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【摘 要】目的：观察剖宫产、硬膜外吗啡术后镇痛产妇的泌乳状况及血清泌乳素（PRL）变化。方法：足月产妇240例均分为四组：Ⅰ组术毕行硬膜外吗啡镇痛；Ⅱ组术毕行硬膜外吗啡镇痛，24h后追加一次；Ⅲ组未行术后镇痛；阴道自然分娩60例为Ⅳ组。240例产妇产前、产后均进行护理干预、科学宣传，实行母婴同室和纯母乳喂养。结果：产后5min、24h及48h内开始泌乳及72h泌乳分泌不足发生率与剖宫产组相比无差异。结论：由于护理干预，剖宫产及硬膜外吗啡术后镇痛不影响产妇母乳喂养的成功率。
【关键词】镇痛；吗啡；硬膜外；剖宫产；泌乳素
【文章编号】1004-7484（2014）06-3720-02
Analgesia after cesarean section and epidural anaesthesia clinical study of
the impact of maternal lactation.
Wen yanyan.
（The municipal of Laixi Shandong 266600，China）
【Abstract】objective：To observe the cesarean section， epidural morphine postoperative analgesia maternity lactation status and serum prolactin （PRL） change. Methods：The 240 cases of maternal term are divided into four groups： Ⅰ group operation BiHang epidural morphine analgesia； Ⅱ group operation BiHang epidural morphine analgesia， 24 h after additional one time. Ⅲ group do not postoperative analgesia； Vaginal natural childbirth sixty cases of Ⅳ group. 240 cases were performed antenatal， postpartum nursing intervention， scientific propaganda， the maternal and child inmates and pure breastfeeding. Results：Postpartum 5 min， 24 h and h and start within lactation and 72 h lactation hyposecretion incidence and cesarean section group compared with indifference. Conclusion：Due to the nursing intervention， and cesarean section and epidural morphine postoperative analgesia does not affect maternal breastfeeding success rate.
【Keywords】Analgesic； Morphine； Epidural； Cesarean section； Prolactin
为探讨剖宫产、硬膜外吗啡术后镇痛对产妇泌乳的影响，我院2012年1月至2013年12月对240例产妇进行调查，240例孕妇均得到母乳喂养知识宣传，包括母乳喂养的好处、哺乳知识、早接触、早吸吮，母婴 同室按需哺乳；饮食给予高蛋白、高热量、高维生素的汤类、易消化饮食指导。并观察了剖宫产、硬膜外吗啡术后镇痛产妇的泌乳状况及血清泌乳素（PRL）变化，通过临床对剖宫产妇泌乳量减少进行护理干预，提高了母乳喂养成功率，现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象：选择无严重产科合并症初产妇240例，将其分为四组，每组60例。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ为剖宫产妇，Ⅳ组为阴道自然分娩产妇，均为足月妊娠，年龄（26±5）岁，无乳房发育缺陷及内分泌疾病，其中剖宫产180例，阴道自然分娩60例，新生儿体重在2600g以上，Apgar评分>8分。
