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【摘 要】冠心病是指人体冠状动脉粥样硬化后引起心脏供血障碍的一种疾病，患者常因心脏供血不足导致心脏猝死。经皮冠状动脉球囊扩张及支架（PCI）术是治疗危重型冠心病的有效方法，但该方法对手术适应症、手术时机、手术支架的放置部位、支架的质量、术后突发并发症的认识及处理措施均有较高的要求。而术后冠脉血栓常常是直接导致患者死亡的原因。通过本案例特点的分析归纳，对法医学在冠心病治疗产生的医疗纠纷进行司法鉴定时，提高鉴定能力与水平起到启发性的作用。
【关键词】冠心病；经皮冠状动脉球囊扩张及支架术；术后冠脉血栓；死亡；司法鉴定
文章编号：ISSN1006—656X（2014）03-0316-02
一、案例简介
（一）简要案情
患者吴某，男，57岁，因7年来无明显诱因下出现胸闷痛症状，胸闷痛症状以心前区为主，呈阵发性，持续数分钟，程度轻。服药可缓解。两日前患者自觉症状加重，稍剧烈活动后即可出现胸闷痛。无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无双下肢水肿。患者于2012年8月10日入某医院住院治疗。入院诊断：冠心病 心绞痛；原发性高血压3级 极高危组；反流性食管炎。患者老年男性，有吸烟、饮酒史，既往有高血压8年，反复胸闷痛7年，加重2月，曾行MSCT冠状动脉造影示冠脉病变。心电图检查：2012年8月10日14时53分示窦性心律，正常心电图；2012年8月11日11时46分示窦性心律，不排除是心室起搏心律（也可能是伪差引起），不排除是异位性早搏，非特异性室内传导阻滞，左室肥大，重度左偏电轴，伪差，异常心电图。2012年8月10日超声诊断意见：左室壁增厚；左室舒张压功能减低、收缩功能测定在正常范围。经皮冠状动脉球囊扩张及支架手术记录单：PCI过程：平卧位，常规消毒铺巾，通过冠脉造影术留置的6F动脉鞘内补充注射肝素钠4000U。放入指引导管Cordis6F EBU3.5一根到左冠脉开口。将RunthroughNS 0.014"×180cm钢丝送到前降支远端，沿导丝送入RYUJIN PLUS2.5×33mm药物支架一枚到降前支近段狭窄处14atm×8"释放，以16atm×8"后扩张，再沿导丝植入EXCEL3.5×18mm药物支架一枚到左主干至前降支近段狭窄处12atm×8"释放，用Kongou2.75×10mm高压球囊16-20atm×8"左主干至前降支近段支架内扩张，用Kongou3.5×10mm高压球囊12-14atm×8"左主干支架内扩张，手术血管术后TIMI达3级，术中过程顺利，无不良反应，桡动脉压迫器压迫后，即时拔鞘管，安返病房。护理记录单（2012年8月11日）中记载：患者双侧瞳孔散大固定，经呼吸机辅助呼吸、胸外心脏按压，肾上腺素药物等抢救无好转，心电示波呈一直线，宣布临床死亡。
（二）尸体解剖
吴某尸体解剖所见：左冠状动脉主干见2.3cm金属支架，中段弯曲变形，前端打折；左冠状动脉前降支起始部位见3.8cm金属支架，远端变形并有2条金属线伸出，下端见长0.7cm血凝块；右冠状动脉内膜灰白色增厚，管腔狭窄Ⅳ级；左冠状动脉前降支内膜增厚，见大量钙盐沉积，管腔狭窄Ⅳ级。鉴定意见：吴某符合冠状动脉粥样硬化支架植入术后血栓形成及扩张不全所致的急性心衰死亡。
二、案例分析
（一）手术时机选择
对某医院给予患者吴某实施经皮冠状动脉球囊扩张及支架（PCI）术的时机选择上分析：某医院对患者吴某诊断为冠心病、心绞痛虽是成立的，患者尽管有反复胸闷痛7年病史，但本次住院时的心电图检查仍是正常的，表明此时患者的心脏未见存在心肌缺血、损伤甚至梗死的情况，说明一直以来患者的心脏供血仍处在代偿适应状态。根据“病变血管仅支配较小区域的存活心肌，没有心肌缺血的客观证据，PCI成功的机会很小，临床症状可能与心肌缺血无关，存在导致并发症或死亡的高危因素，属于相对禁忌症”[1]。某司法鉴定中心对患者吴某尸体检验中检见“左冠状动脉前降支内膜增厚，见大量钙盐沉积”，根据“左主干严重钙化”属于禁忌症[2]。以上说明该院没有正确评估患者吴某左主干病变介入治疗中应注意的心肌缺血的客观依据、病变的解剖特征、心肌危险评分以及是否有钙化等情况，违反了经皮冠状动脉球囊扩张及支架（PCI）术的适应症和禁忌症而实施了PCI术，最终造成患者吴某的死亡。
