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摘要：对52例行经皮胃镜下胃造瘘术（PEG）的病人进行充分的术前准备，术中密切配合、严密观察病情、做好心理护理及术后指导，结果52例病人均操作成功。认为PEG 是安全有效的微创手术，正确、规范、有预见性的护理可减轻病人痛苦、控制手术意外、减少手术并发症。
关键词：：经皮胃镜下；胃造瘘术；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602（2014）01-0127-01
经皮胃镜下胃造瘘术（Percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）是一项无需外科手术和全身麻醉的造瘘技术，仅在胃镜室或床边局麻下即可进行，为许多吞咽困难或吞咽功能丧失但胃肠道功能尚可的患者提供了一种长期肠内营的途径。与传统肠内营养方式相比，PEG创伤性少，更易被患者接受，肠外并发症例如吸入性肺炎发生率较低，且可留置较长时间。目前该方法在临床上已广泛使用，然而PEG围手术期及术后肠内营养的护理对造瘘管的长期维护也至关重要，现将其护理报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：2011年4月-2013年10月我院共行PEG52例，其中男38例，女14例；年龄23岁～81岁，平均68.3岁；脑血管病24例，脑外伤6例，喉癌9例，食管癌晚期8例，胃癌晚期5例；6例意识不清；均进行过胃管或胃肠营养管置入，术前做血常规、出凝血时间、心肺功能等检查，适宜PEG 治疗，签署知情同意书，52例病人均完成PEG。
1.2方法
1.2.1术前准备：
（1）设备：术前准备美国COOK 造瘘包，严格消毒、性能良好的Olympus GIF Q260 型胃镜，异物钳等配套设备及抢救药品、物品。
（2）病人准备：病人术前禁食水8 h 以上，常规进行心电监护，做好心理护理，说明操作优点、目的、方法、注意事项，取得病人理解，鼓励病人积极配合。普通胃镜者口服利多卡因胶浆；无痛苦胃镜者常规麻醉准备，使用固定口垫。
1.2.2操作方法：患者左侧卧位，术者插入胃镜后转平卧位，头部抬高15°～30°，双腿伸直，向胃腔注气，使胃前壁与腹壁紧密接触。同时在体表左上腹壁透光处确定穿刺点。通常在左上腹肋缘下中线外3～5cm。常规上腹部皮肤消毒铺巾，局麻下切开皮肤约0.5～1.0cm，由此穿刺针进入胃腔，固定穿刺针外套管，拔出金属针芯，将长150cm的粗丝线或导丝经穿刺针外套管插入胃腔，圈套器套紧粗丝线或导丝后，连同胃镜退出口腔外。使粗丝线或导丝一端在腹壁处，一端在口腔外。将口端粗丝线或导丝线与造瘘管尾部扎紧，造瘘管外涂润滑油，缓慢牵拉腹壁外粗丝线或导丝，将造瘘管经口、咽喉、食管、胃和腹壁轻轻拉出腹壁外再次插入胃镜，观察造瘘管头端是否紧贴胃黏膜，确认后退出胃镜，用皮肤垫盘固定，锁紧造瘘管，并于造瘘管距腹壁20cm处剪断，按上"Y"形管。
1.3结果：52例病人均在局麻下一次穿刺造瘘成功，造瘘管通畅。仅有1例病人造瘘口周围皮肤发生感染，有少量脓液，经局部加强换药，短期抗感染治疗，1周后好转。52例患者均顺利实施肠内营养。
2护理对策
2.1心理护理：由于大部分病人在清醒状态下进行PEG ，病人缺乏专业知识，伴营养不良，病情重，身体虚弱，精神紧张。术中安慰和鼓励病人，指导其平稳呼吸，不要随意变化体位等，缓解其心理压力，从而更好地配合治疗。
2.2术前护理：护士应向病人及家属解释手术的目的主要是为了对病人实施营养支持，保证病人有良好而足够的营养供给的必要性；同时介绍手术的优点及效果，取得病人及家属的理解和配合，做好心理疏导，术前6～8h禁食。
