论文部分内容阅读
摘要：ICU 获得性衰弱是重症患者常见并发症，是在无其他因素的影响下而发生肢体肌力等影响，临床主要表现为肌腱反射减弱，肌张力下降等，对患者的治疗增加难度，出院后对其肢体功能有一定的影响，降低其生活质量。而开展四级早期活动通过专业的康复医师的指导而进行专业的训练，可以降低ICU获得性衰弱的发生率，对患者的呼吸情况，肢体功能，缩短住院时间等多项均有积极的意义。本文就ICU获得性衰弱开展四级早期活动的价值进行相关研究并做如下的阐述。
关键词：ICU获得性衰弱；四级早期活动；价值；研究
随着我国医疗水平的不断提高，重症医学的治疗以及监护等各项手段均日益进步，临床重症在降低死亡率，提高救治成功率的效果大大提高。同时近几年由于我国老龄化，交通业，建筑业的快速发展，ICU的收治人数也明显的增加。ICU患者不仅对其积极的救治，降低并发症的发生，同时预后也非常重要。ICU获得性衰弱是由于患者的神经肌肉功能发生紊乱而造成的，不仅影响患者的治疗情况，同时对于出院的患者也造成困扰，影响其生活质量，所以目前临床对于ICU获得性衰弱的发生，发展，治疗，护理等多方面引起重视[1]，进行相关的研究。本文就ICU获得性衰弱开展四级早期活动的价值进行如下的阐述。
1 ICU获得性衰弱的概述
ICU获得性衰弱（intensive care unit acquired weakness，ICU-AW）[2]是医院ICU重症患者，疾病情况危重，通过多种药物的治疗，并进行相关的监测，由于长时间的被迫卧床而导致的神经肌肉功能退化，严重的丧失的一种重症并发症；临床ICU获得性衰弱也被称为ICU获得性神经肌肉疾病，目前临床尚不能查明确切原因而发生的急性的一种机体的神经肌肉功能损伤[3]。相关的研究表明ICU入住的患者24小时后即有发生ICU获得性衰弱的危险性，特别对于重症，病情机制能够，接受机械通气，出现器官衰竭的患者ICU获得性衰弱的发生率也增加[4]。
ICU获得性衰弱主要包括危重病性肌病（CIM），多发性神经病（CIP），或者两者并存；其中危重病性肌病（CIM）是广泛意义的重症ICU获得性衰弱，无特殊因素造成的；而多发性神经病（CIP）可能是由微循环障碍导致细胞损伤和轴突变性引起的，是由于血管内皮细胞激活、微血管渗漏等微循环改变，神经末梢水肿，能量传递受阻，最终导致轴突细胞坏死，继而影响肌肉力量，发生障碍[5-6]。
有学者在对相关的研究提出ICU获得性衰弱的发生与患者机体的炎症反应，高血糖，长时间的被迫不动，激素等多种对神经刺激的药物的应用有一定的关系。对于ICU获得性衰弱的影响是加重住院患者病情，造成住院时间延长，机械通气时间加长，临床死亡率会增加；对于出院的患者造成其机体的功能下降，对患者后期的生活质量等造成影响[7]。
2 ICU获得性衰弱诊断
2.1肌力的临床评估：目前临床对于诊断肌力评估普遍应用医学研究委员会（MRC）的床旁肌力相关评估标准，主要对机体的肘关节屈曲，髋关节屈曲，双侧的肩关节外展，伸腕，伸膝，踝关节背屈等12组肌肉群活动情况评分进行判定；评分标准共5个等级，0分到5分，0分表示无肌肉收缩，1分为有肌肉收缩但肢体不能进行移动；2分为有肌肉收缩，肢体有移动但无法抗重力行为；3分为有肌肉收缩，肢体有移动，可以抗重力行为；4分为有肌肉收缩，肢体有移动，可以抗重力行为，且有一定的抗阻力行为；5分代表正常活动；评价总分为0分到60分，评分低于48分即判定为ICU获得性衰弱[8]。
肌力的临床评估存在的缺点其必须患者为有清醒意识且能完全配合的状态下进行评价，同时对ICU获得性衰弱的发生因素无法进行判定，同时无法区分CIP结合CIM，所以有一定的限制[9]。
4.2 电生理测试：电生理测试是对于肌力的临床评估的一种补充判定方法，可以进行联合确诊；电生理检查主要是通过神经传导测定、重复电刺激实验、针刺肌电图和直接肌肉刺激等对患者的肌肉剂量进行诊断[10]。但是其检查的费用较高，且时间长，同时对检查环境要求高，所以临床的应用率非常低。
