论文部分内容阅读
【关键词】多生牙；微创拔牙
多生牙也称额外牙，是一种先天性牙齿数目的发育异常疾病，现结合我院收治1例骨埋伏多生牙（11枚）病人，借助CBCT（锥形束CT）影像学检查，运用微创拔牙技术予拔除多生牙，将其诊疗经验报道如下。
1临床资料
患者XX，男，12岁，因“发现上下颌多枚恒牙未萌出1月余”入院。全身发育良好，肤色正常，口腔专科查体：颌面外型基本对称，双颌下及颈部未扪及明显肿大淋巴结，张口型垂直向下，张口度约3.5cm，混合牙列，牙列不齐，53、54、63、74、75、85乳牙滞留，11、13、14、23、24、34、35、45未见，12-21间牙龈黏膜色暗红，36牙体部分缺损，牙合面白色充填物，I°松动，无叩痛，咬合关系差，余口腔黏膜色泽红润，未见明显包、斑块，舌腭部形态及运动无明显异常，双侧腮腺、下颌下腺导管口无红肿，分泌物清亮，口咽部无明显红肿，扁桃体不大。行CBCT检查发现：53、54、63、74、75、85滞留；11、13、14、23、24、34、35、45阻生；11、21腭侧各一枚多生牙，13、23阻生于53、63根部，其腭侧各一枚多生牙，32、42远中舌侧各一枚多上牙，34、35、45阻生，近中冠方各一枚多生牙，36、46根方舌侧各一枚多生牙，共11枚多生牙（见图一至图四）。询家族三代中无多生牙病例。我科诊断：1、11、13、14、23、24、34、35、45阻生；2、上下颌牙列埋伏多生牙（11枚）；3、混合牙列；4、53、54、63、74、75、85滞留；5、18、28、38、48阻生。
2治疗及预后
经我科病例讨论及正畸科会诊，并与患者家属交流后采用“手术拔牙→正畸治疗矫正牙列不齐→义齿修复牙列缺损”的治疗方案[1]。即手术拔除埋伏的多生牙、滞留乳牙及阻生牙38、48，保留正常恒牙，术后6个月正畸科进一步矫正治疗。全麻下行 “微动力系统行上下颌埋伏多生牙（11枚）拔除术+53、54、63、74、75、85滞留乳牙拔除术+18、28、38、48阻生齿拔除术”。术前加术后预防性使用头孢替安、奥硝唑抗炎治疗48小时。术后伤口愈合可，无下唇麻木等不适症状，未出现感染、干槽症及邻牙损伤等并发症，术后第7天伤口愈合可予拆除口内缝线。术后3个月，辅查曲面体层片见拔牙术区骨质充盈；术后6个月口腔检查见所有恒牙均萌出，牙列不齐，行口腔正畸矫治。术后1年半，患者颌面外型对称，牙列整齐，咬合关系好，患者及家长非常满意。
3讨论
多生牙多见于混合牙列和恒牙列，一枚或数枚，乳牙列较少见，其发生率为1%-3%[2]。有学者曾统计多生牙发生在恒牙列的发生率为1.04%-2.00%[3]。多生牙以前牙区最为多见，国内魏怡（1985）对9345名儿童分析有234个多生牙（2.5%），出现于上颌中切牙部位188颗，侧切牙部位42颗，合计占98.3%。男性多于女性[4]。另据报道，多生牙患者中有85.4%为1-2颗多生牙，罕见3颗以上[5]。
多生牙对牙列发育的影响主要表现在对恒牙的发育和萌出方面，多生牙一般比相邻恒牙发育完成早，并阻碍恒牙的萌出，进而影响牙齿排列，造成牙列不齐、上下颌合关系错乱，影响咀嚼、语音、美观等。另外，埋伏多生牙易引起含牙囊肿，常诱使邻牙牙根吸收。部分多生牙由于位置异常，可位于颌骨的任何部位，可萌出于口腔内或阻生于颌骨内。萌出于鼻腔、上颌窦内的多生牙也可导致相应部位出现症状。为减少多生牙对恒牙或恒牙列的影响，一旦发现，及时处理。