2.3术后造瘘管的护理：病人术后回到病房，护士应做好病人生命体征监测，并及时记录造瘘管置管长度及局部渗液情况。每天用2﹪碘伏消毒造瘘管周围皮肤，更换敷料1～2次，直至造瘘口形成。同时观察造瘘口周围的情况，注意有无红、肿、热、痛及胃内容物渗漏，保持造瘘口周围皮肤干燥、清洁，防止感染。造瘘管固定松紧要适宜，过紧会导致胃壁和腹壁的缺血坏死或造瘘管脱出；过松会引起管旁外渗致伤口感染。做好造瘘管每日的检查和记录。教会病人及家属防止造瘘管意外脱出的具体方法。[1]
2.4肠内营养及护理：术后禁食24h。24h后可给予少量低浓度肠内营养液造瘘管注入，病人若无不适，可50ml、100ml及200ml逐渐增加肠内营养液的浓度及剂量，每次注食量最多不超过200ml。注食过程中应尽可能抬高病人床头，使病人处于半卧位或坐位；注食后保持此姿势30～60min，以减少胃食管反流。条件允许时可以用肠内营养泵控制，匀速滴入。如病人有腹胀、腹痛、腹泻等胃肠道反应时，可根据情况适当减少肠内营养液的用量。此外营养液可适当加温，同时辅助应用促进消化或增强胃肠动力的药物。[2]每餐喂食结束后需给予30～50ml温水冲洗造瘘管，以防造瘘管堵塞。
3讨论
对吞咽功能丧失或吞咽困难而胃肠道功能尚可的患者，为了维持机体营养的需要，可以采用全肠外营养，也可经鼻腔插入鼻胃管行营养支持或外科开腹胃造瘘术。然而全肠外营养价格昂贵，不能长期满足机体对各种高营养素的需要，且并发症发生率较高[3]。鼻胃管不仅让患者自觉有明显不适，而且长期插管易引起鼻咽和食管黏膜糜烂、肺部感染和误吸。外科开腹胃造瘘术手术创伤大，术后并发症多，危重或老年患者接受手术时危险性大且死亡率高。与上述三种营养支持途径相比，PEG为患者提供了一种有效的肠内营养方法。PEG操作简便，可在床边进行，不需开腹及全身麻醉；而且有报道显示PEG的并发症小于10%，严重并发症仅为3%[3]，死亡率为1%～2%，远远低于外科开腹胃造瘘术6%～75%和5%～37%。目前已在临床广泛使用，并逐渐替代了外科开腹胃造瘘术[4]。文献报道经皮胃镜下胃造瘘术的并发症包括造瘘口周围炎症与脓肿形成、造瘘管漏、坏死性肌膜炎、胃结肠炎、吸入性肺炎、造瘘管滑脱、造瘘口肉芽组织生长过长、出血、气腹及造瘘管蘑菇头移位等[5-7]。最常见的并发症是造瘘口周围皮肤感染。在本组病人仅有1例患者出现造瘘管周围皮肤感染，愈合延迟，考虑和该患者患有糖尿病且血糖控制不佳相关，经过严格的血糖控制以及加强造瘘管的护理，1周后感染控制。因此加强造瘘管的护理，掌握科学的肠内营养喂饲的方法，同时积极治疗原发病对预防和减少并发症起到重要作用，也可显著减轻患者痛苦及降低医疗费用。
参考文献
[1]叶晓芬，喻剑峰，靖陕零，等.经皮内镜胃造瘘术的临床应用[J].中华消化内镜杂志，2002，19：106.
[2]陈建，赵幼安，李延青，等.经内镜胃造瘘术10例临床分析[J].中华消化内镜杂志，2001，18：298.
[3]刘运祥，黄留业.实用消化内镜治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2002：118～119.
[4]Ponsky JL，Aszodi A.Percutaneous endoscopic jejunostomy[J].Am J Gastroenterol，1984，79（2）：113.
[5]徐海松，姜启周，王卫民，等.不同时期经皮胃镜下胃造瘘术在神经外科长期昏迷患者中的应用[J] .中华消化内镜杂志，2010 ，27 （5 ） ：248 251 .
[6]黄润全，黄植强，杨育如，等.经皮胃镜下胃造瘘术操作的意外情况及并发症处理[J] .中国内镜杂志，2012 ，18（4） ：394 397 .