4.3 生物学指标：生物学指标可能会为进一步的治疗提供依据，是通过生物监测，如肌酸激酶在ICU-AW 患者中可能会升高，但特异性不强；血浆神经丝蛋白水平可以反映轴索损伤程度[11]。但是对于早期的ICU获得性衰弱的诊断意义不大。
3 四级早期活动概述及方法
四级早期活动护理干预是由专业的康复医师，针对患者的病情等多种情况进行综合评估，进行被动肢体活动，主动肢体活动等，帮助患者进行肢体的各项功能锻炼，缓解肌肉应激状态，提高肌力，对其进行有效的功能康复。四级早期活动的开展对患者的肌力，呼吸功能等具有积极的意义，有效的改善预后情况，缩短患者住院时间，减少血管活性药物等应用剂量等优势，具有积极的意义[12]。
国内外目前针对ICU获得性衰弱的早期活动的康复方法较多，尚无统一标准，主要通过专业的康复医师根据患者的整体评估情况进行锻炼指导，目前我国主要采用四级早期活动，被动活动，主动活动，机械运动，肢体体能锻炼。
3.1被动活动
被動运动的实施主要在ICU住院初期，患者接受镇静，或意识不清醒时期，通过专业的康复护理人员对患者的四肢，关节等进行被动的活动锻炼；每个关节活动为5到10次，总共时长在20分钟-30分钟左右；此外，辅助机器的应用也较为有效，对于严重神经肌肉萎缩且无法站立的患者使用机器辅助进行床旁的被动活动，对患者肌力的改善具有积极的意义[13]。在进行早期的被动活动时，严密监测患者的各项体征的变化，注意患者的耐受情况，一旦出现波动立即停止，通知医生并找寻发生因素。
3.2 主动活动
患者意识清醒，可以积极配合的状态下，护理人员进行协助或者独立的锻炼配合；危重患者进行主动活动被认为是对肌肉质和量的改变以及病情改善非常有效的方式，也是在欧洲呼吸学会以及欧洲重症医学会危重患者物理治疗的干预指南里推荐的活动方式[14]。其活动形式可进行上肢的关节伸展运动，下肢的行走，站立等；运动时间应循序渐近，根据患者的耐受力，逐渐加强。早期主动活动有利于提高ICU患者肌力，改善自理能力，减少机械通气时间，缩短住院时间，降低ICU获得性衰弱的发生率[15]。 3.3 运动器械训练
运动的器械训练对于无法自主活动，或仍昏迷的患者实施被动活动，采用被动踩车训练；对于可以自主活动，则可将设备参数设置为主动活动。运动的器械训练对患者的呼吸情况有较好的改善作用，其运动时间级运动角度通过专业康复医师对患者的评估进行[16]。
3.4 呼吸操配合肢体功能锻炼
呼吸操主要针对临床ICU收治的慢性阻塞性肺疾病的患者，对于ICU获得性衰弱的患者同样存在呼吸肌瘫痪的问题，所以呼吸操在ICU中同样适用。呼吸操主要分为腹式呼吸、缩唇呼吸法，以及机械通气患者行自主呼吸实验；对于患者进行早期的肢体功能锻炼，配合呼吸操的实施对于患者呼吸功能的改善具有积极的意义，缩短机械通气的时间，降低ICU获得性衰弱的发生率[17]。
4结论
ICU收治的患者主要为病情危重，ICU获得性衰弱是常见并发症，对患者的治疗，预后等都增加难度，造成住院时间延长，死亡率增加等风险；同时对于患者出院后的生活质量也造成影响。四级早期活动护理干预通过专业的康复医师的专业指导及专业的相关检查，制定患者的早期锻炼计划，并根据患者的情况实时进行调整，对患者的呼吸情況，肌力的改善，降低ICU获得性衰弱的发生具有重要的作用[18-19]。总而言之，ICU获得性衰弱的预防开展四级早期活动干预的方法较多，由于ICU患者病情变化快，进展快，单一的活动干预效果不明显，可以根据患者的实际情况进行综合练习，调动患者的兴趣，同时做到调节以及功能锻炼的全面性，主要活动依据为患者的耐受度[20]。
虽然近几年对其认识逐渐增多，治疗成功率显著增加；但是目前针对其早期活动干预仍缺乏相关的统一标准，相关方案等，希望自今后的临床中会逐步完善，对患者的康复奠定良好基础。
参考文献：
[1] 姜勤，徐玲芬，李敏，等.基于循证构建ICU 获得性衰弱集束化干预策略[J]. 护理与康复，2017（5）：403-406，410.
