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摘 要 目的：探究社區微信延续性护理对冠心病PCI术后患者健康行为及生活质量的影响。方法：选取2018年1月—2018年12月常住上海花木社区并首次行冠心病PCI术后出院3个月内的122例患者，按单纯随机抽样法分为对照组和观察组各61例。观察组中有男性39例，占63.9%，女性22例，占36.1%；平均年龄（64.52±9.85）岁。对照组中有男性38例，占62.3%，女性23例，占37.7%；平均年龄（66.43±7.00）岁。对对照组患者实施常规健康教育，对观察组患者在对照组的基础上实施医院-社区-家庭三维联动机制下的社区微信延续性护理干预。干预1年后比较两组患者的健康行为、生活质量、术后事件发生率和再入院率。结果：干预后，观察组患者生活质量（SAQ）评分中的心绞痛发作频率、治疗满意度、疾病认知程度以及健康行为（HPLⅡ）评分均高于干预前，差异均有统计学意义（P<0.01）；对照组患者干预前后的SAQ评分及HPLⅡ评分差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，观察组SAQ评分中的躯体活动受限程度、心绞痛发作频率、治疗满意度、疾病认知程度及健康行为（HPLⅡ）评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。观察组的术后事件和再入院率均明显低于对照组（9.84%比39.34%，P<0.05；9.84%比32.79%，P<0.05）。结论：在医院-社区-家庭三维联动机制下，社区微信延续性护理对冠心病PCI术后患者的健康行为和生活质量提高效果明显，值得推广。
关键词 冠心病；经皮冠状动脉介入；延续性护理；健康行为；生活质量
中图分类号：R473 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）16-0050-04
Effect of community WeChat continuous nursing on health behavior and quality of life of patients with coronary heart disease after PCI
WANG Xiufeng1， LUO Weihua1， DING Yan1， LUO Lin1， ZHOU Enting2（1. Nursing Department of Huamu Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 201204， China； 2. General Practice Team of Huamu Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 201204， China）
ABSTRACT Objective： To explore the effect of community WeChat continuous nursing on the health behavior and quality of life of patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention（PCI）. Methods： From January 2018 to December 2018 a total of 122 patients who were permanent residences in Huamu Community， Shanghai and underwent coronary artery disease for the first time within three months after PCI were divided into a control group with 61 cases and an observation group with 61 cases according to the simple random sampling method. The observation group had 39 males， accounting for 63.9%， and 22females， accounting for 36.1%； the average age was （64.52±9.85） years. The control group had 38 males， accounting for 62.3%， and 23females，accounting for 37.7%； the average age was （66.43±7.00） years. The control group received routine health education， and on the basis of the control group， the observation group implemented community WeChat continuous nursing intervention under the three-way linkage mechanism of hospital， community and family. After intervention for 1 year， health behavior， quality of life， postoperative cardiac event rate and readmission rate of the two groups were compared.