[7]王萍，顾赛花，李和平，等.经皮内镜下造瘘术的临床应用价值及护理[J] .中国内镜杂志，2002 ，8（8） ：64 65 .
关键词：：经皮胃镜下；胃造瘘术；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602（2014）01-0127-01
经皮胃镜下胃造瘘术（Percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）是一项无需外科手术和全身麻醉的造瘘技术，仅在胃镜室或床边局麻下即可进行，为许多吞咽困难或吞咽功能丧失但胃肠道功能尚可的患者提供了一种长期肠内营的途径。与传统肠内营养方式相比，PEG创伤性少，更易被患者接受，肠外并发症例如吸入性肺炎发生率较低，且可留置较长时间。目前该方法在临床上已广泛使用，然而PEG围手术期及术后肠内营养的护理对造瘘管的长期维护也至关重要，现将其护理报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：2011年4月-2013年10月我院共行PEG52例，其中男38例，女14例；年龄23岁～81岁，平均68.3岁；脑血管病24例，脑外伤6例，喉癌9例，食管癌晚期8例，胃癌晚期5例；6例意识不清；均进行过胃管或胃肠营养管置入，术前做血常规、出凝血时间、心肺功能等检查，适宜PEG 治疗，签署知情同意书，52例病人均完成PEG。
1.2方法
1.2.1术前准备：
（1）设备：术前准备美国COOK 造瘘包，严格消毒、性能良好的Olympus GIF Q260 型胃镜，异物钳等配套设备及抢救药品、物品。
（2）病人准备：病人术前禁食水8 h 以上，常规进行心电监护，做好心理护理，说明操作优点、目的、方法、注意事项，取得病人理解，鼓励病人积极配合。普通胃镜者口服利多卡因胶浆；无痛苦胃镜者常规麻醉准备，使用固定口垫。
1.2.2操作方法：患者左侧卧位，术者插入胃镜后转平卧位，头部抬高15°～30°，双腿伸直，向胃腔注气，使胃前壁与腹壁紧密接触。同时在体表左上腹壁透光处确定穿刺点。通常在左上腹肋缘下中线外3～5cm。常规上腹部皮肤消毒铺巾，局麻下切开皮肤约0.5～1.0cm，由此穿刺针进入胃腔，固定穿刺针外套管，拔出金属针芯，将长150cm的粗丝线或导丝经穿刺针外套管插入胃腔，圈套器套紧粗丝线或导丝后，连同胃镜退出口腔外。使粗丝线或导丝一端在腹壁处，一端在口腔外。将口端粗丝线或导丝线与造瘘管尾部扎紧，造瘘管外涂润滑油，缓慢牵拉腹壁外粗丝线或导丝，将造瘘管经口、咽喉、食管、胃和腹壁轻轻拉出腹壁外再次插入胃镜，观察造瘘管头端是否紧贴胃黏膜，确认后退出胃镜，用皮肤垫盘固定，锁紧造瘘管，并于造瘘管距腹壁20cm处剪断，按上"Y"形管。
1.3结果：52例病人均在局麻下一次穿刺造瘘成功，造瘘管通畅。仅有1例病人造瘘口周围皮肤发生感染，有少量脓液，经局部加强换药，短期抗感染治疗，1周后好转。52例患者均顺利实施肠内营养。
2护理对策
2.1心理护理：由于大部分病人在清醒状态下进行PEG ，病人缺乏专业知识，伴营养不良，病情重，身体虚弱，精神紧张。术中安慰和鼓励病人，指导其平稳呼吸，不要随意变化体位等，缓解其心理压力，从而更好地配合治疗。
2.2术前护理：护士应向病人及家属解释手术的目的主要是为了对病人实施营养支持，保证病人有良好而足够的营养供给的必要性；同时介绍手术的优点及效果，取得病人及家属的理解和配合，做好心理疏导，术前6～8h禁食。