骨内埋伏牙的正确定位是成功拔除牙齿的关键。在多生牙以及多枚多生牙伴乳牙滞留需要拔除前，明确多生牙的数目和位置尤为重要。特别是儿童骨内埋伏多生牙，更需要合理选用影像学检查对其定位。临床发现，传统曲面体层片、根尖片和咬合片对多生牙进行定位时，其与周围邻近组织关系显示不清，存在伪影，易遗漏，其位置、形态的准确性不能满足术前准确定位，致使手术费时、增加不必要的创伤[6]。术中切勿因拔除多生牙而损伤正常发育的恒牙牙根，否则，可考虑待恒牙牙根发育完成后再拔除多生牙。张瑞等运用螺旋CT对上颌骨内多生牙运用临床定位认为其能很容易获得直观、立体的三维图像，螺旋CT能清楚地显示颌骨埋伏多生牙的形态、三维位置及牙齿之间的相互关系，可有效确定埋伏多生牙的位置及手术进路和牙拔除的方向并可准确地处理多生牙与相邻组织的位置关系，可作为复杂埋伏多生牙治疗前的重要检查手段[7]。但通过对其放射线剂量的对比发现，螺旋CT存在射线剂量偏大的缺点，增加了患者的射线量[8]。
锥形束CT（CBCT）是X线发生器以较低的射线量围绕投照体做环形数字式投照，将所获得的数据在计算机中进行“重组”进而获得投照体的三维图像。CBCT图像可以准确地显示多生牙的三维形态、数目、大小和位置，可以从各个不同的角度进行图像重建，显示多生牙与邻牙间的立体三维空间关系，显示毗邻关系和空间距离，有助于为观察解剖结构的细节提供更合理的影像诊断依据。CBCT具有图像精确、放射剂量少、清晰度和分辨率高等优点，可为牙、牙列和颌骨提供精准的三维图像。李建胜、华成舸等研究报道：CBCT在成像精确和在密度差别较大界面产生的伪影较少，空间分辨率高，对骨小梁、根管、牙周膜等细微结构和恒牙、种植体、根管充填物等高密度物的显示远优于螺旋CT[9-10]。
传统拔牙法拔牙多采用翻瓣去骨术或（和）劈冠术，手术时间和创口暴露时间通常较长，很容易发生继发性感染甚至干槽症等，加之劈冠力量和方向不能准确掌握，容易发生滑脱，移位致邻近软组织或间隙内，甚至导致断根、牙槽骨或颌骨体骨折、颞下颌关节损伤、下牙槽神经损伤致使下唇麻木等。微创拔牙理念的引入，微创技术和器械的应用，简化了拔牙过程创口小、出血少，微创拔牙术缩短了手术时间，更减轻了病人的恐惧和痛苦，有效减少了并发症的发生。特别在拔除多生牙在颌骨内呈明显的牙轴异常且位置较深的阻生智牙、多生牙、位于鼻腔、上颌窦内的埋伏牙、多生牙与邻牙牙根牙周膜相连等情况时，微创拔牙技术的优势显得更为明显。
多生牙也称额外牙，是一种先天性牙齿数目的发育异常疾病，现结合我院收治1例骨埋伏多生牙（11枚）病人，借助CBCT（锥形束CT）影像学检查，运用微创拔牙技术予拔除多生牙，将其诊疗经验报道如下。
1临床资料
患者XX，男，12岁，因“发现上下颌多枚恒牙未萌出1月余”入院。全身发育良好，肤色正常，口腔专科查体：颌面外型基本对称，双颌下及颈部未扪及明显肿大淋巴结，张口型垂直向下，张口度约3.5cm，混合牙列，牙列不齐，53、54、63、74、75、85乳牙滞留，11、13、14、23、24、34、35、45未见，12-21间牙龈黏膜色暗红，36牙体部分缺损，牙合面白色充填物，I°松动，无叩痛，咬合关系差，余口腔黏膜色泽红润，未见明显包、斑块，舌腭部形态及运动无明显异常，双侧腮腺、下颌下腺导管口无红肿，分泌物清亮，口咽部无明显红肿，扁桃体不大。行CBCT检查发现：53、54、63、74、75、85滞留；11、13、14、23、24、34、35、45阻生；11、21腭侧各一枚多生牙，13、23阻生于53、63根部，其腭侧各一枚多生牙，32、42远中舌侧各一枚多上牙，34、35、45阻生，近中冠方各一枚多生牙，36、46根方舌侧各一枚多生牙，共11枚多生牙（见图一至图四）。询家族三代中无多生牙病例。我科诊断：1、11、13、14、23、24、34、35、45阻生；2、上下颌牙列埋伏多生牙（11枚）；3、混合牙列；4、53、54、63、74、75、85滞留；5、18、28、38、48阻生。
2治疗及预后