Results： After intervention， the angina attack frequency， treatment satisfaction， disease cognition and health behavior（HPLⅡ） scores in the quality of life（SAQ） score in the observation group were higher than those before intervention， and the differences were statistically significant（P<0.01）； there was no significant difference in SAQ score and HPL Ⅱ score before and after intervention in the control group（P>0.05）. After intervention， the SAQ score， the frequency of angina pectoris attack， the treatment satisfaction， the disease cognition and the HPLⅡ score（P<0.001） in the observation group were higher than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.01）. The incidence of postoperative cardiac events and the readmission rate in the observation group were lower than those in the control group（9.84% vs. 39.34%， P<0.05； 9.84% vs. 32.79%， P<0.05）. Conclusion： Under the three-way linkage mechanism of hospital， community and family， the application of community WeChat continuous nursing in the improvement of patients with coronary heart disease after PCI has a significant effect and is worthy of promotion. KEY WORDS coronary heart disease； percutaneous coronary intervention； continuity nursing； health behavior； quality of life
冠心病是临床常见的心血管疾病，是目前危害全球居民健康和生活质量的慢性疾病之一。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是通过植入心脏冠脉支架来扩张、疏通狭窄或闭塞的冠状动脉，改善心肌缺血、缺氧症状[1]，从而达到帮助患者治疗疾病、提高生活质量的目的，是治疗冠心病最直接、有效的手段之一。随着我国PCI术治疗比例逐年上升，术后支架内再狭窄，疾病再复发等问题逐渐突显出来。多项研究发现PCI术后患者普遍存在自我管理行为不够、术后康复被忽视、心血管事件多发等问题[2-4]。国内外研究表明，采用延续性护理对于PCI术后心脏的康复、自我管理意识以及预后有显著改善[5-9]。本研究旨在探索社区微信延续性护理对冠心病PCI术后患者健康行为及生活质量的影响。
1 对象与方法
1.1 对象
选取2018年1—12月常住上海花木社区并首次行冠心病PCI术后出院3个月内的122例患者纳入研究。按单纯随机抽样法分为对照组和观察组。观察组有患者61例，其中男性39例（63.9%），女性22例（36.1%），年龄40～82岁，平均年龄（64.52±9.85）岁。对照组有患者61例，其中男性38例（62.3%），女性23例（37.7%），年龄52～77岁，平均年龄（66.43±7.00）岁。两组的年龄，性别差异无统计学意义（P>0.05）。
纳入标准：（1）居住在上海花木社区，冠心病诊断明确并首次行PCI术后出院3个月内患者；（2）本人有智能手机、能熟练使用微信，且能配合随访；（3）年龄40～82岁；（4）自愿参与并知情同意。排除标准：（1）合并其他重要器官损害、恶性肿瘤患者；（2）既往精神病史或严重的认知功能障碍者；（3）不愿参加本研究者。
1.2 方法
对对照组患者采用冠心病及PCI常规健康教育，即患者出院时由心内科护士提供出院指导及门诊健康宣教，包括冠心病的定义和诱因，饮食、活动和服药的指导。
对观察组患者在常规健康教育基础上实施社区微信延续性护理干预。具体为：（1）组建社区微信延续性护理干预团队。由社区护士和家庭医师各10名、信息科人员2名，医联体内三级医院心内科主任医师1名，专科护士2名组成。（2）建立档案。建立患者电子健康档案，并定期更新信息。（3）构建平台。建立微信群，开通微信公众号，并邀请患者及家属进群，指导患者及家属注意关注群内和公众号信息。（4）定期推送护理干预内容。包括冠心病知识（如病因、症状、治疗等），支架植入术知识（如方法、效果、并发症等），用药指导（指导按时、按量、正确服用药物，提升患者服药依从性），生活方式指导（制定生活计划，如饮食、运動、作息习惯。自我监测指导），自我监测（血压、心率变化，密切注意胸闷、胸痛发作情况）。并发症的急救技巧（包括心绞痛发作、观察有无皮下出血等）。（5）在线答疑。每周1次固定时间由2名全科医师在线答疑互动，每次在线咨询时间为2～3 h，其他时间可在线提问，定时统一答复，做到答疑信息共享。此外增加每月1次三级医院心内科专家在线答疑互动，提升答疑的专业性。专家在线答疑时间，通过微信群提前告知。（6）微信访视。由护士以语音、视频等形式每月对患者开展个体化微信访视，了解患者术后各项指标（体重、血压、血脂、血糖、心率等）达标情况、治疗依从性、生活方式、定期复查情况等，从而有针对性地改进护理干预，并记录到电子档案，以便追踪随访。
