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[中图分类号]R71 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2018）05-203-02
妊娠期糖尿病（GDM）在糖尿病分型中属于独立的类型，一般指妊娠期发生或首次發现的不同程度的糖尿代谢异常[1]，是妊娠期最常见的并发症之一。诸多研究表明，GDM孕妇并发胎儿生长发育异常，胎儿畸形、流产、早产及羊水过多等的概率明显增加[2]，如得不到及时的治疗还可增加妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫、剖宫产、2型糖尿病以及巨大儿、新生儿低血糖、新生儿住院和新生儿呼吸窘迫综合征等的发生率[3]，给产妇及胎儿会造成巨大的影响，甚至造成围产期胎儿死亡。传统治疗GDM的方法包括：运动、饮食、药物及手术治疗均难以达到治疗效果，医学营养疗法应运而生，多年的研究显示，营养疗法已广泛应用于GDM的治疗中，且效果令人满意。本文就医学营养在GDM治疗中的研究进展作一综述。
1 医学营养治疗的依据
众所周知，GDM是一种与人们的饮食方法和生活结构息息相关的疾病，其发病机制是胎盘产生雌激素、孕激素、胎盘生乳素等抗胰岛素物质，导致妊娠孕妇的胰岛素分泌水平下降，致使妊娠期高血糖，在这种状态下更是引发胎儿胰岛细胞的增生，加速胰岛素分泌，直接地加速蛋白脂肪的形成，增加巨大儿的发生率[4]。同时，妊娠期高血糖患者的基底膜和毛细血管将增厚，从而增加了妊娠高血压疾病的发生，胎儿窘迫，胎膜早破的发生率也高于其他孕妇[5]。研究显示，随着孕妇的孕周的增加，胎儿因为生长对营养的需求也在增加，而胎儿主要是通过母体来对葡萄糖进行获取。但随着妊娠的进展，尤其是孕期的体重增长过快，势必导致体内脂肪含量增加，过度刺激自身胰岛细胞分泌胰岛素，最终发展成为糖尿病[6]。因此，孕期的医学营养治疗（MNT）中体重管理部分在GDM的预防和治疗上有重要作用。MNT包括饮食调查，适当运动及严密血糖监测的综合治疗方法，是GDM综合治疗的重要基础。
2 医学营养治疗的目标
营养治疗是一种最为全新的治疗理念，也是一项较简便、低成本、高效益的健康干预措施，其目的是为了给母体和胎儿提供足够的热量和营养素，保证母体和胎儿适当的增加体重，从而保证对血糖的控制，防止在妊娠期早产和流产的发生。妊娠期营养治疗应该保证母亲和胎儿的最佳营养状况，摄入足够的能量，足以保证孕期营养适度的体重增加，达到并保持正常的血糖水平，并要避免发生饥饿性酮症[7]。因此，对GDM高危孕妇应积极进行营养咨询，强化饮食干预可降低GDM发生危险，对GDM患者则可通过产前咨询，进行合理的营养治疗以达到控制血糖的目标[8，9]。孙培文等[10]研究显示，MNT可有效降低妊娠期并发症，改善GDM孕妇的不良妊娠结局，应用MNT治疗后无孕妇酮症或低血糖的发生，提示MNT可以为孕妇提供合理、足够的热量和营养，保证胎儿的正常生长发育。同时又可限制母、儿体重过度增长，避免孕妇因过度饮食控制而引发的酮症和低血糖，这也是MNT治疗的目标。
3 医学营养治疗的主要内容
通过长期研究证实，孕妇通过GDM营养治疗，即通过实施“控制能量，均衡营养，适量运动，少吃多餐”的干预原则，使之能够避免引起餐后出现高血糖，通过控制血糖水平达到预防出现巨大儿等母婴并发症。临床上进行营养治疗多根据三大营养物质所占的比例，并结合患者的孕周和体重，制定碳水化合物，蛋白质及脂肪的摄入标准，其中脂肪的摄入量在20%～30%，蛋白质20%～25%，碳水化合物45%～50%。其主要内容包括：
3.1能量：能量的摄入多根据患者身高、体重、劳动程度及孕周时间，计算获得患者每日需要的摄入的总热量。妊娠早期的摄入量和妊娠前基本相同，妊娠中期则每天摄入830KJ的热量，妊娠晚期每天增加1250KJ[9-12]。