经我科病例讨论及正畸科会诊，并与患者家属交流后采用“手术拔牙→正畸治疗矫正牙列不齐→义齿修复牙列缺损”的治疗方案[1]。即手术拔除埋伏的多生牙、滞留乳牙及阻生牙38、48，保留正常恒牙，术后6个月正畸科进一步矫正治疗。全麻下行 “微动力系统行上下颌埋伏多生牙（11枚）拔除术+53、54、63、74、75、85滞留乳牙拔除术+18、28、38、48阻生齿拔除术”。术前加术后预防性使用头孢替安、奥硝唑抗炎治疗48小时。术后伤口愈合可，无下唇麻木等不适症状，未出现感染、干槽症及邻牙损伤等并发症，术后第7天伤口愈合可予拆除口内缝线。术后3个月，辅查曲面体层片见拔牙术区骨质充盈；术后6个月口腔检查见所有恒牙均萌出，牙列不齐，行口腔正畸矫治。术后1年半，患者颌面外型对称，牙列整齐，咬合关系好，患者及家长非常满意。
3讨论
多生牙多见于混合牙列和恒牙列，一枚或数枚，乳牙列较少见，其发生率为1%-3%[2]。有学者曾统计多生牙发生在恒牙列的发生率为1.04%-2.00%[3]。多生牙以前牙区最为多见，国内魏怡（1985）对9345名儿童分析有234个多生牙（2.5%），出现于上颌中切牙部位188颗，侧切牙部位42颗，合计占98.3%。男性多于女性[4]。另据报道，多生牙患者中有85.4%为1-2颗多生牙，罕见3颗以上[5]。
多生牙对牙列发育的影响主要表现在对恒牙的发育和萌出方面，多生牙一般比相邻恒牙发育完成早，并阻碍恒牙的萌出，进而影响牙齿排列，造成牙列不齐、上下颌合关系错乱，影响咀嚼、语音、美观等。另外，埋伏多生牙易引起含牙囊肿，常诱使邻牙牙根吸收。部分多生牙由于位置异常，可位于颌骨的任何部位，可萌出于口腔内或阻生于颌骨内。萌出于鼻腔、上颌窦内的多生牙也可导致相应部位出现症状。为减少多生牙对恒牙或恒牙列的影响，一旦发现，及时处理。
骨内埋伏牙的正确定位是成功拔除牙齿的关键。在多生牙以及多枚多生牙伴乳牙滞留需要拔除前，明确多生牙的数目和位置尤为重要。特别是儿童骨内埋伏多生牙，更需要合理选用影像学检查对其定位。临床发现，传统曲面体层片、根尖片和咬合片对多生牙进行定位时，其与周围邻近组织关系显示不清，存在伪影，易遗漏，其位置、形态的准确性不能满足术前准确定位，致使手术费时、增加不必要的创伤[6]。术中切勿因拔除多生牙而损伤正常发育的恒牙牙根，否则，可考虑待恒牙牙根发育完成后再拔除多生牙。张瑞等运用螺旋CT对上颌骨内多生牙运用临床定位认为其能很容易获得直观、立体的三维图像，螺旋CT能清楚地显示颌骨埋伏多生牙的形态、三维位置及牙齿之间的相互关系，可有效确定埋伏多生牙的位置及手术进路和牙拔除的方向并可准确地处理多生牙与相邻组织的位置关系，可作为复杂埋伏多生牙治疗前的重要检查手段[7]。但通过对其放射线剂量的对比发现，螺旋CT存在射线剂量偏大的缺点，增加了患者的射线量[8]。
锥形束CT（CBCT）是X线发生器以较低的射线量围绕投照体做环形数字式投照，将所获得的数据在计算机中进行“重组”进而获得投照体的三维图像。CBCT图像可以准确地显示多生牙的三维形态、数目、大小和位置，可以从各个不同的角度进行图像重建，显示多生牙与邻牙间的立体三维空间关系，显示毗邻关系和空间距离，有助于为观察解剖结构的细节提供更合理的影像诊断依据。CBCT具有图像精确、放射剂量少、清晰度和分辨率高等优点，可为牙、牙列和颌骨提供精准的三维图像。李建胜、华成舸等研究报道：CBCT在成像精确和在密度差别较大界面产生的伪影较少，空间分辨率高，对骨小梁、根管、牙周膜等细微结构和恒牙、种植体、根管充填物等高密度物的显示远优于螺旋CT[9-10]。
传统拔牙法拔牙多采用翻瓣去骨术或（和）劈冠术，手术时间和创口暴露时间通常较长，很容易发生继发性感染甚至干槽症等，加之劈冠力量和方向不能准确掌握，容易发生滑脱，移位致邻近软组织或间隙内，甚至导致断根、牙槽骨或颌骨体骨折、颞下颌关节损伤、下牙槽神经损伤致使下唇麻木等。微创拔牙理念的引入，微创技术和器械的应用，简化了拔牙过程创口小、出血少，微创拔牙术缩短了手术时间，更减轻了病人的恐惧和痛苦，有效减少了并发症的发生。特别在拔除多生牙在颌骨内呈明显的牙轴异常且位置较深的阻生智牙、多生牙、位于鼻腔、上颌窦内的埋伏牙、多生牙与邻牙牙根牙周膜相连等情况时，微创拔牙技术的优势显得更为明显。