1.3 观察指标
干预时间为1年。比较两组患者的健康行为、生活质量、术后事件发生率和再入院率。（1）健康行为用健康行为量表（HPLⅡ）评价，共52个条目。每个条目采用Likter 1～4级评分法，总分为208分。根据量表总得分将健康行为水平分为：差（52～91分）、一般（92～131分）、良好（132～171分）、优秀（172～208分）。评分越高表示自我管理行为越强[10]。（2）生活质量采用西雅图心绞痛量表（SAQ）进行评价，该量表适用于冠心病患者特定的功能状态及生活质量的自测量表；包括躯体活动受限程度、心绞痛发作频率、心绞痛稳定程度、治疗满意度、疾病认知程度5个维度的19项问题，每个维度总分100分，分数越高表示生活质量越高[11]。（3）用微信追踪调查对象1年内的心脏事件（主要包括心绞痛、心肌梗死、心衰、再狭窄等）的发生情况。（4）用微信追踪调查对象在1年内因心血管事件再入院情况。
1.4 统计学处理
2 结果
2.1 两组干预前后HPLⅡ表评分情况
观察组干预前后的HPLⅡ表评分分别为（107.43±19.95）分和（121.61±18.36）分，差异有统计学意义（t=4.086，P<0.001），对照组干预前后的HPLⅡ表评分分别为（105.74±17.51）分和（105.72±15.35）分，差异无统计学意义（t=0.005，P>0.05）。干预前两组HPLⅡ表评分的差异无统计学意义（P>0.05），干预后观察组的HPLⅡ表评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组干预前后SAQ评分情况
干预后观察组患者的SAQ评分中的心绞痛发作频率、治疗满意度、疾病认知程度的评分均高于干预前，差异均有统计学意义（P<0.05）；对照组干预前后SAQ评分差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，观察组SAQ评分中的躯体活动受限程度、心绞痛发作频率、治疗满意度、疾病认知程度的评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。 2.3 两组PCI术后心脏事件发生率和再入院率比较
观察组术后1年心脏事件的发生率和再入院率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。
3 讨论
国内外不同的研究者对延续性护理有不同的阐述，但核心都是以患者为中心，院外提供持续护理，促进患者康复。目前我国开展延续性护理的内容及操作流程均无相关指导及标准，但已逐步在多种慢性疾病管理中应用了医院-社区-家庭三位一体化的延续性护理模式[12]。该模式主要是以医院提供准确诊断及治疗，在社区由全科医师、护士、康复师、心理咨询师、理疗师等组成基本服务团队提供全方位、连续性的服务管理；其次是综合医院、社区卫生服务中心和患者及其家庭成员之间的相互合作协调，最终形成为患者提供全面而又不失个性化的、连续性的健康卫生服务的创新型体系[13]。由于接受PCI术的患者出院后都需要长程康复治疗，因此急需社区卫生服务中心开展健康干预。但是目前在社区还没有建立规范和常态化的随访管理机制，健康管理仅限于门诊的用药治疗。而曹癸兰等[14]研究证实，对冠心病患者实施医院-社区-家庭联动管理，能有效地改善患者的遵医行为，控制危险因素，减少疾病复发以及不良心血管事件和并发症的发生，改善患者的生活质量。但在社区实施延续性护理的方式都有其局限性，从而影响干预效果。比如，健康宣传手册的信息有限，患者不一定会主动观看；电话随访信息的传达和接受可能出现误差；部分患者在经过一段时间的电话随访后，容易产生拒绝心理；家庭访视实施所需的人力、物理和财力较大，推广普及存在困难[15]。
利用网络构建健康教育平台是当今信息时代新兴的最方便、快捷的延续护理开展形式，微信相对电话随访、家庭访视、门诊回访等方式具有实时交流、操作简便、生动形象等特点，可突破地域、时间、空间的限制，使健康教育和院外指导内容更为丰富、全面、和直观。本研究结合当前社区的卫生服务综合改革，在家庭医生签约制服务模式下采用医院-社区-家庭三维联动，以家庭为单位、医院为技术支撑、社区管理为主导，利用微信平台针对PCI术后的冠心病患者实施延续性护理干预，弥补了上述的不足，不失为一种理想的延续护理模式和干预方法。同时以社区管理为主导的延续护理也满足了患者对持续性医疗服务的需求，在社区卫生资源得到合理利用的同时，也较好解决了综合性医院因人力资源不足而难以承担延续护理任务的问题。本研究结果显示，经过延续护理干预的PCI术后患者在健康行为以及心绞痛发作频率、治疗满意度、疾病认知程度等都有明显提高，术后不良事件的发生率和再入院率方面明显降低，说明在医院-社区-家庭三维联动机制下的社区微信延续性护理干预可以有效改善PCI术后患者的健康行为，提高患者生活质量，降低术后心脏不良事件的发生率和再入院率，具有应用及推广的价值。
参考文献
[1] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组， 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012（简本）[J]. 中华心血管病杂志， 2012， 40（4）： 271-277.
[2] 史利峰， 林平. 经皮冠状动脉介入治疗患者术后心脏不良事件的发生情况及影响因素[J]. 中华护理杂志， 2015， 50（12）： 1449-1453.