1.2 方法：①全部病例产妇产前均得到母乳喂养知识宣传，包括母乳喂养的好处，哺乳姿势、早接触、早吸吮，母婴同室，按需哺乳；饮食给予高蛋白、高热量、高维生素的汤类、易消化饮食指导。②Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组选硬膜外麻醉，穿刺点L2-3分次注入2%利多卡因10-15ml，阻滞平面在T8以下。Ⅰ组术毕从硬膜外导管注入吗啡1.6-2.0mg+氟哌利多1.5-2.0mg混合液8-10ml后拔管；Ⅱ组术毕硬膜外注入以上药物后带管回母婴同室，24小时后追加1次药；Ⅲ组术毕未行吗啡镇痛；Ⅳ组为阴道自然分娩产妇，均为顺产，未采用麻醉及术后镇痛。③剖宫产产妇术前禁食、禁水，手术当日和第二日按醫嘱补液2500-3000ml/天，术后24小时给予流质饮食，肠蠕动恢复后进普通饮食；阴道自然分娩组产后为补充体力由助产人员在产时或产后给予纯奶245ml饮用，回病房后鼓励饮食，根据个人喜好不限制饮食次数和量。按爱婴要求，剖宫产妇在婴儿出生1小时内由病房护士协助进行母婴皮肤接触，引导婴儿早吸吮；自然分娩组产妇在婴儿出生后半小时内助产士协助进行。
1.3 观察项目：240例产后均实行母婴同室和纯母乳喂养，观察产后3天哺乳次数、产妇乳胀、开始泌乳时间、婴儿排泄情况、婴儿吮吸后是否有满足感及母亲有无奶感，并记录产妇术后镇痛时间以及肛门排气和禁食时间。在产后72小时，观察产妇的泌乳量，分为足够喂养、基本足够、不够、无乳汁4种情况。如产后72小时仍无乳汁分泌或少量乳汁及下奶感不明显，为乳汁分泌不足。 1.4 用放免法测定产后5分钟、24小时、48小时血清泌乳素（PRL）值，药盒由北京北方生物技术研究所提供。
1.5 统计学处理 采用SPSS11.0软件包进行统计学分析，计量資料采用 ±s表示，计数资料采用x2分析，以p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组产妇年龄、体重、孕期、新生儿出生体重及Apgar评分均无显著差异（P>0.05），具有可比性。
3 讨论
近年来，以社会人为因素和胎儿因素为指征的剖宫产明显上升[1]。其弊病之一是造成产妇泌乳量的减少，已引起临床上的关注。分娩或剖宫产后的疼痛及焦虑、营养欠佳、镇静或镇痛药应用均可抑制产妇乳汁分泌。产妇血清PRL水平及泌乳受诸多因素的影响。特别剖宫产术后疼痛可因交感神经兴奋和儿茶酚胺增多而抑制催乳素，使乳汁减量[2]。有报道剖宫产术后持续硬膜外布比卡因镇痛可改善哺乳量[3]。本文剖宫产妇均实行护理干预、实行母婴同室、早接触、早吸吮、按需哺乳，虽然三组产妇术后镇痛时间明显不同，尤其是Ⅱ组术后无痛48例，另12例术后48小时以后出现轻微疼痛，但三组产妇开始泌乳及乳汁分泌不足发生率均无差异，此外三组产妇产后24小时、48小时的PRL值仍处于分娩时的高水平，各组间无差异。提示硬膜外小剂量吗啡以及术后镇痛不影响剖宫产妇母乳喂养的成功率。
本文阴道自然分娩产妇产后24小时内开始泌乳发生率（40%）高于同期所有剖宫产组（20%），但产后72小时泌乳量与剖宫产组相比有明显差异（X2=20.46 P<0.05），提示剖宫产对产妇泌乳量有明显影响，给予护理干预，剖宫产妇泌乳量可恢复至阴道自然分娩产妇泌乳量水平。
剖宫产后的疼痛及焦虑、营养欠佳、镇静或镇痛药应用均可抑制产妇乳汁分泌[4]。而以往硬膜外吗啡术后镇痛对其影响尚未明确。本文就此进行观察结果提示硬膜外小剂量吗啡及其术后镇痛不影响剖宫产妇母乳喂养的成功率，并解决了剖宫产妇因术后疼痛而影响分泌乳汁的情况。本文皆在说明通过护理干预的重要性。由于孕妇对分娩知识的错误认识和理解及一些社会人为因素造成剖宫产率逐年上升。有研究表明，82.1%的孕妇因惧怕产程疼痛而选择剖宫产[5]，因此给予护理干预是十分必要的，建议采取以下措施。①加强孕期宣教。孕妇学校及社区妇幼机构应丰富宣教内容，加大信息量，以多种形式加强孕妇和家属宣教，消除孕妇对分娩恐惧、紧张心理，树立信心，严格掌握剖宫产指征，正确引导孕妇选择自然分娩方式，降低剖宫产率。②剖宫产者术后1小时内进行母婴皮肤接触，引导新生儿吮吸乳头，做到早吮吸、勤吸吮、夜间坚持哺乳，以给予足够的刺激，促进乳头分泌。③剖宫产术后6小时无恶心、呕吐者给予流质饮食，禁糖类及奶类，待肠蠕动恢复后给予营养丰富的普通饮食，保证足够液体量。此外，需保证产妇睡眠充足，从而增加乳汁分泌，提高母乳成功率。④避免褥汗过多丢失。剖宫产及自然分娩者术后和产后，褥汗过多是泌乳量减少的原因。产褥期褥汗过多，体液丢失较多，临床观察产妇泌乳时间延长，乳量明显减少。因此需要加强对产褥期的宣教，摈弃传统的旧习惯，产妇不要盖棉被，穿过多衣服，避免体液丢失过多，影响泌乳量。