（二）手术过程分析
根据某医院经皮冠状动脉球囊扩张及支架手术记录及某司法鉴定中心对吴某尸体检验，某医院对吴某LAD支架植入后造影提示TIMI为3级，在进行LM球囊扩张后造影显示TIMI为1～2级，植入LM支架后造影提示TIMI仍为1～2级，应立即进行LAD支架远端球囊扩张及LM支架球囊扩张，再次造影提示TIMI为2～3级，可证实在LM支架植入时已出现冠脉壁损伤导致急性冠脉综合症以及尸检中所见吴某的左冠状动脉主干见2.3cm金属支架，中段弯曲变形，前端打折；左冠状动脉前降支起始部位见3.8cm金属支架，远端变形并有2条金属线伸出，下端见长0.7cm血凝块。正由于支架前端打折造成血管壁破损引起凝血因子释放形成血栓最终致急性心衰而死亡；说明某医院对患者吴某手术过程中由于对患者吴某左冠状动脉主干实际存在的钙化病变认识严重不足，“严重钙化斑块应先用旋磨等祛除钙化斑块后再行支架植入术[3]” 某医院却强行支架置入，致使两个支架没有很好重叠、扩张不良，支架弯曲变形打折，造成血管内膜夹层撕裂血栓形成。
（三）手术后的处理
某医院对患者吴某手术后出现心脏严重症状，心电图亦提示进行性心肌梗死改变（术前心电图正常），应考虑到心肌梗死系支架内急性血栓出现的可能性最大，及时予以处置，包括在导管内给予溶栓药物等，由于某医院未能采取有效措施，使患者吴某丧失最终救治的机会。
（四）手术前相关程序
患者吴某入院行冠状动脉照影发现其左主干病变后，由于左主干病变介入治疗的手术风险高于其他类型的冠状动脉病变，且一旦出现问题往往造成大面积心肌梗死、心源性休克，甚至死亡；同时为保证手术的安全性，应在术前向患者和家属充分沟通，告知治疗的最好办法和次选办法，特别是应充分告知左主干病变支架术的高危风险，以取得理解和同意，并要求在左主干病变支架术前再次签署知情同意书；由于某医院所提供的病历资料未发现有安装左主干病变支架术前知情同意书，因而违反了“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意（中华人民共和国侵权责任法第五十五条）”的规定。 （五）因果关系分析
某医院对患者吴某实施左主干病变支架术时违反PCI的适应症和禁忌症，术中对左冠状动脉主干实际存在的钙化病变认识严重不足而强行支架置入，致使支架弯曲变形打折，造成血管内膜夹层撕裂血栓形成致患者急性心衰死亡，患者术后出现心肌梗死亦未能采取有效抢救措施，使患者丧失最终救治的机会以及侵害患者和家属对左主干病变支架术应有的知情权，即某医院未尽到相应专业高度注意义务，使患者吴某最终因支架植入术后血栓形成及扩张不全所致的急性心衰死亡。因此，造成患者吴某死亡与医院方的诊疗行为存在直接的因果关系。
三、讨论
（一）医疗机构对患者履行“告知义务”
“就一般医师而言，在为病人提供医疗服务时应该履行下列告知义务：告诉病人关于疾病的诊断，包括医师所知道的和应当知道的；所建议使用的处置措施的目的和方法；采用所建议的处置措施的好处和风险；除了所建议使用的处置措施外，可以选择的其他处置方法；可能发生的医疗费用，以及是否属医疗保险范围等；拒绝接受所建议的处置措施可能存在的好处和风险；不属于自己专门领域内或虽属于自己专门领域内但医院或本人无条件为病人提供适当的治疗时应及时建议病人转诊或转院治疗。”[4]在进行医疗过错鉴定时审查送检材料，医疗机构是否履行上述方面的告知义务，有无相关记录，据此判断医疗机构是否以及尽到告知义务。
（二）手术的适应证与禁忌症评定