[3] 潘春仰， 邱建平， 陆林， 等. 冠状动脉介入治疗后支架内再狭窄相关因素[J]. 介入放射学杂志， 2015， 24（6）： 467-471.
[4] 彭貴海， 孙天敏， 陈玲玲， 等. 护理延伸服务对经皮冠状动脉内支架植入术患者自我管理行为的影响[J]. 解放军护理杂志， 2014， 31（1）： 14-17.
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[9] 赵志勇， 王惠琴， 吴清美， 等. 延续照护在急诊经皮冠状动脉介入术后患者居家康复中的效果研究[J].中华护理杂志， 2019， 54（3）： 432-433.
[10] Pender N， Murdaugh L， Darsons M. Health promotion in nursing practice[M]. 3rd ed. Stamford： Appleton and Lange， 1996： 155-163.
[11] 汪向东， 姜长青， 马弘. 心理卫生评定量表手册[M]. 北京：中国心理卫生出版社， 1999： 41-43.
[12] 陶宝明， 梁静， 曹癸兰. 我国心血管疾病患者医院-社区-家庭一体化延续护理发展现状[J]. 护理学杂志， 2016， 31（5）： 17-20.
[13] 胡永琼， 邓云霞. 移动医疗App+微信群在冠心病PCI术后患者延续护理中的应用[J]. 中国护理管理， 2016， 16（3）：394-397.
[14] 曹癸兰， 梁静， 陶宝明， 等. 医院-社区-家庭联动管理方案的制订及其在冠心病患者二级预防中的应用研究[J]. 中华护理杂志， 2018， 53（10）： 1157-1162.[15] 江琳， 孙青， 张雅丽. 基于微信平台的延续护理在冠心病介入术后患者中的应用[J]. 护理管理杂志， 2017， 17（2）： 140-142.
关键词 冠心病；经皮冠状动脉介入；延续性护理；健康行为；生活质量
中图分类号：R473 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）16-0050-04
Effect of community WeChat continuous nursing on health behavior and quality of life of patients with coronary heart disease after PCI
WANG Xiufeng1， LUO Weihua1， DING Yan1， LUO Lin1， ZHOU Enting2（1. Nursing Department of Huamu Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 201204， China； 2. General Practice Team of Huamu Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 201204， China）
ABSTRACT Objective： To explore the effect of community WeChat continuous nursing on the health behavior and quality of life of patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention（PCI）. Methods： From January 2018 to December 2018 a total of 122 patients who were permanent residences in Huamu Community， Shanghai and underwent coronary artery disease for the first time within three months after PCI were divided into a control group with 61 cases and an observation group with 61 cases according to the simple random sampling method. The observation group had 39 males， accounting for 63.9%， and 22females， accounting for 36.1%； the average age was （64.52±9.85） years. The control group had 38 males， accounting for 62.3%， and 23females，accounting for 37.7%； the average age was （66.43±7.00） years. The control group received routine health education， and on the basis of the control group， the observation group implemented community WeChat continuous nursing intervention under the three-way linkage mechanism of hospital， community and family. After intervention for 1 year， health behavior， quality of life， postoperative cardiac event rate and readmission rate of the two groups were compared.