国内学者多参照成人糖尿病每日热量供给量，并根据孕妇理想体重，体力劳动强度，孕妇额外所需计算出每日热量供给量[13]。
3.2 碳水化合物：宜选择生糖指数偏低的主食、蔬菜及水果，如燕麦、大麦、大豆、全麦面包、苹果、牛奶、酸奶等，水果则在加餐时服用，如血糖未达到预期控制目标，应暂缓水果摄入。具体的量和分布应基于临床结果指标如饥饿感、血糖水平、体重增幅、酮体水平，但每天最少应提供175g碳水化合物。Saimeron等（1997）将摄入糖类的“质”和“量”结合起来，提出了一个新的概念，即血糖负荷（GL）>20为高GL食物，GL<10为低GL食物，食物的GL越高，食用相同的质量的食物对餐后血糖的影响程度越大，故提出餐后血糖以早餐后血糖水平最高的孕妇可限制糖类的摄入。GDM患者在控制每日总热量的前提下，以CI/GL理论配合食品交换来选择食物更加全面[14]。一项研究显示，饮用加入人工甜味剂的碳酸的饮料会增加早产发生率，提出孕妇应禁止饮用该类饮料，多进食牛奶和果汁等营养丰富的饮料及白开水[15]。
3.3 蛋白质：目前认为，摄入蛋白质中50%以上应为优质蛋白。《中国居民膳食指南（2016）》中提出：在每日每公斤体质量1.0g蛋白质的基础上，孕中、晚期分别增加15g/d和30g/d[16]。此外，高植物蛋白的摄入可显著降低GDM的危险。3.4脂肪：研究认为，对GDM患者给予更低的饱和脂肪酸与反式不饱和脂肪酸，适量增加鱼油类多不饱和脂肪酸与普通孕妇相比可得到更好的预后。中国营养学会建议膳食胆固醇和摄入应<300mg/d，对高脂血症患者应<200mg/d，对GDM患者也应<200mg/d。
3.5 膳食纤维：是一种不产热量的多糖，可明显减少胰岛素抵抗，改善胰岛素敏感性[17]。业已证实，高膳食纤维饮食可降低正常体质量的糖尿病患者的死亡风险，也可降低GDM患者胰岛素需要量和较好地控制血糖。有研究发现，低膳食纤维，高血糖负荷的膳食习惯与GDM发生显著相关，而增加10g/d的膳食纤维可降低26%GDM发生危险。提示在严格合理饮食控制的基础上给予GDM患者足够的膳食纤维对GDM的血糖控制有重要意义。 3.6 维生素及矿物质：国外学者研究了维生素及矿物质与GDM的关系，发现孕前与孕早期膳食血红素铁的摄入增加可增加GDM的发病风险；富硒饮食可减少胰岛素抵抗；2型糖尿病患者维生素D水平低等，这些发现为今后妊娠期补充维生素及礦物质提供了理论依据[18]。总之，合理制定饮食方案，控制患者的热量方面的摄入，在保证患者所摄入的脂肪、碳水化合物及蛋白质的合理搭配的前提下，进一步保证和提供患者在妊娠期内对营养、热量的需要，从而避免患者在餐后出现高血糖和饥饿性酮症，并且能保证胎儿的正常生长发育。
4 医学营养治疗的效果评价
针对GDM的临床症状，目前已普遍开始应用营养治疗。夏劲[19]对88例GDM患者88例，随机分为观察组和对照组各44例，观察组予以医学营养治疗，对照组则常规治疗。结果显示观察组的子痫和难产的发生率为4.55%，明显低于对照组的22.73%，且观察组新生儿在体质量和Apgar评分方面均显著优于对照组，认为医学营养治疗能有效的降低GDM患者出现并发症的机率，有效的提高新生儿体质量和Apgar评分。孙红杰等[20]发现，GDM患者应用医学营养治疗后可将血糖控制在正常范围，并降低剖宫产和肩难产的比例，提出医学营养治疗联合适当运动是提高GDM临床治疗效果的重要措施。诸多的研究也显示，GDM患者利用的营养治疗效果显著，可有效改善患者妊娠期间的血糖水平，减少不良妊娠结局发生情况，改善母婴的妊娠结局[21]。但在营养支持的过程中，需对患者的血糖水平进行密切监测，并根据患者的孕周和体重变化，不断调整营养支持方案，并鼓励患者进行积极的运动锻炼，避免体重过重[22]。