[2]俞玲娜. 早期主动干预改善ICU 获得性衰弱的研究[D]. 大连：大连医科大学，2013.
[3] 赵贵美，焦琳琳，杨桂华. 早期循序渐进运动对ICU 患者获得性衰弱影响的Meta 分析[J]. 中华护理杂志，2017（2）：177-181.
[4] Fan E，Dowdy DW，Colantuoni E，et al. Physical complications in acute lung injury survivors：a two-year longitudinal prospective study [J]. Crit Care Med，2014，42（4）：849-859.
[5] 吴海珍，周洁. 早期多元化护理干预对ICU 获得性衰弱的影响[J]. 护理研究，2017（2）：251-253.
[6] 林少虹，何露娟，刘智行.早期主动干预对ICU 患者肌力和ICU 获得性衰弱发病率的影响分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2016（25）：3239-3241.
[7] Brahmbhatt N，Murugan R，Milbrandt EB.Early mobilizationim -proves functional outcomes in critically ill patients[J].Critical Care，2010，14（5）：321-323.
[8] 吴利，王建宁. ICU 护士对ICU 获得性衰弱认知的质性研究[J]. 护理实践与研究，2016（14）：9-11.
[9] Mirzakhani H，Williams JN，Mello J，et al. Muscle weakness predicts pharyngeal dysfunction and symptomatic aspiration in long-term ventilated patients [J]. Anesthesiology，2013，119（2）：389-397.
[10] 柯卉，黄海燕. 四级早期活动与康复锻炼疗法预防病人ICU 获得性衰弱的效果观察[J]. 护理研究，2016（18）：2202-2205.
[11] 刘慧佳，李莎莎，谢波，等.ICU 获得性衰弱评估工具的研究进展[J]. 解放军护理杂志，2017（5）：49-53.
[12] Bercker S，Weber- Carstens S，Deja M，et al. Critical illness polyneuropathy and myopathy in patients with acute respiratory distress syndrome [J]. Crit Care Med，2005，33（4）：711-715.
[12] 张红英，杨茂琼，罗艳芳. ICU 获得性衰弱的危险因素及护理的研究进展[J].世界最新医学信息文摘，2016（96）：24-25.
[14] 俞萍. 早期活动与康复计划在ICU 机械通气患者中的应用[J]. 护士进修杂志，2016，31（2）：161-162.
[15] Dong Z，Yu B，Zhang Q，et al. Early rehabilitation therapy is beneficial for patients with prolonged mechanical ventilation after coronary artery bypass surgery [J]. Int Heart J，2016，57（2）：241-246.
[16] 吴浩，孙兴国，顾文超，等. 功率自行车下肢亚极量运动对慢性阻塞性肺疾病康复影响的临床报告[J]. 中国应用生理学杂志，2015，31（4）：382-384.
[17] 莫韶妹，冼燕珊，李绮慈，等. 改良呼吸操在COPD 机械通气患者中的应用研究[J]. 护理学报，2014，13（21）：20-22.
[18] 尤振香. 早期综合干预预防机械通气患者重症监护病房（ICU）获得性衰弱发生的效果[J]. 中国卫生标准管理，2016（12）：209-210.