Results： After intervention， the angina attack frequency， treatment satisfaction， disease cognition and health behavior（HPLⅡ） scores in the quality of life（SAQ） score in the observation group were higher than those before intervention， and the differences were statistically significant（P<0.01）； there was no significant difference in SAQ score and HPL Ⅱ score before and after intervention in the control group（P>0.05）. After intervention， the SAQ score， the frequency of angina pectoris attack， the treatment satisfaction， the disease cognition and the HPLⅡ score（P<0.001） in the observation group were higher than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.01）. The incidence of postoperative cardiac events and the readmission rate in the observation group were lower than those in the control group（9.84% vs. 39.34%， P<0.05； 9.84% vs. 32.79%， P<0.05）. Conclusion： Under the three-way linkage mechanism of hospital， community and family， the application of community WeChat continuous nursing in the improvement of patients with coronary heart disease after PCI has a significant effect and is worthy of promotion. KEY WORDS coronary heart disease； percutaneous coronary intervention； continuity nursing； health behavior； quality of life
冠心病是临床常见的心血管疾病，是目前危害全球居民健康和生活质量的慢性疾病之一。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是通过植入心脏冠脉支架来扩张、疏通狭窄或闭塞的冠状动脉，改善心肌缺血、缺氧症状[1]，从而达到帮助患者治疗疾病、提高生活质量的目的，是治疗冠心病最直接、有效的手段之一。随着我国PCI术治疗比例逐年上升，术后支架内再狭窄，疾病再复发等问题逐渐突显出来。多项研究发现PCI术后患者普遍存在自我管理行为不够、术后康复被忽视、心血管事件多发等问题[2-4]。国内外研究表明，采用延续性护理对于PCI术后心脏的康复、自我管理意识以及预后有显著改善[5-9]。本研究旨在探索社区微信延续性护理对冠心病PCI术后患者健康行为及生活质量的影响。
1 对象与方法
1.1 对象
选取2018年1—12月常住上海花木社区并首次行冠心病PCI术后出院3个月内的122例患者纳入研究。按单纯随机抽样法分为对照组和观察组。观察组有患者61例，其中男性39例（63.9%），女性22例（36.1%），年龄40～82岁，平均年龄（64.52±9.85）岁。对照组有患者61例，其中男性38例（62.3%），女性23例（37.7%），年龄52～77岁，平均年龄（66.43±7.00）岁。两组的年龄，性别差异无统计学意义（P>0.05）。
纳入标准：（1）居住在上海花木社区，冠心病诊断明确并首次行PCI术后出院3个月内患者；（2）本人有智能手机、能熟练使用微信，且能配合随访；（3）年龄40～82岁；（4）自愿参与并知情同意。排除标准：（1）合并其他重要器官损害、恶性肿瘤患者；（2）既往精神病史或严重的认知功能障碍者；（3）不愿参加本研究者。
1.2 方法
对对照组患者采用冠心病及PCI常规健康教育，即患者出院时由心内科护士提供出院指导及门诊健康宣教，包括冠心病的定义和诱因，饮食、活动和服药的指导。
对观察组患者在常规健康教育基础上实施社区微信延续性护理干预。具体为：（1）组建社区微信延续性护理干预团队。由社区护士和家庭医师各10名、信息科人员2名，医联体内三级医院心内科主任医师1名，专科护士2名组成。（2）建立档案。建立患者电子健康档案，并定期更新信息。（3）构建平台。建立微信群，开通微信公众号，并邀请患者及家属进群，指导患者及家属注意关注群内和公众号信息。（4）定期推送护理干预内容。包括冠心病知识（如病因、症状、治疗等），支架植入术知识（如方法、效果、并发症等），用药指导（指导按时、按量、正确服用药物，提升患者服药依从性），生活方式指导（制定生活计划，如饮食、运動、作息习惯。自我监测指导），自我监测（血压、心率变化，密切注意胸闷、胸痛发作情况）。并发症的急救技巧（包括心绞痛发作、观察有无皮下出血等）。（5）在线答疑。每周1次固定时间由2名全科医师在线答疑互动，每次在线咨询时间为2～3 h，其他时间可在线提问，定时统一答复，做到答疑信息共享。此外增加每月1次三级医院心内科专家在线答疑互动，提升答疑的专业性。专家在线答疑时间，通过微信群提前告知。（6）微信访视。由护士以语音、视频等形式每月对患者开展个体化微信访视，了解患者术后各项指标（体重、血压、血脂、血糖、心率等）达标情况、治疗依从性、生活方式、定期复查情况等，从而有针对性地改进护理干预，并记录到电子档案，以便追踪随访。
