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【摘要】 目的 为了分析三踝骨折治疗方法与疗效。方法 对28例患者均行切开复位内固定术。结果 采用Kofoed的疗效标准评估,结果满意。结论 三踝骨折应解剖复位、固定,保持下胫腓关节的稳定,该术式疗效可靠,效果满意。
【关键词】踝关节;骨折;固定
三踝骨折又称Cotton骨折,在踝关节骨折中较为常见,是一种严重的踝关节关节内骨折。近年来采用手术治疗处理为主的趋势越来越得到广泛认同,本科自2005年2月至2008年12月共收治的28例三踝骨折,总结临床诊断及手术治疗经验,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者28例,其中男22例,女6例,年龄13~67岁,平均38.5岁;车祸19例、摔倒扭伤9例;伤后入院时间0.5~31 h;均采用切开复位内固定治疗;手术距入院时间2.5~76 h,平均22.5 h。
1.2 手术方法 手术在连续硬膜外麻醉、俯卧位、大腿气囊止血带控制下进行。首先取外踝后侧弧形切口,固定外踝或腓骨远端,根据骨折部位及骨折情况选用1/3管型钢板或腓骨远端勺型钢板固定腓骨;显露后踝骨折片,骨折复位后先用克氏针作临时固定,术中拍片位置满意后,再用1~2枚松质骨拉力螺钉或空心螺钉固定。取内踝纵行或弧切口,内踝骨折以松质骨拉力螺钉或空心螺钉固定。切口内放置引流条或引流管,依次缝合软组织及皮肤。术后石膏后托外固定,3~4周拆石膏,关节功能训练,8周扶拐下地不负重活动。
2 结果
本组28例均获6~12个月随访,治疗效果根据Kofoed评分标准,优16例、良10例、及格1例,差1例。 优良率92.8%。
3 讨论
3.1 手术时机 在处理此类患者时,应明确诊断骨折脱位还应对踝部骨折的类型,受伤机制,并且对骨折脱位的稳定性有充分的认识。对于不稳定性骨折,应尽早手术治疗,对于急诊就诊已有脱位的患者,应先纠正脱位,并给予外固定、冷敷、脱水药物应用,争取尽早手术。
3.2 手术切口的选择 外踝后侧弧形切口,此切口可同时显露外踝及后踝,可以完成后、外踝骨折复位内固定。外踝后侧的弧形切口,内固定物位于皮下,可避免将内固定物置于切口之下,减少因感染、切口裂开造成内固定物外露。暴露后踝,尽量避免后内侧手术入路,由于在跟腱与内踝之间是踝管,内有胫后动脉、胫神经走行,采用此入路暴露后踝,术中由于牵拉等原因,容易损伤踝管内容物,增加了手术风险和操作难度。笔者的手术顺序为:外踝→后踝→内踝→修复关节囊及断裂的韧带。
3.3 踝关节是人体负重量最大的屈戌关节,站立时全身重量均落到踝关节上,当发生骨折、脱位或韧带损伤时,如果治疗不当,都会对关节功能造成严重影响。踝部骨折均是关节内骨折,需要完全复位。踝关节骨折复位后的X线片应满足下列要求[1]:①必须恢复踝穴的正常解剖关系;②踝关节负重面必须与小腿纵轴线垂直;③踝关节面的轮廓应尽可能光滑。三踝骨折常合并下胫腓联合损伤,踝关节完全失去稳定性,踝穴完整性受到严重破坏,目前多倾向于切开复位内固定治疗,以骨折解剖复位、损伤韧带愈合良好为原则。骨折的解剖对位及坚强有效的内固定是功能恢复的关键。
