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关键词 糖尿病足 观察
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.012
资料与方法
2003年1月至今收治92例糖尿病足患者，男61例，女31例，年龄40～76岁，病程5个月～22年。均符合中华医学会糖尿病学分会首届糖尿病足学术会议制定的诊断标准。入院时空腹血糖7.9～36.8mmol/L，平均16.9mmol/L。吸烟者53例(57.6%)；有糖尿病家族史49例(53.3%)。兼有周围神经病变78例(84.8%)，糖尿病肾病51例(55.4%)；7例尿毒症期；合并糖尿病视网膜病变者48例(52.2%)，其中2例已失明；合并高血压病38例(41.3%)，心脏病变26例(28.3%)，脑梗死13例(14.1%)。
足部病变：足部溃疡82例，足趾溃疡59例，足跟溃疡17例，足背溃疡21例，踝部溃疡6例，最小溃疡面1.5cm×2.5cm，最大7cm×11cm，溃疡深达肌腱、肢骨。神经性溃疡为52%，血管性溃疡为12%，混合性溃疡为46%。足部坏疽48例，其中组织坏疽25例，前足坏疽21例，全足坏疽2例。按Wagner分级：1级(具有表浅溃疡)12例(13.04%)，2级(具有深部溃疡)43例(46.73%)，3级(具有骨髓炎和深部脓肿)15例(16.3%)，4级(具有足前部坏疽)13例(14.13%)，5级(具有足后部坏疽)9例(9.8%)。诱发因素：自发性水疱所致者33例，走路磨损、鸡眼、胼胝及手足癣处理不当所致者22例，热水烫足、水袋取暖或睡火炕时烫伤16例，下地时被麦茬戳伤11例，修脚划伤5例，钉子刺伤足底3例，无明显诱因2例。
治疗与转归：①胰岛素治疗：开始使用时，一律采用短效胰岛素。血糖水平过高或病情危重时，以0.1U/(小時•kg)维持静滴，在饮食与运动相对稳定后按空腹血糖估算：每日胰岛素用量(U)=［空腹血糖(mmol/L)×18-100］×10×体重(kg)×0.6÷1000÷2)；或按体重计算：血糖高，病情重0.5～0.8U/kg；病情轻，0.4～0.5U/kg；病情重，应激状态，不超过1.0U/kg；或综合病情、血糖与尿糖情况估算，给予1/2量，然后依病情变化逐步调整。使血糖尽可能接近正常。②其他综合治疗：严格的糖尿病饮食控制，全身感染治疗，三代头孢菌素类或喹诺酮类静滴足够剂量和疗程；采用葛根素、血塞通、降纤酶等静脉滴注以扩血管、抗栓、抗凝、改善微循环；给予弥可保静脉滴注营养神经，纠正贫血及低蛋白血症等加强支持疗法。同时纠正代谢紊乱，治疗各种并发症。高压氧治疗。细胞因子基因治疗。③局部治疗：抬高患肢，避免负重，积极纠正影响愈合的不良因素；深部脓肿引流，局部双氧水冲洗，清除陈旧肉芽组织及坏死组织。每日换药1次，654-2针剂局部湿敷，以改善微循环，改善局部静脉瘀血，使受阻的静脉回流好转，毛细血管襻数目增多，管襻长度增加，血流加快，消除组织缺氧，降低无氧酵解，中和酸性物质等中间产物的积滞部分。局部外敷庆大霉素，根据细菌培养结果选择抗生素，以利于控制感染。胰岛素溃疡面外敷以降低局部血糖，促使新鲜肉芽组织形成，加速溃疡愈合。采用自体皮瓣移植或转移。截趾或截肢手术，足趾坏疽者一旦坏死与正常组织界面清楚后即可行截趾术，足大部坏疽者尽早行截肢手术。
