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【摘 要】目的：探讨经尿道选择性大功率绿激光前列腺汽化术治疗前列腺增生症（BPH）的疗效。方法：均采用硬膜外麻醉，应用PVP治疗155例BPH患者。观察手术效果、手术时间、术中术后出血情况、手术前后尿流率、术后留置尿管时间等情况。结果：所有患者排尿困难症状明显改善，手术出血平均20±5ML，手术时间（54.5±20）min，术后均留置尿管，术后留置尿管时间（1.1±0.2），住院天数（3.2±1.1）d，其中拔除尿管后出现2例短暂排尿困难，3例短暂性尿失禁。无术后发热病例。术中无输血病例，无继发性出血、尿失禁等并发症发生。术后回访1个月，最大尿流率由术前平均（6.5±2.6）ml/s增至术后（19.3±2.1）ml/s。残余尿量由术前（156.5±22.5）ML减少到（36.5±12.1）ML，国际前列腺症状评分（22.3±1.3），术后9.5±1.3）生活质量评分术前5.0±1.2，术后2.2±1.2，均较术前明显改善。结论：PVP治疗BPH，具有出血少、时间短、恢复快、留置尿管时间短等优点，尤其适用于高龄高危患者。
【关键词】前列腺增生;高功率;绿激光汽化术;效果良好
选择性绿激光前列腺汽化术（PVP）是最近几年开展治疗前列腺增生症（BPH）的腔内手术。我院于2015年5月开展首例PVP以来，至2016年5月治疗BPH患者155例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组155例，年龄50～84岁，平均71.1±5.3岁。B超测定前列腺重量平均69..5±5.5克，，最大尿流率平均（6.5±2.6）ml/s，残余尿量（156.5±22.5）ML，国际前列腺症状评分（22.3±1.3），生活质量评分5.0±1.2，同时直肠指诊，前列腺特异抗原（PSA）检查等。合并急性尿潴留17例、膀胱结石5例，肾功能不全3例，，合并内科疾病者53.3%慢性支气管炎合并肺气肿17例，糖尿病者14例，房室传导阻滞8例， 高血压者8例。服用抗凝药者停服1周，前列腺特异性抗原（PSA）、前列腺非特异性抗原（FPSA），直肠指检可疑结节或PSA异常升高者行经直肠B超引导下前列腺取点穿刺活检排除前列腺癌。
1.2 手术方法 主要仪器：国产瑞尔通公司生产的绿激光，160 W的绿激光器，可持续冲洗膀胱镜，26F，0度，Olympus。0.9%氯化钠溶液做灌注液，硬膜外麻醉，截石位，膀胱镜经尿道外口插入至膀胱，观察前列腺的大小、形态，三叶增生或两侧叶增生。激光光纤通过膀胱镜工作通道进入前列腺增生腺体处。小于60G腺体用侧出光，大于60G腺体直出光手术。用按顺序，先汽化中叶，然后汽化两侧叶，修整尖部及外科包膜创面。汽化通常由膀胱颈部开始到精阜结束，先在中叶汽化形成一达到外科包膜的标志性平面。再以这个标志性平面为基准，汽化其他部位腺体，汽化结束后常规留置三腔气囊尿管，其中合并膀胱结石行弹道超声碎石后行PVP术。
1.3 观察指标 观察手术时间、术中术后出血情况、手术前后尿流率，残余尿量，国际前列腺症状评分，生活质量评分，术后留置尿管时间等指标变化。
2 结果
155例均采用硬膜外麻醉。顺利完成手术，手术时间（54.5±20）min，出血量（20±5）ML，术后常规留置F20—F22号三腔导尿管，术后无持续膀胱冲洗，常规不用止血药，留置尿管时间（1.1±0.2）天，术后第2天即可下床活动，第3天出院，住院天数（3.2±1.1）天，144例留置尿管1天，8例留置尿管2天，3例拔除尿管后出现例排尿困难或尿潴留，重新留置尿管2天拔除后排尿顺利。2例短暂性尿失禁。所有患者排尿困难症状明显改善，无术后发热病例。抗生素抗感染治疗2-3天，无死亡病例，无输血病例，无继发性出血、尿失禁等并发症发生。拔除尿管后轻度尿频、尿急症状者为27.7%（43/155）。