3.4 骨折的解剖对位是踝部骨折脱位的功能恢复的首要前提。①外踝:在踝部骨折脱位中,过去对外踝的处理不是很严格。现在已通过实践证明外踝骨折的同时必然要损伤下胫腓联合韧带或骨间韧带,造成外踝骨折远端上移长度短缩,而外踝除了作为踝穴的外侧壁外,其本身的轴线与腓骨干纵轴之间相交成向外的10°~15°,以适应距骨外侧突。还是一个重要的负重结构,通过研究发现步态姿势中的20%以上向上的力量由外踝吸收[2],如果外踝不能恢复正常的解剖关系,便明显影响胫距负重面,并可使踝关节迅速出现退行性病变,当对外踝骨折作内固定时,不应使此角度变小,故腓骨骨折处理中必须达到:正常的长度。腓骨在胫骨沟内有正常的位置,通过下胫腓韧带,有效的固定于胫骨。才能保持踝关节的稳定,并可预防后期可能出现的创伤性关节炎;②距骨外移,内侧踝穴增宽:不稳定性骨折距骨外移,经手术纠正后应于胫距关节2 cm处由外至内用长螺钉固定下胫腓关节以恢复关节的踝穴,防止距骨外移,现经实践证明距骨外移1 mm,胫距关节负重的对合将减少20%~40%。外移5 mm,胫骨关节面对合减少80%。负重面的改变加大了胫距关节面的压力造成创伤性关节炎的早期发生,故对于距骨外移的情况复位后要求踝穴恢复正常的解剖关系;③内、外后踝骨折:要求解剖对位,关节面光滑,无阶梯存在,对于后踝骨折,如果骨折块的关节面少于整个胫骨远端关节面的25%,虽然骨折块不会继续向近端移位,但是可以导致距骨向后轻度伴脱位,再加上关节面不平整,从而引起踝关节创伤性关节炎。因此,当后踝关节面大于或等于胫骨远端关节面10%时,需要手术复位和固定后踝骨折[3]。
3.5 下胫腓韧带[2] 韧带联合由下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带及下胫腓横韧带四部分组成,其中骨间韧带是骨间膜的延续,最坚固,而韧带联合损伤即指上述四条韧带的不同损伤组合。在踝关节伸屈运动中,腓骨下端有轻微的内外、前后、上下移动和沿纵轴的旋转运动,恢复下胫腓韧带联合的解剖关系非常必要。如果腓骨在下胫腓联合平面以上骨折,则认为该联合已断裂,因此,必须达到解剖复位。三踝骨折多合并下胫腓韧带断裂,外踝上移,踝穴增宽。下胫腓韧带的损伤与迟发性踝关节不稳定及创伤性关节炎有着密切联系,但对下胫腓联合分离是否需要坚强固定仍然存在争议。也有学者认为如果能保证内外踝的牢固固定且三角韧带结构完整,则不必再固定下胫腓联合。有学者认为下胫腓联合是否需要进一步固定取决于下胫腓联合的稳定性。[4]作者认为当骨折复位后,虽然下胫腓得到复位,仍应给与石膏外固定3~4周。然后去除石膏行踝关节功能训练。术后石膏固定4周,有利于韧带、关节囊等软组织修复,可避免骨折移位,且对后期踝关节伸屈功能无明显影响。8周可扶拐不负重活动。本组病历中1例及格、1例差,均为术后未给予外固定,患者术后早期开始踝关节主、被动功能锻炼,后期关节疼痛,并发创伤性关节炎。
对于三踝骨折,作者认为:尽量早期手术解剖复位内固定,维持下胫腓关节的稳定性,在牢靠的内、外固定下,早期进行踝关节的主、被动活动,有利于骨折愈合及功能最大恢复。
参考文献
[1] S Terry Canale,卢世璧.坎贝尔骨科手术学.山东科学技术出版社,2001:1996.
[2] 王亦璁,孟继懋,郭子恒.骨与关节损伤.人民卫生出版社,1991:721 722.
[3] 肖湘,张铁良,张建国,等.陈旧性三踝骨折的手术治疗.中华骨科杂志,2006,26(4):390.