疗效判定标准：①治愈：溃疡面完全愈合，临床症状基本消失，末梢血液循环障碍明显改善；②有效：局部溃疡面愈合生长达到原溃疡面1/2，临床症状改善或减轻，肢端末梢血液循环障碍有所改善；③无效：足部溃疡面无变化，临床症状和体征无进步或病情继续进展末梢循环障碍无改善。
结 果
经过上述治疗，1级12例，2级43例全部治愈；3级15例治愈10例；4级13例治愈5例，截趾2例；5级9例治愈2例，截肢5例，因经济困难自动出院2例，死亡2例。其中1～3级治愈率为92.85%，4～5级治愈率为31.81%。
讨 论
每1位病程长的糖尿病患者接诊时，要详细询问足底的情况，注意足部检查，进行相关血管多普勒超声及X线显影，力求早期确诊Wanger分级为0级的“高危足”。对于糖尿病患者，要尽可能避免可对足部造成损伤的各种外界因素。
控制感染是糖尿病足治疗的一个重要环节。原则上应在细菌培养基础上合理使用抗生素。但有时侯即使根据药物敏感试验结果选用抗生素，仍有10%～20%的患者感染不能得到有效控制，其原因可能与溃疡局部存在多种细菌的感染，而有些细菌常规培养很难发现有关。Jenkins等认为糖尿病足多为混合性感染，应使用喹喏酮类及第二、三代头孢菌素控制感染。由于糖尿病足存在大、小血管病变，末梢血运差，可影响局部抗生素浓度，故局部用药是非常必要的，同时也可避免全身用药的不良反应。可多次重复，尤其对厌氧菌和霉菌更有效。
高压氧治疗：高压氧可提高新生组织的血管化生，增加胶原的合成，提高中性粒细胞的杀菌作用，同时还有促进伤口愈合作用。高压氧能提高肢体经皮氧分压，且在治疗后数小时仍保持较高水平。高浓度可抑制厌氧菌的生长及毒素产生，并通过维持氧分压＞4kPa，使巨噬细胞依赖氧的杀伤活性得以发挥。另外，高压氧能明显增加伤口局部一氧化氮(NO)浓度，而NO对于伤口的愈合是必不可少的。若合并肺部感染则不宜用高压氧治疗。
周围神经病变(PN)和周围血管病变(PRO)均为糖尿病足的发病基础，周围神经病变可见于40%的2型糖尿病患者和20%的1型糖尿病患者。尽管病人可以有疼痛症状，但30%的病人足部感觉功能丧失形成无知觉足Gavin，而且糖尿病的神经病变和血管病变尚不能彻底预防，因此加强糖尿病知识教育。通过以下几点可以防止糖尿病足的发生和发展：①积极控制血糖，适时应用胰岛素，摒弃应用胰岛素成瘾的错误观念；强化调脂治疗，明确他汀类药物的保护血管的多重机制。②穿着柔软的、吸水性、透气性良好的棉麻质地的袜子，不穿过紧过硬的鞋，经常更换鞋袜。③每晚温水洗脚，注意清洁趾间皮肤，经常检查有无外伤、水疱、鸡眼等，并及时处理。④剪趾甲时注意修平，勿用力过猛或修剪过短，以防伤及甲沟。⑤适当按摩患肢，保暖热敷，促进血液循环，防止肢体坏疽，但注意防止烫伤。⑥适当运动，促进循环，改善神经营养供给。
参考文献
1李仕明.糖尿病足(肢端坏疽)检查方法及诊断标准(草案).中国糖尿病杂志,1996,4(2):126.
2 Zeillemaker-Anneke M，Piperacillin/Tazabaitam therapy for diabetic foot infection.Foot Ankle Int,1998,19:169-172.
3 袁群.糖尿病足的诊断及治疗解放军空军总院.陕西医学会内分泌分会学术会论文汇编,41-49.