轻度尿痛者为13.5%（21/155），轻度血尿者1.2%/（19/155），轻度尿失禁2%（4/155）。轻度尿失禁患者2周内缓解。8例尿道口狭窄经尿道扩张治愈。术后回访1个月，最大尿流率由术前平均（6.5±2.6）ml/s增至术后（19.3±2.1）ml/s。残余尿量由术前（156.5±22.5）ML减少到（36.5±12.1）ML，国际前列腺症状评分（22.3±1.3）术后9.5±1.3）生活质量评分5.0±1.2术后2.2±1.2，均较术前明显改善。.结论 PVP治疗BPH，具有出血少、时间短、恢复快、留置尿管时间短等优点，尤其适用于无法行开放手术或TURP高龄高危患者。
3 讨论
3.1 绿激光的学名是KTP激光或倍频激光，波长缩短50%，约532 nm，在可见光谱中是绿光，故称“绿激光”。此波长激光的特点是几乎不被水所吸收，但易为氧化血红蛋白吸收。由于腺体组织内富含血管，所以可发挥极好的汽化凝固效应，而前列腺包膜相对血管少，故切至包膜时激光效率降低，不易导致穿孔。PVP适用于手术指针明确、下尿路梗阻症状严重者，PSA异常增高者除外，排除前列腺癌情况下尤其是心肺功能较差者高龄人群继发其他疾病，不能耐受开放手术或TURP手术的患者更为适用。其优点主要有操作简单、出血少、痛苦小、恢复快、较安全及疗效满意。
3.2 临床运用 将F26膀胱镜经尿道进入，光纤通过工作通道置入，选用80 W-160w功率进行汽化。插入膀胱镜时应熟悉腔内解剖，动作要轻柔，顺尿道走行方向插入，切忌使用暴力，以免出现假道、穿孔、出血等并发症。观察膀胱内有无膀胱小梁、肿瘤、结石，以及膀胱三角区域、双侧输尿管口、前列腺向膀胱内突入情况，观察膀胱颈部中叶、两侧叶和精阜位置。在汽化时，通常先汽化中叶，汽化可看见有效的标志沟，后汽化两侧叶及顶部。汽化时侧照光纤距离前列腺组织约0.5 mm，大约是侧照光纤直径的1/3。前列腺体积较大，增生腺体可越过精阜位置。如果汽化过多，可造成尿道括约肌损伤，如汽化过少，则达不到理想效果。外括约肌在精阜下缘，它不是很窄的环，而是纤维环绕尿道的一小段，稍宽的环状组织，伤及一小部分，尚不致造成尿失禁。汽化的同时要注意出血问题，出血的原因有多种，未能够将血管有效地凝固封闭是其中一种。原因是激光输出功率较低或是光纤断面被污染或光纤头段汽化的前列腺组织把侧孔挡住或不完全阻塞，解决的办法是如有污染要及时排除，才能使血管封闭，避免出血的发生。在术中保持距离腺体0.5 mm汽化，以免局部过于炭化，减少术后脱痂继发出血的发生率。如术中需要止血，光纤头稍远离组织，通常为2～3 mm。前列腺增生合并膀胱结石可绿激光及钬激光一同使用，如患者膀胱内为多发性结石，质地较硬，弹道及超声碎石可配合使用，有效缩短手术时间。前列腺增生合并前列腺结石，在使用绿激光汽化同时，结石常深埋在前列腺增生腺体中，通常前列腺结石为细纱样或多个小结石，大多呈黑色。如较大结石可用艾力克吸出，如吸不出可用异物钳将其取出。前列腺增生合并输尿管结石，可将绿激光及钬激光共同运用。
4 术后体会
术后可根据前列腺的大小决定留置尿管的时间，并根据尿管引流尿液的颜色决定是否需要膀胱冲洗。一般尿管留置时间1～3天。本组病例表明，PVP是一种高效、安全治疗前列腺增生症的手段，对高龄、高危患者尤为适宜，可能有取代TURP的趋势。我们的体会1.前列腺表面血管要80w预处理止血2.避免光纤口组织堵塞，头端断裂3.直出光纤容易摆动不能伸出太长4.以精阜为界，保留12点粘膜避免尿失禁。5.小腺体保留尿管1周，大腺体留置尿管一天。6.一个月内避免骑自行车等剧烈活动。PVP术在我国已开展几年来，取得一定的成绩。我们开展1年来证明它出血少、恢复快、高效、安全的一种治疗手术。
参考文献
[1]Bhatta KM. Laser in urology. Lasers surgmed，1995，16：312-330.