[19] 王迎晓，王芳，金宗玉. 护理干预在肾脏科ICU 获得性衰弱预防中的应用[J]. 护理研究，2015（28）：3560-3562.
[20] 张娜，张兵. 早期活动预防ICU 获得性衰弱的研究进展[J].解放军护理杂志，2014（5）：43-45.
关键词：ICU获得性衰弱；四级早期活动；价值；研究
随着我国医疗水平的不断提高，重症医学的治疗以及监护等各项手段均日益进步，临床重症在降低死亡率，提高救治成功率的效果大大提高。同时近几年由于我国老龄化，交通业，建筑业的快速发展，ICU的收治人数也明显的增加。ICU患者不仅对其积极的救治，降低并发症的发生，同时预后也非常重要。ICU获得性衰弱是由于患者的神经肌肉功能发生紊乱而造成的，不仅影响患者的治疗情况，同时对于出院的患者也造成困扰，影响其生活质量，所以目前临床对于ICU获得性衰弱的发生，发展，治疗，护理等多方面引起重视[1]，进行相关的研究。本文就ICU获得性衰弱开展四级早期活动的价值进行如下的阐述。
1 ICU获得性衰弱的概述
ICU获得性衰弱（intensive care unit acquired weakness，ICU-AW）[2]是医院ICU重症患者，疾病情况危重，通过多种药物的治疗，并进行相关的监测，由于长时间的被迫卧床而导致的神经肌肉功能退化，严重的丧失的一种重症并发症；临床ICU获得性衰弱也被称为ICU获得性神经肌肉疾病，目前临床尚不能查明确切原因而发生的急性的一种机体的神经肌肉功能损伤[3]。相关的研究表明ICU入住的患者24小时后即有发生ICU获得性衰弱的危险性，特别对于重症，病情机制能够，接受机械通气，出现器官衰竭的患者ICU获得性衰弱的发生率也增加[4]。
ICU获得性衰弱主要包括危重病性肌病（CIM），多发性神经病（CIP），或者两者并存；其中危重病性肌病（CIM）是广泛意义的重症ICU获得性衰弱，无特殊因素造成的；而多发性神经病（CIP）可能是由微循环障碍导致细胞损伤和轴突变性引起的，是由于血管内皮细胞激活、微血管渗漏等微循环改变，神经末梢水肿，能量传递受阻，最终导致轴突细胞坏死，继而影响肌肉力量，发生障碍[5-6]。
有学者在对相关的研究提出ICU获得性衰弱的发生与患者机体的炎症反应，高血糖，长时间的被迫不动，激素等多种对神经刺激的药物的应用有一定的关系。对于ICU获得性衰弱的影响是加重住院患者病情，造成住院时间延长，机械通气时间加长，临床死亡率会增加；对于出院的患者造成其机体的功能下降，对患者后期的生活质量等造成影响[7]。
2 ICU获得性衰弱诊断
2.1肌力的临床评估：目前临床对于诊断肌力评估普遍应用医学研究委员会（MRC）的床旁肌力相关评估标准，主要对机体的肘关节屈曲，髋关节屈曲，双侧的肩关节外展，伸腕，伸膝，踝关节背屈等12组肌肉群活动情况评分进行判定；评分标准共5个等级，0分到5分，0分表示无肌肉收缩，1分为有肌肉收缩但肢体不能进行移动；2分为有肌肉收缩，肢体有移动但无法抗重力行为；3分为有肌肉收缩，肢体有移动，可以抗重力行为；4分为有肌肉收缩，肢体有移动，可以抗重力行为，且有一定的抗阻力行为；5分代表正常活动；评价总分为0分到60分，评分低于48分即判定为ICU获得性衰弱[8]。
肌力的临床评估存在的缺点其必须患者为有清醒意识且能完全配合的状态下进行评价，同时对ICU获得性衰弱的发生因素无法进行判定，同时无法区分CIP结合CIM，所以有一定的限制[9]。
4.2 电生理测试：电生理测试是对于肌力的临床评估的一种补充判定方法，可以进行联合确诊；电生理检查主要是通过神经传导测定、重复电刺激实验、针刺肌电图和直接肌肉刺激等对患者的肌肉剂量进行诊断[10]。但是其检查的费用较高，且时间长，同时对检查环境要求高，所以临床的应用率非常低。