综上所述，医学营养治疗在GDM患者中的应用价值已得到广泛的认可，对GDM患者采用医学营养治疗是最主要的治疗手段。通过加强孕妇营养管理而控制其血糖水平，不仅能有效保证给予充足的营养素、热量、同时还能保障胎儿正常发育的营养需要，最大限度地控制血糖水平，降低母婴并发症及围生期死亡率，减少发生2型糖尿病的几率。然而，由于医学营养治疗GDM的时间不长，尚缺乏大宗双盲的研究资料，加之营养治疗的时机、营养素配伍模式以及疗效评定标准等尚未取得一致，有待深入研究。
参考文献
[1]周锦杨.医学营养治疗模式在妊娠期糖尿病的治疗效果分析[J].广州医药，2013，44（6）：17-19
[2]方莉，小卫，沈慧敏，等.妊娠期糖尿病孕妇空腹血糖与妊娠相关结局相关性分析[J].中山大学学报（医学科学版），2008，29（5）：591-594
[3]孙培文，董晓静.妊娠期糖尿病的医学营养治疗疗效评价[J]，实用妇产科杂志，2013，29（5）：355-358
[4]陈洪敏，李涛.营养治疗对妊娠期糖尿病的影响[J].四川医学，2013，31（5）：608-609
[5]张海平，李微.妊娠期糖尿病医学营养治疗及其对妊娠结局的影响[J].青岛大学医学院学报，2012，48（6）：513-514，516
[6]王卫平.儿科学[M].8版，北京：人民卫生出版社，2013，118-159
[7]梁桂玲，严华，孕期体重增加、胰岛素抵抗和尿酸水平等对妊娠期高血压综合征影响的分析[J].中国妇产科临床杂志，2004，5（4）：297-298
[8]Amcrican Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2012[J].Diabetes Care，2012，35（Suppl 1）：11-63
[9]杨会芹.营养治疗妊娠期糖尿病的效果分析[J].糖尿病新世界.2016，（7）：124-125
[10]孙培文，董晓静.妊娠期糖尿病的医学营养治疗疗效评价[J].实用妇产科杂志，2013，29（5）：355-357
[11]胡少辉，妊娠期糖尿病营养治疗分析研究[J].吉林医学，2013，34（15）：2885-2886
[12]陈伟.妊娠期糖尿病医学营养治疗[J].中国实用妇科与产科杂志，2013，29（4）：246-250
[13]潘晓娜，邱丽倩.妊娠期糖尿病的医学营养治疗效果评价[J].预防医学，2016，28（9）：952-954
[14]Walsh JM，McCowan CA，Mahony R，el al.Lowglycaemic indexdiet in pregnancy to prevenl macrosomia（ROLO study）：randomised control trial[J].BMJ，2012，345：e5605
[15] Halldorsson TI，Strmom M，Petersen SB，et al，Intake of artificially sweetened soft drinks and risk of preterm delivery：a pro-spective cohort study in 59，334 Danish pregnant women[J].Am J Clin Nutr，2010，92（4）：626-633
[16]中国营养学会.中国居民膳食指南（2016）[M].北京：人民卫生出版社，2016，169-182
[17]American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes-2012[J].Diabetes Care，2012，35（ Suppl 1）：11-63
[18]Qiu C，Zhang C，Gelaye B，et，al.Gestational diabetes mellitus in relation to maternal dielary hemeiron and nonhemes iron intake[J].Diabetes Care，2011，34（7）：1564-1569