[2]Barber NJ， Muir GH. Highpower KTP laser prostatectomy：the new challenge to transurethral resection of the prostate. Curropin Urol，2004，14：21-25.
[3]洪寶发，蔡伟，符伟军，等.选择性绿激光洛化术治疗良性前列腺增生的临床研究.中华泌尿外科杂志，2005，26（1）：17.
作者简介：
曲永利（1966-），男，汉，偃师市城关镇，本科，副主任医师，研究方向：前列腺增生绿激光治疗。
【关键词】前列腺增生;高功率;绿激光汽化术;效果良好
选择性绿激光前列腺汽化术（PVP）是最近几年开展治疗前列腺增生症（BPH）的腔内手术。我院于2015年5月开展首例PVP以来，至2016年5月治疗BPH患者155例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组155例，年龄50～84岁，平均71.1±5.3岁。B超测定前列腺重量平均69..5±5.5克，，最大尿流率平均（6.5±2.6）ml/s，残余尿量（156.5±22.5）ML，国际前列腺症状评分（22.3±1.3），生活质量评分5.0±1.2，同时直肠指诊，前列腺特异抗原（PSA）检查等。合并急性尿潴留17例、膀胱结石5例，肾功能不全3例，，合并内科疾病者53.3%慢性支气管炎合并肺气肿17例，糖尿病者14例，房室传导阻滞8例， 高血压者8例。服用抗凝药者停服1周，前列腺特异性抗原（PSA）、前列腺非特异性抗原（FPSA），直肠指检可疑结节或PSA异常升高者行经直肠B超引导下前列腺取点穿刺活检排除前列腺癌。
1.2 手术方法 主要仪器：国产瑞尔通公司生产的绿激光，160 W的绿激光器，可持续冲洗膀胱镜，26F，0度，Olympus。0.9%氯化钠溶液做灌注液，硬膜外麻醉，截石位，膀胱镜经尿道外口插入至膀胱，观察前列腺的大小、形态，三叶增生或两侧叶增生。激光光纤通过膀胱镜工作通道进入前列腺增生腺体处。小于60G腺体用侧出光，大于60G腺体直出光手术。用按顺序，先汽化中叶，然后汽化两侧叶，修整尖部及外科包膜创面。汽化通常由膀胱颈部开始到精阜结束，先在中叶汽化形成一达到外科包膜的标志性平面。再以这个标志性平面为基准，汽化其他部位腺体，汽化结束后常规留置三腔气囊尿管，其中合并膀胱结石行弹道超声碎石后行PVP术。
1.3 观察指标 观察手术时间、术中术后出血情况、手术前后尿流率，残余尿量，国际前列腺症状评分，生活质量评分，术后留置尿管时间等指标变化。
2 结果
155例均采用硬膜外麻醉。顺利完成手术，手术时间（54.5±20）min，出血量（20±5）ML，术后常规留置F20—F22号三腔导尿管，术后无持续膀胱冲洗，常规不用止血药，留置尿管时间（1.1±0.2）天，术后第2天即可下床活动，第3天出院，住院天数（3.2±1.1）天，144例留置尿管1天，8例留置尿管2天，3例拔除尿管后出现例排尿困难或尿潴留，重新留置尿管2天拔除后排尿顺利。2例短暂性尿失禁。所有患者排尿困难症状明显改善，无术后发热病例。抗生素抗感染治疗2-3天，无死亡病例，无输血病例，无继发性出血、尿失禁等并发症发生。拔除尿管后轻度尿频、尿急症状者为27.7%（43/155）。轻度尿痛者为13.5%（21/155），轻度血尿者1.2%/（19/155），轻度尿失禁2%（4/155）。轻度尿失禁患者2周内缓解。8例尿道口狭窄经尿道扩张治愈。术后回访1个月，最大尿流率由术前平均（6.5±2.6）ml/s增至术后（19.3±2.1）ml/s。残余尿量由术前（156.5±22.5）ML减少到（36.5±12.1）ML，国际前列腺症状评分（22.3±1.3）术后9.5±1.3）生活质量评分5.0±1.2术后2.2±1.2，均较术前明显改善。.结论 PVP治疗BPH，具有出血少、时间短、恢复快、留置尿管时间短等优点，尤其适用于无法行开放手术或TURP高龄高危患者。
