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关键词：扁桃体；出血；窒息
【中图分类号】
R749.053 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0172-02
扁桃体切除术是治疗小儿扁桃体肥大所致上呼吸道阻塞及扁桃体炎反复发作的主要方法。扁桃体切除术后常见并发症为原发性出血和继发性出血，我科遇到1例扁桃体手术后出血死亡1例，现予以报道。
1 临床资料
患儿男，5岁，主因睡眠时打鼾伴憋气1年而入院。患儿缘于入院前1年因感冒后出现扁桃体发炎，发热，睡眠时打鼾，伴憋气，张口呼吸，流涎，无鼻塞及涕多。当地予以输液（为抗炎药物）治疗10天后，热退，打鼾及憋气缓解。一个月后再次出现睡眠时打鼾及憋气，张口呼吸，无发热，再次给予输液治疗10天，效果不佳，打鼾憋气症状缓解不明显。为求进一步治疗来我院，嘱其手术，家属拒绝，未予其他特殊治疗，因患儿症状无明显缓解。后家长曾带患儿到多家医院就诊，均建议其手术治疗，遂今来我院要求手术治疗。入院查体：神清，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面不平，隐窝多，舌腭弓暗红，软腭无下塌，舌体不大，咽腔窄。间接喉镜下喉部未见新生物，双侧鼻腔粘膜无充血，下鼻甲不大，鼻道未见新生物及分泌物，鼻中隔无偏曲。鼻咽部CT示腺样体肥大，堵塞后鼻孔约2/3，双侧扁桃体肥大，咽腔狭窄。入院诊断为小儿鼾症。完善术前检查，血常规分析、尿、便常规、肝肾功能、凝血四项、血型、传染病筛查、胸片及心电图检查，无手术禁忌症。于入院后第2日全麻气管插管下行双侧扁桃体切除及腺样体刮除术，术中用腺样体刮匙伸入鼻咽部刮除腺样体，经鼻内镜检查鼻咽部未见残留腺样体及出血，行双侧扁桃体剥离手术，压迫并用电凝止血，术中扁桃体剥离时见扁桃体与周围组织粘连不重，手术顺利，出血不多。术后给予吸氧及心电监测，静脉输液应用抗炎及止血药物。患儿病情稳定，无咽部出血，无鼻塞，睡眠时打鼾减轻，无憋气。于手术后第3天出院。出院时查体见：双侧扁桃体窝处有伪膜生长，无出血，周围组织稍肿胀，未见有周围组织损伤，双侧鼻腔粘膜无充血及肿胀，鼻道未见分泌物。术后7天，患儿家属抱患儿急来院，诉半小时前患儿在院内玩耍时出现经口腔吐血，量不多，急来院。入院查体：患儿面色苍白，双侧瞳孔散大，呼吸心跳已停止。急行心肺复苏，并行口内气管插管，插管时见患儿一侧扁桃体窝处有散在凝血块。抢救无效，患儿死亡。
2 讨论
扁桃体手术后出血分为原发性出血和继发性出血两种。手术后24小时内发生为原发性出血，最常见的原因：首先为手术操作粗暴、欠细致，周围组织有损伤，止血不够彻底，遗有残体或肾上腺素的后遗作用等所致；其次为手术后咽部活动过甚，如频繁咳嗽、吞咽等。继发性出血多发生在手术后5-6天左右，此时白膜开始脱落，由于进食不慎擦伤创面而出血，或伤口感染而出血。1发生出血后，应按下述方法处理：
2.1 查明出血部位。扁桃体窝内若有血块，应予清除，用纱布加压至少10-15分钟，或用止血粉、明胶海绵贴附于出血处，若出血不止，再用带线纱布球压迫止血。
2.2 活动性出血点，可用双极电凝止血或用止血钳夹住后结扎或缝扎止血。
2.3 弥漫性渗血，纱球压迫不能制止时，可用消毒纱球填压在扁桃体窝内，将腭舌弓与腭咽弓缝合3-4针，纱球留置1-2天。
2.4 失血过多，应采取补液、输血等措施积极治疗。