4 曾文和.糖尿病足截肢危险因素分析.中国糖尿病杂志,2002,10(4):252-253.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.012
资料与方法
2003年1月至今收治92例糖尿病足患者，男61例，女31例，年龄40～76岁，病程5个月～22年。均符合中华医学会糖尿病学分会首届糖尿病足学术会议制定的诊断标准。入院时空腹血糖7.9～36.8mmol/L，平均16.9mmol/L。吸烟者53例(57.6%)；有糖尿病家族史49例(53.3%)。兼有周围神经病变78例(84.8%)，糖尿病肾病51例(55.4%)；7例尿毒症期；合并糖尿病视网膜病变者48例(52.2%)，其中2例已失明；合并高血压病38例(41.3%)，心脏病变26例(28.3%)，脑梗死13例(14.1%)。
足部病变：足部溃疡82例，足趾溃疡59例，足跟溃疡17例，足背溃疡21例，踝部溃疡6例，最小溃疡面1.5cm×2.5cm，最大7cm×11cm，溃疡深达肌腱、肢骨。神经性溃疡为52%，血管性溃疡为12%，混合性溃疡为46%。足部坏疽48例，其中组织坏疽25例，前足坏疽21例，全足坏疽2例。按Wagner分级：1级(具有表浅溃疡)12例(13.04%)，2级(具有深部溃疡)43例(46.73%)，3级(具有骨髓炎和深部脓肿)15例(16.3%)，4级(具有足前部坏疽)13例(14.13%)，5级(具有足后部坏疽)9例(9.8%)。诱发因素：自发性水疱所致者33例，走路磨损、鸡眼、胼胝及手足癣处理不当所致者22例，热水烫足、水袋取暖或睡火炕时烫伤16例，下地时被麦茬戳伤11例，修脚划伤5例，钉子刺伤足底3例，无明显诱因2例。
治疗与转归：①胰岛素治疗：开始使用时，一律采用短效胰岛素。血糖水平过高或病情危重时，以0.1U/(小時•kg)维持静滴，在饮食与运动相对稳定后按空腹血糖估算：每日胰岛素用量(U)=［空腹血糖(mmol/L)×18-100］×10×体重(kg)×0.6÷1000÷2)；或按体重计算：血糖高，病情重0.5～0.8U/kg；病情轻，0.4～0.5U/kg；病情重，应激状态，不超过1.0U/kg；或综合病情、血糖与尿糖情况估算，给予1/2量，然后依病情变化逐步调整。使血糖尽可能接近正常。②其他综合治疗：严格的糖尿病饮食控制，全身感染治疗，三代头孢菌素类或喹诺酮类静滴足够剂量和疗程；采用葛根素、血塞通、降纤酶等静脉滴注以扩血管、抗栓、抗凝、改善微循环；给予弥可保静脉滴注营养神经，纠正贫血及低蛋白血症等加强支持疗法。同时纠正代谢紊乱，治疗各种并发症。高压氧治疗。细胞因子基因治疗。③局部治疗：抬高患肢，避免负重，积极纠正影响愈合的不良因素；深部脓肿引流，局部双氧水冲洗，清除陈旧肉芽组织及坏死组织。每日换药1次，654-2针剂局部湿敷，以改善微循环，改善局部静脉瘀血，使受阻的静脉回流好转，毛细血管襻数目增多，管襻长度增加，血流加快，消除组织缺氧，降低无氧酵解，中和酸性物质等中间产物的积滞部分。局部外敷庆大霉素，根据细菌培养结果选择抗生素，以利于控制感染。胰岛素溃疡面外敷以降低局部血糖，促使新鲜肉芽组织形成，加速溃疡愈合。采用自体皮瓣移植或转移。截趾或截肢手术，足趾坏疽者一旦坏死与正常组织界面清楚后即可行截趾术，足大部坏疽者尽早行截肢手术。