3 讨论
3.1 绿激光的学名是KTP激光或倍频激光，波长缩短50%，约532 nm，在可见光谱中是绿光，故称“绿激光”。此波长激光的特点是几乎不被水所吸收，但易为氧化血红蛋白吸收。由于腺体组织内富含血管，所以可发挥极好的汽化凝固效应，而前列腺包膜相对血管少，故切至包膜时激光效率降低，不易导致穿孔。PVP适用于手术指针明确、下尿路梗阻症状严重者，PSA异常增高者除外，排除前列腺癌情况下尤其是心肺功能较差者高龄人群继发其他疾病，不能耐受开放手术或TURP手术的患者更为适用。其优点主要有操作简单、出血少、痛苦小、恢复快、较安全及疗效满意。
3.2 临床运用 将F26膀胱镜经尿道进入，光纤通过工作通道置入，选用80 W-160w功率进行汽化。插入膀胱镜时应熟悉腔内解剖，动作要轻柔，顺尿道走行方向插入，切忌使用暴力，以免出现假道、穿孔、出血等并发症。观察膀胱内有无膀胱小梁、肿瘤、结石，以及膀胱三角区域、双侧输尿管口、前列腺向膀胱内突入情况，观察膀胱颈部中叶、两侧叶和精阜位置。在汽化时，通常先汽化中叶，汽化可看见有效的标志沟，后汽化两侧叶及顶部。汽化时侧照光纤距离前列腺组织约0.5 mm，大约是侧照光纤直径的1/3。前列腺体积较大，增生腺体可越过精阜位置。如果汽化过多，可造成尿道括约肌损伤，如汽化过少，则达不到理想效果。外括约肌在精阜下缘，它不是很窄的环，而是纤维环绕尿道的一小段，稍宽的环状组织，伤及一小部分，尚不致造成尿失禁。汽化的同时要注意出血问题，出血的原因有多种，未能够将血管有效地凝固封闭是其中一种。原因是激光输出功率较低或是光纤断面被污染或光纤头段汽化的前列腺组织把侧孔挡住或不完全阻塞，解决的办法是如有污染要及时排除，才能使血管封闭，避免出血的发生。在术中保持距离腺体0.5 mm汽化，以免局部过于炭化，减少术后脱痂继发出血的发生率。如术中需要止血，光纤头稍远离组织，通常为2～3 mm。前列腺增生合并膀胱结石可绿激光及钬激光一同使用，如患者膀胱内为多发性结石，质地较硬，弹道及超声碎石可配合使用，有效缩短手术时间。前列腺增生合并前列腺结石，在使用绿激光汽化同时，结石常深埋在前列腺增生腺体中，通常前列腺结石为细纱样或多个小结石，大多呈黑色。如较大结石可用艾力克吸出，如吸不出可用异物钳将其取出。前列腺增生合并输尿管结石，可将绿激光及钬激光共同运用。
4 术后体会
术后可根据前列腺的大小决定留置尿管的时间，并根据尿管引流尿液的颜色决定是否需要膀胱冲洗。一般尿管留置时间1～3天。本组病例表明，PVP是一种高效、安全治疗前列腺增生症的手段，对高龄、高危患者尤为适宜，可能有取代TURP的趋势。我们的体会1.前列腺表面血管要80w预处理止血2.避免光纤口组织堵塞，头端断裂3.直出光纤容易摆动不能伸出太长4.以精阜为界，保留12点粘膜避免尿失禁。5.小腺体保留尿管1周，大腺体留置尿管一天。6.一个月内避免骑自行车等剧烈活动。PVP术在我国已开展几年来，取得一定的成绩。我们开展1年来证明它出血少、恢复快、高效、安全的一种治疗手术。
参考文献
[1]Bhatta KM. Laser in urology. Lasers surgmed，1995，16：312-330.
[2]Barber NJ， Muir GH. Highpower KTP laser prostatectomy：the new challenge to transurethral resection of the prostate. Curropin Urol，2004，14：21-25.
[3]洪寶发，蔡伟，符伟军，等.选择性绿激光洛化术治疗良性前列腺增生的临床研究.中华泌尿外科杂志，2005，26（1）：17.
作者简介：
曲永利（1966-），男，汉，偃师市城关镇，本科，副主任医师，研究方向：前列腺增生绿激光治疗。