手术的适应证，也就是手术指征，即患者病情适合实施手术治疗。手术禁忌症，即患者病情不允许进行手术治疗。手术的适应证与禁忌症是通过长期医学实践所获得的经验总结，并上升为医学理论供医学专业学生学习，同时指导诊疗行为，这是诊疗规范的原则问题，若患者病情无手术指征而实施手术，或存在禁忌症时实施手术，这是违反诊疗规范的医疗行为，在医疗事故技术鉴定中常常定性为医疗事故，在医疗过错司法鉴定中常常定性为违反诊疗规范及原则，医方必须承担法律责任。本例医疗过错司法鉴定对送审材料审查时发现患者存在相对禁忌症而医方仍实施支架置入，致使支架弯曲变形打折，造成血管内膜夹层撕裂血栓形成致患者急性心衰而死亡。
（三）因果关系判断
医疗过错司法鉴定往往需要解决医疗过错行为与患者的损害后果是否存在因果关系的问题，从而才能判断医疗过错的程度比例（参与度）。因果关系可分为直接因果关系和间接因果关系。“直接因果关系，指医院的过失行为直接引起患者的损害后果，在其自然的和连续的顺序上不因任何新的独立原因所中断，没有这个因果关系，损伤则不可能发生。间接因果关系出现在医院的过失行为与其他原因相结合共同引起患者的损害时，或由于医院的过失行为发动一组相关联的事件，而这些事件引起患者损害的发生。”[5]本例医疗过错司法鉴定有尸检所见“左冠状动脉主干见2.3cm金属支架，中段弯曲变形，前端打折；左冠状动脉前降支起始部位见3.8cm金属支架，远端变形并有2条金属线伸出，下端见长0.7cm血凝块”证实医方对患者植入支架后血栓形成及支架扩张不全所致的急性心衰死亡的事实，本例因果关系的判断得益于有尸体解剖结果的支撑。因此，在医疗过错司法鉴定的因果关系判断常常需要有尸体解剖及病理学检查，以明确患者的死亡与医疗过错行为存在因果关系。
总之，医疗过错的司法鉴定是一项十分繁琐的工作，需要司法鉴定人从患者的病情、医方的诊疗护理行为、辅助检查、病理学检查以及医疗卫生法律、法规等方面综合分析，才能得出明确的鉴定意见。
参考文献：
[1]中华医学会.经皮冠状动脉介入治疗指南.北京：人民卫生出版社2009，1：37
[2][3]高炜.冠心病介入治疗学.北京：科学出版社2006，9：965
[4]朱广友.法医临床司法鉴定实务.北京：法律出版社，2009，9：295
[5]朱广友.法医临床司法鉴定实务.北京：法律出版社，2009，9：303
【关键词】冠心病；经皮冠状动脉球囊扩张及支架术；术后冠脉血栓；死亡；司法鉴定
文章编号：ISSN1006—656X（2014）03-0316-02
一、案例简介
（一）简要案情
患者吴某，男，57岁，因7年来无明显诱因下出现胸闷痛症状，胸闷痛症状以心前区为主，呈阵发性，持续数分钟，程度轻。服药可缓解。两日前患者自觉症状加重，稍剧烈活动后即可出现胸闷痛。无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无双下肢水肿。患者于2012年8月10日入某医院住院治疗。入院诊断：冠心病 心绞痛；原发性高血压3级 极高危组；反流性食管炎。患者老年男性，有吸烟、饮酒史，既往有高血压8年，反复胸闷痛7年，加重2月，曾行MSCT冠状动脉造影示冠脉病变。心电图检查：2012年8月10日14时53分示窦性心律，正常心电图；2012年8月11日11时46分示窦性心律，不排除是心室起搏心律（也可能是伪差引起），不排除是异位性早搏，非特异性室内传导阻滞，左室肥大，重度左偏电轴，伪差，异常心电图。2012年8月10日超声诊断意见：左室壁增厚；左室舒张压功能减低、收缩功能测定在正常范围。经皮冠状动脉球囊扩张及支架手术记录单：PCI过程：平卧位，常规消毒铺巾，通过冠脉造影术留置的6F动脉鞘内补充注射肝素钠4000U。放入指引导管Cordis6F EBU3.5一根到左冠脉开口。