本文观察到产妇3天后泌乳量状况不受到剖宫产及硬膜外吗啡术后镇痛的影响。这可能与产科制度改革有关，母婴同室、早吸吮对促进早泌乳其决定性作用，提高了母乳喂养成功率。产前宣教追加分娩方式内容的介绍和宣教，可以明显改变孕产妇对分娩方式的选择。自然分娩率提高，无指征或指征不足剖宫产率明显降低。通过临床对剖宫产妇泌乳量减少进行护理干预，提高了母乳喂养成功率，具有重要的临床指导意义。
参考文献：
[1] 刘朝晖.剖宫产率和适应症的分析[J].国外医学妇产科分册，2001，6：322.
[2] 潘建辉，谷海，陈昆洲，等.剖宫产及硬膜外吗啡术后镇痛对产妇泌乳的影响.临床麻醉学杂志[J]，2000，15（3）：146-147.
[3] 马志英，林芳梅.产褥期褥汗与乳汁分泌的关系探讨[J].实用护理学杂志，2002，18（11）：37.
[4] 沈宗姬，孙希琰.影响泌乳量的因素分析[J].实用妇科与产科杂志，2000，69 （6）：301.
[5] 赵玉芳，何仲，蒲海欣.影响无剖宫产指征孕妇选择分娩方式因素的调查分析[J].实用护理杂志，2002，18（11）：35-36.
【关键词】镇痛；吗啡；硬膜外；剖宫产；泌乳素
【文章编号】1004-7484（2014）06-3720-02
Analgesia after cesarean section and epidural anaesthesia clinical study of
the impact of maternal lactation.
Wen yanyan.
（The municipal of Laixi Shandong 266600，China）
【Abstract】objective：To observe the cesarean section， epidural morphine postoperative analgesia maternity lactation status and serum prolactin （PRL） change. Methods：The 240 cases of maternal term are divided into four groups： Ⅰ group operation BiHang epidural morphine analgesia； Ⅱ group operation BiHang epidural morphine analgesia， 24 h after additional one time. Ⅲ group do not postoperative analgesia； Vaginal natural childbirth sixty cases of Ⅳ group. 240 cases were performed antenatal， postpartum nursing intervention， scientific propaganda， the maternal and child inmates and pure breastfeeding. Results：Postpartum 5 min， 24 h and h and start within lactation and 72 h lactation hyposecretion incidence and cesarean section group compared with indifference. Conclusion：Due to the nursing intervention， and cesarean section and epidural morphine postoperative analgesia does not affect maternal breastfeeding success rate.