[19]夏劲，医学营养治疗模式在妊娠期糖尿病治疗效果分析[J].当代医学，2016，22（6）：32-33
[20]孙红杰，许可可，雷厉秀，等.医学营养在妊娠期糖尿病治疗中作用[J].中华实用诊断与治疗杂志，2013，27（7）：727-728
[21]张果.营养治疗对妊娠期糖尿病的治疗效果研究[J].实用妇科内分泌杂志，2017，4（18）：16-18
[22]李艳.营养治疗对妊娠期糖尿病的治疗效果研究[J].糖尿病新世界，2016，（2）：86-88
妊娠期糖尿病（GDM）在糖尿病分型中属于独立的类型，一般指妊娠期发生或首次發现的不同程度的糖尿代谢异常[1]，是妊娠期最常见的并发症之一。诸多研究表明，GDM孕妇并发胎儿生长发育异常，胎儿畸形、流产、早产及羊水过多等的概率明显增加[2]，如得不到及时的治疗还可增加妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫、剖宫产、2型糖尿病以及巨大儿、新生儿低血糖、新生儿住院和新生儿呼吸窘迫综合征等的发生率[3]，给产妇及胎儿会造成巨大的影响，甚至造成围产期胎儿死亡。传统治疗GDM的方法包括：运动、饮食、药物及手术治疗均难以达到治疗效果，医学营养疗法应运而生，多年的研究显示，营养疗法已广泛应用于GDM的治疗中，且效果令人满意。本文就医学营养在GDM治疗中的研究进展作一综述。
1 医学营养治疗的依据
众所周知，GDM是一种与人们的饮食方法和生活结构息息相关的疾病，其发病机制是胎盘产生雌激素、孕激素、胎盘生乳素等抗胰岛素物质，导致妊娠孕妇的胰岛素分泌水平下降，致使妊娠期高血糖，在这种状态下更是引发胎儿胰岛细胞的增生，加速胰岛素分泌，直接地加速蛋白脂肪的形成，增加巨大儿的发生率[4]。同时，妊娠期高血糖患者的基底膜和毛细血管将增厚，从而增加了妊娠高血压疾病的发生，胎儿窘迫，胎膜早破的发生率也高于其他孕妇[5]。研究显示，随着孕妇的孕周的增加，胎儿因为生长对营养的需求也在增加，而胎儿主要是通过母体来对葡萄糖进行获取。但随着妊娠的进展，尤其是孕期的体重增长过快，势必导致体内脂肪含量增加，过度刺激自身胰岛细胞分泌胰岛素，最终发展成为糖尿病[6]。因此，孕期的医学营养治疗（MNT）中体重管理部分在GDM的预防和治疗上有重要作用。MNT包括饮食调查，适当运动及严密血糖监测的综合治疗方法，是GDM综合治疗的重要基础。
2 医学营养治疗的目标
营养治疗是一种最为全新的治疗理念，也是一项较简便、低成本、高效益的健康干预措施，其目的是为了给母体和胎儿提供足够的热量和营养素，保证母体和胎儿适当的增加体重，从而保证对血糖的控制，防止在妊娠期早产和流产的发生。妊娠期营养治疗应该保证母亲和胎儿的最佳营养状况，摄入足够的能量，足以保证孕期营养适度的体重增加，达到并保持正常的血糖水平，并要避免发生饥饿性酮症[7]。因此，对GDM高危孕妇应积极进行营养咨询，强化饮食干预可降低GDM发生危险，对GDM患者则可通过产前咨询，进行合理的营养治疗以达到控制血糖的目标[8，9]。孙培文等[10]研究显示，MNT可有效降低妊娠期并发症，改善GDM孕妇的不良妊娠结局，应用MNT治疗后无孕妇酮症或低血糖的发生，提示MNT可以为孕妇提供合理、足够的热量和营养，保证胎儿的正常生长发育。同时又可限制母、儿体重过度增长，避免孕妇因过度饮食控制而引发的酮症和低血糖，这也是MNT治疗的目标。
3 医学营养治疗的主要内容
通过长期研究证实，孕妇通过GDM营养治疗，即通过实施“控制能量，均衡营养，适量运动，少吃多餐”的干预原则，使之能够避免引起餐后出现高血糖，通过控制血糖水平达到预防出现巨大儿等母婴并发症。临床上进行营养治疗多根据三大营养物质所占的比例，并结合患者的孕周和体重，制定碳水化合物，蛋白质及脂肪的摄入标准，其中脂肪的摄入量在20%～30%，蛋白质20%～25%，碳水化合物45%～50%。其主要内容包括：