将RunthroughNS 0.014"×180cm钢丝送到前降支远端，沿导丝送入RYUJIN PLUS2.5×33mm药物支架一枚到降前支近段狭窄处14atm×8"释放，以16atm×8"后扩张，再沿导丝植入EXCEL3.5×18mm药物支架一枚到左主干至前降支近段狭窄处12atm×8"释放，用Kongou2.75×10mm高压球囊16-20atm×8"左主干至前降支近段支架内扩张，用Kongou3.5×10mm高压球囊12-14atm×8"左主干支架内扩张，手术血管术后TIMI达3级，术中过程顺利，无不良反应，桡动脉压迫器压迫后，即时拔鞘管，安返病房。护理记录单（2012年8月11日）中记载：患者双侧瞳孔散大固定，经呼吸机辅助呼吸、胸外心脏按压，肾上腺素药物等抢救无好转，心电示波呈一直线，宣布临床死亡。
（二）尸体解剖
吴某尸体解剖所见：左冠状动脉主干见2.3cm金属支架，中段弯曲变形，前端打折；左冠状动脉前降支起始部位见3.8cm金属支架，远端变形并有2条金属线伸出，下端见长0.7cm血凝块；右冠状动脉内膜灰白色增厚，管腔狭窄Ⅳ级；左冠状动脉前降支内膜增厚，见大量钙盐沉积，管腔狭窄Ⅳ级。鉴定意见：吴某符合冠状动脉粥样硬化支架植入术后血栓形成及扩张不全所致的急性心衰死亡。
二、案例分析
（一）手术时机选择
对某医院给予患者吴某实施经皮冠状动脉球囊扩张及支架（PCI）术的时机选择上分析：某医院对患者吴某诊断为冠心病、心绞痛虽是成立的，患者尽管有反复胸闷痛7年病史，但本次住院时的心电图检查仍是正常的，表明此时患者的心脏未见存在心肌缺血、损伤甚至梗死的情况，说明一直以来患者的心脏供血仍处在代偿适应状态。根据“病变血管仅支配较小区域的存活心肌，没有心肌缺血的客观证据，PCI成功的机会很小，临床症状可能与心肌缺血无关，存在导致并发症或死亡的高危因素，属于相对禁忌症”[1]。某司法鉴定中心对患者吴某尸体检验中检见“左冠状动脉前降支内膜增厚，见大量钙盐沉积”，根据“左主干严重钙化”属于禁忌症[2]。以上说明该院没有正确评估患者吴某左主干病变介入治疗中应注意的心肌缺血的客观依据、病变的解剖特征、心肌危险评分以及是否有钙化等情况，违反了经皮冠状动脉球囊扩张及支架（PCI）术的适应症和禁忌症而实施了PCI术，最终造成患者吴某的死亡。
（二）手术过程分析
根据某医院经皮冠状动脉球囊扩张及支架手术记录及某司法鉴定中心对吴某尸体检验，某医院对吴某LAD支架植入后造影提示TIMI为3级，在进行LM球囊扩张后造影显示TIMI为1～2级，植入LM支架后造影提示TIMI仍为1～2级，应立即进行LAD支架远端球囊扩张及LM支架球囊扩张，再次造影提示TIMI为2～3级，可证实在LM支架植入时已出现冠脉壁损伤导致急性冠脉综合症以及尸检中所见吴某的左冠状动脉主干见2.3cm金属支架，中段弯曲变形，前端打折；左冠状动脉前降支起始部位见3.8cm金属支架，远端变形并有2条金属线伸出，下端见长0.7cm血凝块。正由于支架前端打折造成血管壁破损引起凝血因子释放形成血栓最终致急性心衰而死亡；说明某医院对患者吴某手术过程中由于对患者吴某左冠状动脉主干实际存在的钙化病变认识严重不足，“严重钙化斑块应先用旋磨等祛除钙化斑块后再行支架植入术[3]” 某医院却强行支架置入，致使两个支架没有很好重叠、扩张不良，支架弯曲变形打折，造成血管内膜夹层撕裂血栓形成。
（三）手术后的处理
某医院对患者吴某手术后出现心脏严重症状，心电图亦提示进行性心肌梗死改变（术前心电图正常），应考虑到心肌梗死系支架内急性血栓出现的可能性最大，及时予以处置，包括在导管内给予溶栓药物等，由于某医院未能采取有效措施，使患者吴某丧失最终救治的机会。
（四）手术前相关程序
患者吴某入院行冠状动脉照影发现其左主干病变后，由于左主干病变介入治疗的手术风险高于其他类型的冠状动脉病变，且一旦出现问题往往造成大面积心肌梗死、心源性休克，甚至死亡；同时为保证手术的安全性，应在术前向患者和家属充分沟通，告知治疗的最好办法和次选办法，特别是应充分告知左主干病变支架术的高危风险，以取得理解和同意，并要求在左主干病变支架术前再次签署知情同意书；由于某医院所提供的病历资料未发现有安装左主干病变支架术前知情同意书，因而违反了“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意（中华人民共和国侵权责任法第五十五条）”的规定。 （五）因果关系分析