疗效判定标准：①治愈：溃疡面完全愈合，临床症状基本消失，末梢血液循环障碍明显改善；②有效：局部溃疡面愈合生长达到原溃疡面1/2，临床症状改善或减轻，肢端末梢血液循环障碍有所改善；③无效：足部溃疡面无变化，临床症状和体征无进步或病情继续进展末梢循环障碍无改善。
结 果
经过上述治疗，1级12例，2级43例全部治愈；3级15例治愈10例；4级13例治愈5例，截趾2例；5级9例治愈2例，截肢5例，因经济困难自动出院2例，死亡2例。其中1～3级治愈率为92.85%，4～5级治愈率为31.81%。
讨 论
每1位病程长的糖尿病患者接诊时，要详细询问足底的情况，注意足部检查，进行相关血管多普勒超声及X线显影，力求早期确诊Wanger分级为0级的“高危足”。对于糖尿病患者，要尽可能避免可对足部造成损伤的各种外界因素。
控制感染是糖尿病足治疗的一个重要环节。原则上应在细菌培养基础上合理使用抗生素。但有时侯即使根据药物敏感试验结果选用抗生素，仍有10%～20%的患者感染不能得到有效控制，其原因可能与溃疡局部存在多种细菌的感染，而有些细菌常规培养很难发现有关。Jenkins等认为糖尿病足多为混合性感染，应使用喹喏酮类及第二、三代头孢菌素控制感染。由于糖尿病足存在大、小血管病变，末梢血运差，可影响局部抗生素浓度，故局部用药是非常必要的，同时也可避免全身用药的不良反应。可多次重复，尤其对厌氧菌和霉菌更有效。
高压氧治疗：高压氧可提高新生组织的血管化生，增加胶原的合成，提高中性粒细胞的杀菌作用，同时还有促进伤口愈合作用。高压氧能提高肢体经皮氧分压，且在治疗后数小时仍保持较高水平。高浓度可抑制厌氧菌的生长及毒素产生，并通过维持氧分压＞4kPa，使巨噬细胞依赖氧的杀伤活性得以发挥。另外，高压氧能明显增加伤口局部一氧化氮(NO)浓度，而NO对于伤口的愈合是必不可少的。若合并肺部感染则不宜用高压氧治疗。
周围神经病变(PN)和周围血管病变(PRO)均为糖尿病足的发病基础，周围神经病变可见于40%的2型糖尿病患者和20%的1型糖尿病患者。尽管病人可以有疼痛症状，但30%的病人足部感觉功能丧失形成无知觉足Gavin，而且糖尿病的神经病变和血管病变尚不能彻底预防，因此加强糖尿病知识教育。通过以下几点可以防止糖尿病足的发生和发展：①积极控制血糖，适时应用胰岛素，摒弃应用胰岛素成瘾的错误观念；强化调脂治疗，明确他汀类药物的保护血管的多重机制。②穿着柔软的、吸水性、透气性良好的棉麻质地的袜子，不穿过紧过硬的鞋，经常更换鞋袜。③每晚温水洗脚，注意清洁趾间皮肤，经常检查有无外伤、水疱、鸡眼等，并及时处理。④剪趾甲时注意修平，勿用力过猛或修剪过短，以防伤及甲沟。⑤适当按摩患肢，保暖热敷，促进血液循环，防止肢体坏疽，但注意防止烫伤。⑥适当运动，促进循环，改善神经营养供给。
参考文献
1李仕明.糖尿病足(肢端坏疽)检查方法及诊断标准(草案).中国糖尿病杂志,1996,4(2):126.
2 Zeillemaker-Anneke M，Piperacillin/Tazabaitam therapy for diabetic foot infection.Foot Ankle Int,1998,19:169-172.
3 袁群.糖尿病足的诊断及治疗解放军空军总院.陕西医学会内分泌分会学术会论文汇编,41-49.
4 曾文和.糖尿病足截肢危险因素分析.中国糖尿病杂志,2002,10(4):252-253.