在妊娠期内对营养、热量的需要,从而避免患者在餐后出现高血糖和饥饿性酮症,并且能保证胎儿的正常生长发育。
4 医学营养治疗的效果评价
针对GDM的临床症状,目前已普遍开始应用营养治疗。夏劲[19]对88例GDM患者88例,随机分为观察组和对照组各44例,观察组予以医学营养治疗,对照组则常规治疗。结果显示观察组的子痫和难产的发生率为4.55%,明显低于对照组的22.73%,且观察组新生儿在体质量和Apgar评分方面均显著优于对照组,认为医学营养治疗能有效的降低GDM患者出现并发症的机率,有效的提高新生儿体质量和Apgar评分。孙红杰等[20]发现,GDM患者应用医学营养治疗后可将血糖控制在正常范围,并降低剖宫产和肩难产的比例,提出医学营养治疗联合适当运动是提高GDM临床治疗效果的重要措施。诸多的研究也显示,GDM患者利用的营养治疗效果显著,可有效改善患者妊娠期间的血糖水平,减少不良妊娠结局发生情况,改善母婴的妊娠结局[21]。但在营养支持的过程中,需对患者的血糖水平进行密切监测,并根据患者的孕周和体重变化,不断调整营养支持方案,并鼓励患者进行积极的运动锻炼,避免体重过重[22]。
综上所述,医学营养治疗在GDM患者中的应用价值已得到广泛的认可,对GDM患者采用医学营养治疗是最主要的治疗手段。通过加强孕妇营养管理而控制其血糖水平,不仅能有效保证给予充足的营养素、热量、同时还能保障胎儿正常发育的营养需要,最大限度地控制血糖水平,降低母婴并发症及围生期死亡率,减少发生2型糖尿病的几率。然而,由于医学营养治疗GDM的时间不长,尚缺乏大宗双盲的研究资料,加之营养治疗的时机、营养素配伍模式以及疗效评定标准等尚未取得一致,有待深入研究。
参考文献
[1]周锦杨.医学营养治疗模式在妊娠期糖尿病的治疗效果分析[J].广州医药,2013,44(6):17-19
[2]方莉,小卫,沈慧敏,等.妊娠期糖尿病孕妇空腹血糖与妊娠相关结局相关性分析[J].中山大学学报(医学科学版),2008,29(5):591-594
[3]孙培文,董晓静.妊娠期糖尿病的医学营养治疗疗效评价[J],实用妇产科杂志,2013,29(5):355-358
[4]陈洪敏,李涛.营养治疗对妊娠期糖尿病的影响[J].四川医学,2013,31(5):608-609
[5]张海平,李微.妊娠期糖尿病医学营养治疗及其对妊娠结局的影响[J].青岛大学医学院学报,2012,48(6):513-514,516
[6]王卫平.儿科学[M].8版,北京:人民卫生出版社,2013,118-159
[7]梁桂玲,严华,孕期体重增加、胰岛素抵抗和尿酸水平等对妊娠期高血压综合征影响的分析[J].中国妇产科临床杂志,2004,5(4):297-298
[8]Amcrican Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2012[J].Diabetes Care,2012,35(Suppl 1):11-63
[9]杨会芹.营养治疗妊娠期糖尿病的效果分析[J].糖尿病新世界.2016,(7):124-125
[10]孙培文,董晓静.妊娠期糖尿病的医学营养治疗疗效评价[J].实用妇产科杂志,2013,29(5):355-357
[11]胡少辉,妊娠期糖尿病营养治疗分析研究[J].吉林医学,2013,34(15):2885-2886
[12]陈伟.妊娠期糖尿病医学营养治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,2013,29(4):246-250
[13]潘晓娜,邱丽倩.妊娠期糖尿病的医学营养治疗效果评价[J].预防医学,2016,28(9):952-954
[14]Walsh JM,McCowan CA,Mahony R,el al.Lowglycaemic indexdiet in pregnancy to prevenl macrosomia(ROLO study):randomised control trial[J].BMJ,2012,345:e5605
[15] Halldorsson TI,Strmom M,Petersen SB,et al,Intake of artificially sweetened soft drinks and risk of preterm delivery:a pro-spective cohort study in 59,334 Danish pregnant women[J].Am J Clin Nutr,2010,92(4):626-633
[16]中国营养学会.中国居民膳食指南(2016)[M].北京:人民卫生出版社,2016,169-182
[17]American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes-2012[J].Diabetes Care,2012,35( Suppl 1):11-63
[18]Qiu C,Zhang C,Gelaye B,et,al.Gestational diabetes mellitus in relation to maternal dielary hemeiron and nonhemes iron intake[J].Diabetes Care,2011,34(7):1564-1569
[19]夏劲,医学营养治疗模式在妊娠期糖尿病治疗效果分析[J].当代医学,2016,22(6):32-33
[20]孙红杰,许可可,雷厉秀,等.医学营养在妊娠期糖尿病治疗中作用[J].中华实用诊断与治疗杂志,2013,27(7):727-728
[21]张果.营养治疗对妊娠期糖尿病的治疗效果研究[J].实用妇科内分泌杂志,2017,4(18):16-18
[22]李艳.营养治疗对妊娠期糖尿病的治疗效果研究[J].糖尿病新世界,2016,(2):86-88