1.3 观察指标
干预时间为1年。比较两组患者的健康行为、生活质量、术后事件发生率和再入院率。（1）健康行为用健康行为量表（HPLⅡ）评价，共52个条目。每个条目采用Likter 1～4级评分法，总分为208分。根据量表总得分将健康行为水平分为：差（52～91分）、一般（92～131分）、良好（132～171分）、优秀（172～208分）。评分越高表示自我管理行为越强[10]。（2）生活质量采用西雅图心绞痛量表（SAQ）进行评价，该量表适用于冠心病患者特定的功能状态及生活质量的自测量表；包括躯体活动受限程度、心绞痛发作频率、心绞痛稳定程度、治疗满意度、疾病认知程度5个维度的19项问题，每个维度总分100分，分数越高表示生活质量越高[11]。（3）用微信追踪调查对象1年内的心脏事件（主要包括心绞痛、心肌梗死、心衰、再狭窄等）的发生情况。（4）用微信追踪调查对象在1年内因心血管事件再入院情况。
1.4 统计学处理
2 结果
2.1 两组干预前后HPLⅡ表评分情况
观察组干预前后的HPLⅡ表评分分别为（107.43±19.95）分和（121.61±18.36）分，差异有统计学意义（t=4.086，P<0.001），对照组干预前后的HPLⅡ表评分分别为（105.74±17.51）分和（105.72±15.35）分，差异无统计学意义（t=0.005，P>0.05）。干预前两组HPLⅡ表评分的差异无统计学意义（P>0.05），干预后观察组的HPLⅡ表评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组干预前后SAQ评分情况
干预后观察组患者的SAQ评分中的心绞痛发作频率、治疗满意度、疾病认知程度的评分均高于干预前，差异均有统计学意义（P<0.05）；对照组干预前后SAQ评分差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，观察组SAQ评分中的躯体活动受限程度、心绞痛发作频率、治疗满意度、疾病认知程度的评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。 2.3 两组PCI术后心脏事件发生率和再入院率比较
观察组术后1年心脏事件的发生率和再入院率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。
3 讨论
国内外不同的研究者对延续性护理有不同的阐述，但核心都是以患者为中心，院外提供持续护理，促进患者康复。目前我国开展延续性护理的内容及操作流程均无相关指导及标准，但已逐步在多种慢性疾病管理中应用了医院-社区-家庭三位一体化的延续性护理模式[12]。该模式主要是以医院提供准确诊断及治疗，在社区由全科医师、护士、康复师、心理咨询师、理疗师等组成基本服务团队提供全方位、连续性的服务管理；其次是综合医院、社区卫生服务中心和患者及其家庭成员之间的相互合作协调，最终形成为患者提供全面而又不失个性化的、连续性的健康卫生服务的创新型体系[13]。由于接受PCI术的患者出院后都需要长程康复治疗，因此急需社区卫生服务中心开展健康干预。但是目前在社区还没有建立规范和常态化的随访管理机制，健康管理仅限于门诊的用药治疗。而曹癸兰等[14]研究证实，对冠心病患者实施医院-社区-家庭联动管理，能有效地改善患者的遵医行为，控制危险因素，减少疾病复发以及不良心血管事件和并发症的发生，改善患者的生活质量。但在社区实施延续性护理的方式都有其局限性，从而影响干预效果。比如，健康宣传手册的信息有限，患者不一定会主动观看；电话随访信息的传达和接受可能出现误差；部分患者在经过一段时间的电话随访后，容易产生拒绝心理；家庭访视实施所需的人力、物理和财力较大，推广普及存在困难[15]。
利用网络构建健康教育平台是当今信息时代新兴的最方便、快捷的延续护理开展形式，微信相对电话随访、家庭访视、门诊回访等方式具有实时交流、操作简便、生动形象等特点，可突破地域、时间、空间的限制，使健康教育和院外指导内容更为丰富、全面、和直观。本研究结合当前社区的卫生服务综合改革，在家庭医生签约制服务模式下采用医院-社区-家庭三维联动，以家庭为单位、医院为技术支撑、社区管理为主导，利用微信平台针对PCI术后的冠心病患者实施延续性护理干预，弥补了上述的不足，不失为一种理想的延续护理模式和干预方法。同时以社区管理为主导的延续护理也满足了患者对持续性医疗服务的需求，在社区卫生资源得到合理利用的同时，也较好解决了综合性医院因人力资源不足而难以承担延续护理任务的问题。本研究结果显示，经过延续护理干预的PCI术后患者在健康行为以及心绞痛发作频率、治疗满意度、疾病认知程度等都有明显提高，术后不良事件的发生率和再入院率方面明显降低，说明在医院-社区-家庭三维联动机制下的社区微信延续性护理干预可以有效改善PCI术后患者的健康行为，提高患者生活质量，降低术后心脏不良事件的发生率和再入院率，具有应用及推广的价值。
参考文献
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