4.3 生物学指标：生物学指标可能会为进一步的治疗提供依据，是通过生物监测，如肌酸激酶在ICU-AW 患者中可能会升高，但特异性不强；血浆神经丝蛋白水平可以反映轴索损伤程度[11]。但是对于早期的ICU获得性衰弱的诊断意义不大。
3 四级早期活动概述及方法
四级早期活动护理干预是由专业的康复医师，针对患者的病情等多种情况进行综合评估，进行被动肢体活动，主动肢体活动等，帮助患者进行肢体的各项功能锻炼，缓解肌肉应激状态，提高肌力，对其进行有效的功能康复。四级早期活动的开展对患者的肌力，呼吸功能等具有积极的意义，有效的改善预后情况，缩短患者住院时间，减少血管活性药物等应用剂量等优势，具有积极的意义[12]。
国内外目前针对ICU获得性衰弱的早期活动的康复方法较多，尚无统一标准，主要通过专业的康复医师根据患者的整体评估情况进行锻炼指导，目前我国主要采用四级早期活动，被动活动，主动活动，机械运动，肢体体能锻炼。
3.1被动活动
被動运动的实施主要在ICU住院初期，患者接受镇静，或意识不清醒时期，通过专业的康复护理人员对患者的四肢，关节等进行被动的活动锻炼；每个关节活动为5到10次，总共时长在20分钟-30分钟左右；此外，辅助机器的应用也较为有效，对于严重神经肌肉萎缩且无法站立的患者使用机器辅助进行床旁的被动活动，对患者肌力的改善具有积极的意义[13]。在进行早期的被动活动时，严密监测患者的各项体征的变化，注意患者的耐受情况，一旦出现波动立即停止，通知医生并找寻发生因素。
3.2 主动活动
患者意识清醒，可以积极配合的状态下，护理人员进行协助或者独立的锻炼配合；危重患者进行主动活动被认为是对肌肉质和量的改变以及病情改善非常有效的方式，也是在欧洲呼吸学会以及欧洲重症医学会危重患者物理治疗的干预指南里推荐的活动方式[14]。其活动形式可进行上肢的关节伸展运动，下肢的行走，站立等；运动时间应循序渐近，根据患者的耐受力，逐渐加强。早期主动活动有利于提高ICU患者肌力，改善自理能力，减少机械通气时间，缩短住院时间，降低ICU获得性衰弱的发生率[15]。 3.3 运动器械训练
运动的器械训练对于无法自主活动，或仍昏迷的患者实施被动活动，采用被动踩车训练；对于可以自主活动，则可将设备参数设置为主动活动。运动的器械训练对患者的呼吸情况有较好的改善作用，其运动时间级运动角度通过专业康复医师对患者的评估进行[16]。
3.4 呼吸操配合肢体功能锻炼
呼吸操主要针对临床ICU收治的慢性阻塞性肺疾病的患者，对于ICU获得性衰弱的患者同样存在呼吸肌瘫痪的问题，所以呼吸操在ICU中同样适用。呼吸操主要分为腹式呼吸、缩唇呼吸法，以及机械通气患者行自主呼吸实验；对于患者进行早期的肢体功能锻炼，配合呼吸操的实施对于患者呼吸功能的改善具有积极的意义，缩短机械通气的时间，降低ICU获得性衰弱的发生率[17]。
4结论
ICU收治的患者主要为病情危重，ICU获得性衰弱是常见并发症，对患者的治疗，预后等都增加难度，造成住院时间延长，死亡率增加等风险；同时对于患者出院后的生活质量也造成影响。四级早期活动护理干预通过专业的康复医师的专业指导及专业的相关检查，制定患者的早期锻炼计划，并根据患者的情况实时进行调整，对患者的呼吸情況，肌力的改善，降低ICU获得性衰弱的发生具有重要的作用[18-19]。总而言之，ICU获得性衰弱的预防开展四级早期活动干预的方法较多，由于ICU患者病情变化快，进展快，单一的活动干预效果不明显，可以根据患者的实际情况进行综合练习，调动患者的兴趣，同时做到调节以及功能锻炼的全面性，主要活动依据为患者的耐受度[20]。
虽然近几年对其认识逐渐增多，治疗成功率显著增加；但是目前针对其早期活动干预仍缺乏相关的统一标准，相关方案等，希望自今后的临床中会逐步完善，对患者的康复奠定良好基础。
参考文献：
[1] 姜勤，徐玲芬，李敏，等.基于循证构建ICU 获得性衰弱集束化干预策略[J]. 护理与康复，2017（5）：403-406，410.