某医院对患者吴某实施左主干病变支架术时违反PCI的适应症和禁忌症，术中对左冠状动脉主干实际存在的钙化病变认识严重不足而强行支架置入，致使支架弯曲变形打折，造成血管内膜夹层撕裂血栓形成致患者急性心衰死亡，患者术后出现心肌梗死亦未能采取有效抢救措施，使患者丧失最终救治的机会以及侵害患者和家属对左主干病变支架术应有的知情权，即某医院未尽到相应专业高度注意义务，使患者吴某最终因支架植入术后血栓形成及扩张不全所致的急性心衰死亡。因此，造成患者吴某死亡与医院方的诊疗行为存在直接的因果关系。
三、讨论
（一）医疗机构对患者履行“告知义务”
“就一般医师而言，在为病人提供医疗服务时应该履行下列告知义务：告诉病人关于疾病的诊断，包括医师所知道的和应当知道的；所建议使用的处置措施的目的和方法；采用所建议的处置措施的好处和风险；除了所建议使用的处置措施外，可以选择的其他处置方法；可能发生的医疗费用，以及是否属医疗保险范围等；拒绝接受所建议的处置措施可能存在的好处和风险；不属于自己专门领域内或虽属于自己专门领域内但医院或本人无条件为病人提供适当的治疗时应及时建议病人转诊或转院治疗。”[4]在进行医疗过错鉴定时审查送检材料，医疗机构是否履行上述方面的告知义务，有无相关记录，据此判断医疗机构是否以及尽到告知义务。
（二）手术的适应证与禁忌症评定
手术的适应证，也就是手术指征，即患者病情适合实施手术治疗。手术禁忌症，即患者病情不允许进行手术治疗。手术的适应证与禁忌症是通过长期医学实践所获得的经验总结，并上升为医学理论供医学专业学生学习，同时指导诊疗行为，这是诊疗规范的原则问题，若患者病情无手术指征而实施手术，或存在禁忌症时实施手术，这是违反诊疗规范的医疗行为，在医疗事故技术鉴定中常常定性为医疗事故，在医疗过错司法鉴定中常常定性为违反诊疗规范及原则，医方必须承担法律责任。本例医疗过错司法鉴定对送审材料审查时发现患者存在相对禁忌症而医方仍实施支架置入，致使支架弯曲变形打折，造成血管内膜夹层撕裂血栓形成致患者急性心衰而死亡。
（三）因果关系判断
医疗过错司法鉴定往往需要解决医疗过错行为与患者的损害后果是否存在因果关系的问题，从而才能判断医疗过错的程度比例（参与度）。因果关系可分为直接因果关系和间接因果关系。“直接因果关系，指医院的过失行为直接引起患者的损害后果，在其自然的和连续的顺序上不因任何新的独立原因所中断，没有这个因果关系，损伤则不可能发生。间接因果关系出现在医院的过失行为与其他原因相结合共同引起患者的损害时，或由于医院的过失行为发动一组相关联的事件，而这些事件引起患者损害的发生。”[5]本例医疗过错司法鉴定有尸检所见“左冠状动脉主干见2.3cm金属支架，中段弯曲变形，前端打折；左冠状动脉前降支起始部位见3.8cm金属支架，远端变形并有2条金属线伸出，下端见长0.7cm血凝块”证实医方对患者植入支架后血栓形成及支架扩张不全所致的急性心衰死亡的事实，本例因果关系的判断得益于有尸体解剖结果的支撑。因此，在医疗过错司法鉴定的因果关系判断常常需要有尸体解剖及病理学检查，以明确患者的死亡与医疗过错行为存在因果关系。
总之，医疗过错的司法鉴定是一项十分繁琐的工作，需要司法鉴定人从患者的病情、医方的诊疗护理行为、辅助检查、病理学检查以及医疗卫生法律、法规等方面综合分析，才能得出明确的鉴定意见。
参考文献：
[1]中华医学会.经皮冠状动脉介入治疗指南.北京：人民卫生出版社2009，1：37
[2][3]高炜.冠心病介入治疗学.北京：科学出版社2006，9：965
[4]朱广友.法医临床司法鉴定实务.北京：法律出版社，2009，9：295
[5]朱广友.法医临床司法鉴定实务.北京：法律出版社，2009，9：303