[4] 俞光荣,汪文.Pilon骨折治疗方法的选择和疗效评价.中华骨科杂志,2007,27(2):194.
【关键词】踝关节;骨折;固定
三踝骨折又称Cotton骨折,在踝关节骨折中较为常见,是一种严重的踝关节关节内骨折。近年来采用手术治疗处理为主的趋势越来越得到广泛认同,本科自2005年2月至2008年12月共收治的28例三踝骨折,总结临床诊断及手术治疗经验,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者28例,其中男22例,女6例,年龄13~67岁,平均38.5岁;车祸19例、摔倒扭伤9例;伤后入院时间0.5~31 h;均采用切开复位内固定治疗;手术距入院时间2.5~76 h,平均22.5 h。
1.2 手术方法 手术在连续硬膜外麻醉、俯卧位、大腿气囊止血带控制下进行。首先取外踝后侧弧形切口,固定外踝或腓骨远端,根据骨折部位及骨折情况选用1/3管型钢板或腓骨远端勺型钢板固定腓骨;显露后踝骨折片,骨折复位后先用克氏针作临时固定,术中拍片位置满意后,再用1~2枚松质骨拉力螺钉或空心螺钉固定。取内踝纵行或弧切口,内踝骨折以松质骨拉力螺钉或空心螺钉固定。切口内放置引流条或引流管,依次缝合软组织及皮肤。术后石膏后托外固定,3~4周拆石膏,关节功能训练,8周扶拐下地不负重活动。
2 结果
本组28例均获6~12个月随访,治疗效果根据Kofoed评分标准,优16例、良10例、及格1例,差1例。 优良率92.8%。
3 讨论
3.1 手术时机 在处理此类患者时,应明确诊断骨折脱位还应对踝部骨折的类型,受伤机制,并且对骨折脱位的稳定性有充分的认识。对于不稳定性骨折,应尽早手术治疗,对于急诊就诊已有脱位的患者,应先纠正脱位,并给予外固定、冷敷、脱水药物应用,争取尽早手术。
3.2 手术切口的选择 外踝后侧弧形切口,此切口可同时显露外踝及后踝,可以完成后、外踝骨折复位内固定。外踝后侧的弧形切口,内固定物位于皮下,可避免将内固定物置于切口之下,减少因感染、切口裂开造成内固定物外露。暴露后踝,尽量避免后内侧手术入路,由于在跟腱与内踝之间是踝管,内有胫后动脉、胫神经走行,采用此入路暴露后踝,术中由于牵拉等原因,容易损伤踝管内容物,增加了手术风险和操作难度。笔者的手术顺序为:外踝→后踝→内踝→修复关节囊及断裂的韧带。
3.3 踝关节是人体负重量最大的屈戌关节,站立时全身重量均落到踝关节上,当发生骨折、脱位或韧带损伤时,如果治疗不当,都会对关节功能造成严重影响。踝部骨折均是关节内骨折,需要完全复位。踝关节骨折复位后的X线片应满足下列要求[1]:①必须恢复踝穴的正常解剖关系;②踝关节负重面必须与小腿纵轴线垂直;③踝关节面的轮廓应尽可能光滑。三踝骨折常合并下胫腓联合损伤,踝关节完全失去稳定性,踝穴完整性受到严重破坏,目前多倾向于切开复位内固定治疗,以骨折解剖复位、损伤韧带愈合良好为原则。骨折的解剖对位及坚强有效的内固定是功能恢复的关键。