2.3术后造瘘管的护理：病人术后回到病房，护士应做好病人生命体征监测，并及时记录造瘘管置管长度及局部渗液情况。每天用2﹪碘伏消毒造瘘管周围皮肤，更换敷料1～2次，直至造瘘口形成。同时观察造瘘口周围的情况，注意有无红、肿、热、痛及胃内容物渗漏，保持造瘘口周围皮肤干燥、清洁，防止感染。造瘘管固定松紧要适宜，过紧会导致胃壁和腹壁的缺血坏死或造瘘管脱出；过松会引起管旁外渗致伤口感染。做好造瘘管每日的检查和记录。教会病人及家属防止造瘘管意外脱出的具体方法。[1]
2.4肠内营养及护理：术后禁食24h。24h后可给予少量低浓度肠内营养液造瘘管注入，病人若无不适，可50ml、100ml及200ml逐渐增加肠内营养液的浓度及剂量，每次注食量最多不超过200ml。注食过程中应尽可能抬高病人床头，使病人处于半卧位或坐位；注食后保持此姿势30～60min，以减少胃食管反流。条件允许时可以用肠内营养泵控制，匀速滴入。如病人有腹胀、腹痛、腹泻等胃肠道反应时，可根据情况适当减少肠内营养液的用量。此外营养液可适当加温，同时辅助应用促进消化或增强胃肠动力的药物。[2]每餐喂食结束后需给予30～50ml温水冲洗造瘘管，以防造瘘管堵塞。
3讨论
对吞咽功能丧失或吞咽困难而胃肠道功能尚可的患者，为了维持机体营养的需要，可以采用全肠外营养，也可经鼻腔插入鼻胃管行营养支持或外科开腹胃造瘘术。然而全肠外营养价格昂贵，不能长期满足机体对各种高营养素的需要，且并发症发生率较高[3]。鼻胃管不仅让患者自觉有明显不适，而且长期插管易引起鼻咽和食管黏膜糜烂、肺部感染和误吸。外科开腹胃造瘘术手术创伤大，术后并发症多，危重或老年患者接受手术时危险性大且死亡率高。与上述三种营养支持途径相比，PEG为患者提供了一种有效的肠内营养方法。PEG操作简便，可在床边进行，不需开腹及全身麻醉；而且有报道显示PEG的并发症小于10%，严重并发症仅为3%[3]，死亡率为1%～2%，远远低于外科开腹胃造瘘术6%～75%和5%～37%。目前已在临床广泛使用，并逐渐替代了外科开腹胃造瘘术[4]。文献报道经皮胃镜下胃造瘘术的并发症包括造瘘口周围炎症与脓肿形成、造瘘管漏、坏死性肌膜炎、胃结肠炎、吸入性肺炎、造瘘管滑脱、造瘘口肉芽组织生长过长、出血、气腹及造瘘管蘑菇头移位等[5-7]。最常见的并发症是造瘘口周围皮肤感染。在本组病人仅有1例患者出现造瘘管周围皮肤感染，愈合延迟，考虑和该患者患有糖尿病且血糖控制不佳相关，经过严格的血糖控制以及加强造瘘管的护理，1周后感染控制。因此加强造瘘管的护理，掌握科学的肠内营养喂饲的方法，同时积极治疗原发病对预防和减少并发症起到重要作用，也可显著减轻患者痛苦及降低医疗费用。
参考文献
[1]叶晓芬，喻剑峰，靖陕零，等.经皮内镜胃造瘘术的临床应用[J].中华消化内镜杂志，2002，19：106.
[2]陈建，赵幼安，李延青，等.经内镜胃造瘘术10例临床分析[J].中华消化内镜杂志，2001，18：298.
[3]刘运祥，黄留业.实用消化内镜治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2002：118～119.
[4]Ponsky JL，Aszodi A.Percutaneous endoscopic jejunostomy[J].Am J Gastroenterol，1984，79（2）：113.
[5]徐海松，姜启周，王卫民，等.不同时期经皮胃镜下胃造瘘术在神经外科长期昏迷患者中的应用[J] .中华消化内镜杂志，2010 ，27 （5 ） ：248 251 .
[6]黄润全，黄植强，杨育如，等.经皮胃镜下胃造瘘术操作的意外情况及并发症处理[J] .中国内镜杂志，2012 ，18（4） ：394 397 .
[7]王萍，顾赛花，李和平，等.经皮内镜下造瘘术的临床应用价值及护理[J] .中国内镜杂志，2002 ，8（8） ：64 65 .