[2]俞玲娜. 早期主动干预改善ICU 获得性衰弱的研究[D]. 大连：大连医科大学，2013.
[3] 赵贵美，焦琳琳，杨桂华. 早期循序渐进运动对ICU 患者获得性衰弱影响的Meta 分析[J]. 中华护理杂志，2017（2）：177-181.
[4] Fan E，Dowdy DW，Colantuoni E，et al. Physical complications in acute lung injury survivors：a two-year longitudinal prospective study [J]. Crit Care Med，2014，42（4）：849-859.
[5] 吴海珍，周洁. 早期多元化护理干预对ICU 获得性衰弱的影响[J]. 护理研究，2017（2）：251-253.
[6] 林少虹，何露娟，刘智行.早期主动干预对ICU 患者肌力和ICU 获得性衰弱发病率的影响分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2016（25）：3239-3241.
[7] Brahmbhatt N，Murugan R，Milbrandt EB.Early mobilizationim -proves functional outcomes in critically ill patients[J].Critical Care，2010，14（5）：321-323.
[8] 吴利，王建宁. ICU 护士对ICU 获得性衰弱认知的质性研究[J]. 护理实践与研究，2016（14）：9-11.
[9] Mirzakhani H，Williams JN，Mello J，et al. Muscle weakness predicts pharyngeal dysfunction and symptomatic aspiration in long-term ventilated patients [J]. Anesthesiology，2013，119（2）：389-397.
[10] 柯卉，黄海燕. 四级早期活动与康复锻炼疗法预防病人ICU 获得性衰弱的效果观察[J]. 护理研究，2016（18）：2202-2205.
[11] 刘慧佳，李莎莎，谢波，等.ICU 获得性衰弱评估工具的研究进展[J]. 解放军护理杂志，2017（5）：49-53.
[12] Bercker S，Weber- Carstens S，Deja M，et al. Critical illness polyneuropathy and myopathy in patients with acute respiratory distress syndrome [J]. Crit Care Med，2005，33（4）：711-715.
[12] 张红英，杨茂琼，罗艳芳. ICU 获得性衰弱的危险因素及护理的研究进展[J].世界最新医学信息文摘，2016（96）：24-25.
[14] 俞萍. 早期活动与康复计划在ICU 机械通气患者中的应用[J]. 护士进修杂志，2016，31（2）：161-162.
[15] Dong Z，Yu B，Zhang Q，et al. Early rehabilitation therapy is beneficial for patients with prolonged mechanical ventilation after coronary artery bypass surgery [J]. Int Heart J，2016，57（2）：241-246.
[16] 吴浩，孙兴国，顾文超，等. 功率自行车下肢亚极量运动对慢性阻塞性肺疾病康复影响的临床报告[J]. 中国应用生理学杂志，2015，31（4）：382-384.
[17] 莫韶妹，冼燕珊，李绮慈，等. 改良呼吸操在COPD 机械通气患者中的应用研究[J]. 护理学报，2014，13（21）：20-22.
[18] 尤振香. 早期综合干预预防机械通气患者重症监护病房（ICU）获得性衰弱发生的效果[J]. 中国卫生标准管理，2016（12）：209-210.
[19] 王迎晓，王芳，金宗玉. 护理干预在肾脏科ICU 获得性衰弱预防中的应用[J]. 护理研究，2015（28）：3560-3562.
[20] 张娜，张兵. 早期活动预防ICU 获得性衰弱的研究进展[J].解放军护理杂志，2014（5）：43-45.