3.4 骨折的解剖对位是踝部骨折脱位的功能恢复的首要前提。①外踝:在踝部骨折脱位中,过去对外踝的处理不是很严格。现在已通过实践证明外踝骨折的同时必然要损伤下胫腓联合韧带或骨间韧带,造成外踝骨折远端上移长度短缩,而外踝除了作为踝穴的外侧壁外,其本身的轴线与腓骨干纵轴之间相交成向外的10°~15°,以适应距骨外侧突。还是一个重要的负重结构,通过研究发现步态姿势中的20%以上向上的力量由外踝吸收[2],如果外踝不能恢复正常的解剖关系,便明显影响胫距负重面,并可使踝关节迅速出现退行性病变,当对外踝骨折作内固定时,不应使此角度变小,故腓骨骨折处理中必须达到:正常的长度。腓骨在胫骨沟内有正常的位置,通过下胫腓韧带,有效的固定于胫骨。才能保持踝关节的稳定,并可预防后期可能出现的创伤性关节炎;②距骨外移,内侧踝穴增宽:不稳定性骨折距骨外移,经手术纠正后应于胫距关节2 cm处由外至内用长螺钉固定下胫腓关节以恢复关节的踝穴,防止距骨外移,现经实践证明距骨外移1 mm,胫距关节负重的对合将减少20%~40%。外移5 mm,胫骨关节面对合减少80%。负重面的改变加大了胫距关节面的压力造成创伤性关节炎的早期发生,故对于距骨外移的情况复位后要求踝穴恢复正常的解剖关系;③内、外后踝骨折:要求解剖对位,关节面光滑,无阶梯存在,对于后踝骨折,如果骨折块的关节面少于整个胫骨远端关节面的25%,虽然骨折块不会继续向近端移位,但是可以导致距骨向后轻度伴脱位,再加上关节面不平整,从而引起踝关节创伤性关节炎。因此,当后踝关节面大于或等于胫骨远端关节面10%时,需要手术复位和固定后踝骨折[3]。
3.5 下胫腓韧带[2] 韧带联合由下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带及下胫腓横韧带四部分组成,其中骨间韧带是骨间膜的延续,最坚固,而韧带联合损伤即指上述四条韧带的不同损伤组合。在踝关节伸屈运动中,腓骨下端有轻微的内外、前后、上下移动和沿纵轴的旋转运动,恢复下胫腓韧带联合的解剖关系非常必要。如果腓骨在下胫腓联合平面以上骨折,则认为该联合已断裂,因此,必须达到解剖复位。三踝骨折多合并下胫腓韧带断裂,外踝上移,踝穴增宽。下胫腓韧带的损伤与迟发性踝关节不稳定及创伤性关节炎有着密切联系,但对下胫腓联合分离是否需要坚强固定仍然存在争议。也有学者认为如果能保证内外踝的牢固固定且三角韧带结构完整,则不必再固定下胫腓联合。有学者认为下胫腓联合是否需要进一步固定取决于下胫腓联合的稳定性。[4]作者认为当骨折复位后,虽然下胫腓得到复位,仍应给与石膏外固定3~4周。然后去除石膏行踝关节功能训练。术后石膏固定4周,有利于韧带、关节囊等软组织修复,可避免骨折移位,且对后期踝关节伸屈功能无明显影响。8周可扶拐不负重活动。本组病历中1例及格、1例差,均为术后未给予外固定,患者术后早期开始踝关节主、被动功能锻炼,后期关节疼痛,并发创伤性关节炎。
对于三踝骨折,作者认为:尽量早期手术解剖复位内固定,维持下胫腓关节的稳定性,在牢靠的内、外固定下,早期进行踝关节的主、被动活动,有利于骨折愈合及功能最大恢复。
参考文献
[1] S Terry Canale,卢世璧.坎贝尔骨科手术学.山东科学技术出版社,2001:1996.
[2] 王亦璁,孟继懋,郭子恒.骨与关节损伤.人民卫生出版社,1991:721 722.
[3] 肖湘,张铁良,张建国,等.陈旧性三踝骨折的手术治疗.中华骨科杂志,2006,26(4):390.
[4] 俞光荣,汪文.Pilon骨折治疗方法的选择和疗效评价.中华骨科杂志,2007,27(2):194.