【Keywords】Analgesic； Morphine； Epidural； Cesarean section； Prolactin
为探讨剖宫产、硬膜外吗啡术后镇痛对产妇泌乳的影响，我院2012年1月至2013年12月对240例产妇进行调查，240例孕妇均得到母乳喂养知识宣传，包括母乳喂养的好处、哺乳知识、早接触、早吸吮，母婴 同室按需哺乳；饮食给予高蛋白、高热量、高维生素的汤类、易消化饮食指导。并观察了剖宫产、硬膜外吗啡术后镇痛产妇的泌乳状况及血清泌乳素（PRL）变化，通过临床对剖宫产妇泌乳量减少进行护理干预，提高了母乳喂养成功率，现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象：选择无严重产科合并症初产妇240例，将其分为四组，每组60例。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ为剖宫产妇，Ⅳ组为阴道自然分娩产妇，均为足月妊娠，年龄（26±5）岁，无乳房发育缺陷及内分泌疾病，其中剖宫产180例，阴道自然分娩60例，新生儿体重在2600g以上，Apgar评分>8分。
1.2 方法：①全部病例产妇产前均得到母乳喂养知识宣传，包括母乳喂养的好处，哺乳姿势、早接触、早吸吮，母婴同室，按需哺乳；饮食给予高蛋白、高热量、高维生素的汤类、易消化饮食指导。②Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组选硬膜外麻醉，穿刺点L2-3分次注入2%利多卡因10-15ml，阻滞平面在T8以下。Ⅰ组术毕从硬膜外导管注入吗啡1.6-2.0mg+氟哌利多1.5-2.0mg混合液8-10ml后拔管；Ⅱ组术毕硬膜外注入以上药物后带管回母婴同室，24小时后追加1次药；Ⅲ组术毕未行吗啡镇痛；Ⅳ组为阴道自然分娩产妇，均为顺产，未采用麻醉及术后镇痛。③剖宫产产妇术前禁食、禁水，手术当日和第二日按醫嘱补液2500-3000ml/天，术后24小时给予流质饮食，肠蠕动恢复后进普通饮食；阴道自然分娩组产后为补充体力由助产人员在产时或产后给予纯奶245ml饮用，回病房后鼓励饮食，根据个人喜好不限制饮食次数和量。按爱婴要求，剖宫产妇在婴儿出生1小时内由病房护士协助进行母婴皮肤接触，引导婴儿早吸吮；自然分娩组产妇在婴儿出生后半小时内助产士协助进行。
1.3 观察项目：240例产后均实行母婴同室和纯母乳喂养，观察产后3天哺乳次数、产妇乳胀、开始泌乳时间、婴儿排泄情况、婴儿吮吸后是否有满足感及母亲有无奶感，并记录产妇术后镇痛时间以及肛门排气和禁食时间。在产后72小时，观察产妇的泌乳量，分为足够喂养、基本足够、不够、无乳汁4种情况。如产后72小时仍无乳汁分泌或少量乳汁及下奶感不明显，为乳汁分泌不足。 1.4 用放免法测定产后5分钟、24小时、48小时血清泌乳素（PRL）值，药盒由北京北方生物技术研究所提供。
1.5 统计学处理 采用SPSS11.0软件包进行统计学分析，计量資料采用 ±s表示，计数资料采用x2分析，以p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组产妇年龄、体重、孕期、新生儿出生体重及Apgar评分均无显著差异（P>0.05），具有可比性。
3 讨论