3.1能量：能量的摄入多根据患者身高、体重、劳动程度及孕周时间，计算获得患者每日需要的摄入的总热量。妊娠早期的摄入量和妊娠前基本相同，妊娠中期则每天摄入830KJ的热量，妊娠晚期每天增加1250KJ[9-12]。
国内学者多参照成人糖尿病每日热量供给量，并根据孕妇理想体重，体力劳动强度，孕妇额外所需计算出每日热量供给量[13]。
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3.3 蛋白质：目前认为，摄入蛋白质中50%以上应为优质蛋白。《中国居民膳食指南（2016）》中提出：在每日每公斤体质量1.0g蛋白质的基础上，孕中、晚期分别增加15g/d和30g/d[16]。此外，高植物蛋白的摄入可显著降低GDM的危险。3.4脂肪：研究认为，对GDM患者给予更低的饱和脂肪酸与反式不饱和脂肪酸，适量增加鱼油类多不饱和脂肪酸与普通孕妇相比可得到更好的预后。中国营养学会建议膳食胆固醇和摄入应<300mg/d，对高脂血症患者应<200mg/d，对GDM患者也应<200mg/d。
3.5 膳食纤维：是一种不产热量的多糖，可明显减少胰岛素抵抗，改善胰岛素敏感性[17]。业已证实，高膳食纤维饮食可降低正常体质量的糖尿病患者的死亡风险，也可降低GDM患者胰岛素需要量和较好地控制血糖。有研究发现，低膳食纤维，高血糖负荷的膳食习惯与GDM发生显著相关，而增加10g/d的膳食纤维可降低26%GDM发生危险。提示在严格合理饮食控制的基础上给予GDM患者足够的膳食纤维对GDM的血糖控制有重要意义。 3.6 维生素及矿物质：国外学者研究了维生素及矿物质与GDM的关系，发现孕前与孕早期膳食血红素铁的摄入增加可增加GDM的发病风险；富硒饮食可减少胰岛素抵抗；2型糖尿病患者维生素D水平低等，这些发现为今后妊娠期补充维生素及礦物质提供了理论依据[18]。总之，合理制定饮食方案，控制患者的热量方面的摄入，在保证患者所摄入的脂肪、碳水化合物及蛋白质的合理搭配的前提下，进一步保证和提供患者在妊娠期内对营养、热量的需要，从而避免患者在餐后出现高血糖和饥饿性酮症，并且能保证胎儿的正常生长发育。
4 医学营养治疗的效果评价
针对GDM的临床症状，目前已普遍开始应用营养治疗。夏劲[19]对88例GDM患者88例，随机分为观察组和对照组各44例，观察组予以医学营养治疗，对照组则常规治疗。结果显示观察组的子痫和难产的发生率为4.55%，明显低于对照组的22.73%，且观察组新生儿在体质量和Apgar评分方面均显著优于对照组，认为医学营养治疗能有效的降低GDM患者出现并发症的机率，有效的提高新生儿体质量和Apgar评分。孙红杰等[20]发现，GDM患者应用医学营养治疗后可将血糖控制在正常范围，并降低剖宫产和肩难产的比例，提出医学营养治疗联合适当运动是提高GDM临床治疗效果的重要措施。诸多的研究也显示，GDM患者利用的营养治疗效果显著，可有效改善患者妊娠期间的血糖水平，减少不良妊娠结局发生情况，改善母婴的妊娠结局[21]。但在营养支持的过程中，需对患者的血糖水平进行密切监测，并根据患者的孕周和体重变化，不断调整营养支持方案，并鼓励患者进行积极的运动锻炼，避免体重过重[22]。
综上所述，医学营养治疗在GDM患者中的应用价值已得到广泛的认可，对GDM患者采用医学营养治疗是最主要的治疗手段。通过加强孕妇营养管理而控制其血糖水平，不仅能有效保证给予充足的营养素、热量、同时还能保障胎儿正常发育的营养需要，最大限度地控制血糖水平，降低母婴并发症及围生期死亡率，减少发生2型糖尿病的几率。然而，由于医学营养治疗GDM的时间不长，尚缺乏大宗双盲的研究资料，加之营养治疗的时机、营养素配伍模式以及疗效评定标准等尚未取得一致，有待深入研究。
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