近年来，以社会人为因素和胎儿因素为指征的剖宫产明显上升[1]。其弊病之一是造成产妇泌乳量的减少，已引起临床上的关注。分娩或剖宫产后的疼痛及焦虑、营养欠佳、镇静或镇痛药应用均可抑制产妇乳汁分泌。产妇血清PRL水平及泌乳受诸多因素的影响。特别剖宫产术后疼痛可因交感神经兴奋和儿茶酚胺增多而抑制催乳素，使乳汁减量[2]。有报道剖宫产术后持续硬膜外布比卡因镇痛可改善哺乳量[3]。本文剖宫产妇均实行护理干预、实行母婴同室、早接触、早吸吮、按需哺乳，虽然三组产妇术后镇痛时间明显不同，尤其是Ⅱ组术后无痛48例，另12例术后48小时以后出现轻微疼痛，但三组产妇开始泌乳及乳汁分泌不足发生率均无差异，此外三组产妇产后24小时、48小时的PRL值仍处于分娩时的高水平，各组间无差异。提示硬膜外小剂量吗啡以及术后镇痛不影响剖宫产妇母乳喂养的成功率。
本文阴道自然分娩产妇产后24小时内开始泌乳发生率（40%）高于同期所有剖宫产组（20%），但产后72小时泌乳量与剖宫产组相比有明显差异（X2=20.46 P<0.05），提示剖宫产对产妇泌乳量有明显影响，给予护理干预，剖宫产妇泌乳量可恢复至阴道自然分娩产妇泌乳量水平。
剖宫产后的疼痛及焦虑、营养欠佳、镇静或镇痛药应用均可抑制产妇乳汁分泌[4]。而以往硬膜外吗啡术后镇痛对其影响尚未明确。本文就此进行观察结果提示硬膜外小剂量吗啡及其术后镇痛不影响剖宫产妇母乳喂养的成功率，并解决了剖宫产妇因术后疼痛而影响分泌乳汁的情况。本文皆在说明通过护理干预的重要性。由于孕妇对分娩知识的错误认识和理解及一些社会人为因素造成剖宫产率逐年上升。有研究表明，82.1%的孕妇因惧怕产程疼痛而选择剖宫产[5]，因此给予护理干预是十分必要的，建议采取以下措施。①加强孕期宣教。孕妇学校及社区妇幼机构应丰富宣教内容，加大信息量，以多种形式加强孕妇和家属宣教，消除孕妇对分娩恐惧、紧张心理，树立信心，严格掌握剖宫产指征，正确引导孕妇选择自然分娩方式，降低剖宫产率。②剖宫产者术后1小时内进行母婴皮肤接触，引导新生儿吮吸乳头，做到早吮吸、勤吸吮、夜间坚持哺乳，以给予足够的刺激，促进乳头分泌。③剖宫产术后6小时无恶心、呕吐者给予流质饮食，禁糖类及奶类，待肠蠕动恢复后给予营养丰富的普通饮食，保证足够液体量。此外，需保证产妇睡眠充足，从而增加乳汁分泌，提高母乳成功率。④避免褥汗过多丢失。剖宫产及自然分娩者术后和产后，褥汗过多是泌乳量减少的原因。产褥期褥汗过多，体液丢失较多，临床观察产妇泌乳时间延长，乳量明显减少。因此需要加强对产褥期的宣教，摈弃传统的旧习惯，产妇不要盖棉被，穿过多衣服，避免体液丢失过多，影响泌乳量。
本文观察到产妇3天后泌乳量状况不受到剖宫产及硬膜外吗啡术后镇痛的影响。这可能与产科制度改革有关，母婴同室、早吸吮对促进早泌乳其决定性作用，提高了母乳喂养成功率。产前宣教追加分娩方式内容的介绍和宣教，可以明显改变孕产妇对分娩方式的选择。自然分娩率提高，无指征或指征不足剖宫产率明显降低。通过临床对剖宫产妇泌乳量减少进行护理干预，提高了母乳喂养成功率，具有重要的临床指导意义。
参考文献：
[1] 刘朝晖.剖宫产率和适应症的分析[J].国外医学妇产科分册，2001，6：322.
[2] 潘建辉，谷海，陈昆洲，等.剖宫产及硬膜外吗啡术后镇痛对产妇泌乳的影响.临床麻醉学杂志[J]，2000，15（3）：146-147.
[3] 马志英，林芳梅.产褥期褥汗与乳汁分泌的关系探讨[J].实用护理学杂志，2002，18（11）：37.
[4] 沈宗姬，孙希琰.影响泌乳量的因素分析[J].实用妇科与产科杂志，2000，69 （6）：301.
[5] 赵玉芳，何仲，蒲海欣.影响无剖宫产指征孕妇选择分娩方式因素的调查分析[J].实用护理杂志，2002，18（11）：35-36.