我科曾遇到几例扁桃体手术后继发性出血的患儿，来院时多可见扁桃体窝处有凝血块，给予清理扁桃体窝处凝血块，并给予局部棉球压迫后，出血多停止，扁桃体术后出血多时可造成出血性休克死亡。本患儿术后7天出血，为继发性出血，出血前无咽部疼痛及发热，非感染造成出血，可能为扁桃体窝处白膜脱落时出血。但出血量不大，追问本患儿家属，患儿于来院前半小时咽部出血，量并不多，不可能为失血性休克。患儿术前检查无心脏病等器质性病变，不考虑为其他心脏病等意外死亡。患儿家属诉患儿来院时，家属怀抱患儿，为面朝上仰位，分析可能为出血后在咽部形成凝血块，凝血块脱落后坠入气管，造成窒息死亡。
近几年，行扁桃体切除术的患儿越来越多，患儿的年龄越来越小，扁桃体手术是耳鼻喉科的常见手术，但“作易精难”，不能轻视，术后注意观察，对预防并发症的发生甚为重要。扁桃体手术后出血分为原发性出血和继发性出血两种。本文所提及的并发症出血死亡系少见。虽然出乎意料，但是有因可查，应从中借鉴，吸取教训。对扁桃体术后出院病人，应告知患者，尤其是小儿，应充分告知家属，出院后注意事项应充分告知，如患儿有咽部出血，应采取俯卧位，勿平卧，并及时将口内凝血块吐出，以防凝血块脱落后坠入气管造成窒息，并及时来院就诊。将所有出院注意事项及上述事项告知家属后，并于病历中记载，让家属签字认可，证明已行告知义务，从而减少患者意外死亡的发生，并尽量避免引起医疗纠纷。
参考文献
[1]孔维佳主编。耳鼻咽喉头颈外科学。1版。北京：人民卫生出版社。2005：154.
【中图分类号】
R749.053 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0172-02
扁桃体切除术是治疗小儿扁桃体肥大所致上呼吸道阻塞及扁桃体炎反复发作的主要方法。扁桃体切除术后常见并发症为原发性出血和继发性出血，我科遇到1例扁桃体手术后出血死亡1例，现予以报道。
1 临床资料
患儿男，5岁，主因睡眠时打鼾伴憋气1年而入院。患儿缘于入院前1年因感冒后出现扁桃体发炎，发热，睡眠时打鼾，伴憋气，张口呼吸，流涎，无鼻塞及涕多。当地予以输液（为抗炎药物）治疗10天后，热退，打鼾及憋气缓解。一个月后再次出现睡眠时打鼾及憋气，张口呼吸，无发热，再次给予输液治疗10天，效果不佳，打鼾憋气症状缓解不明显。为求进一步治疗来我院，嘱其手术，家属拒绝，未予其他特殊治疗，因患儿症状无明显缓解。后家长曾带患儿到多家医院就诊，均建议其手术治疗，遂今来我院要求手术治疗。入院查体：神清，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面不平，隐窝多，舌腭弓暗红，软腭无下塌，舌体不大，咽腔窄。间接喉镜下喉部未见新生物，双侧鼻腔粘膜无充血，下鼻甲不大，鼻道未见新生物及分泌物，鼻中隔无偏曲。鼻咽部CT示腺样体肥大，堵塞后鼻孔约2/3，双侧扁桃体肥大，咽腔狭窄。入院诊断为小儿鼾症。完善术前检查，血常规分析、尿、便常规、肝肾功能、凝血四项、血型、传染病筛查、胸片及心电图检查，无手术禁忌症。于入院后第2日全麻气管插管下行双侧扁桃体切除及腺样体刮除术，术中用腺样体刮匙伸入鼻咽部刮除腺样体，经鼻内镜检查鼻咽部未见残留腺样体及出血，行双侧扁桃体剥离手术，压迫并用电凝止血，术中扁桃体剥离时见扁桃体与周围组织粘连不重，手术顺利，出血不多。术后给予吸氧及心电监测，静脉输液应用抗炎及止血药物。患儿病情稳定，无咽部出血，无鼻塞，睡眠时打鼾减轻，无憋气。于手术后第3天出院。出院时查体见：双侧扁桃体窝处有伪膜生长，无出血，周围组织稍肿胀，未见有周围组织损伤，双侧鼻腔粘膜无充血及肿胀，鼻道未见分泌物。术后7天，患儿家属抱患儿急来院，诉半小时前患儿在院内玩耍时出现经口腔吐血，量不多，急来院。入院查体：患儿面色苍白，双侧瞳孔散大，呼吸心跳已停止。急行心肺复苏，并行口内气管插管，插管时见患儿一侧扁桃体窝处有散在凝血块。抢救无效，患儿死亡。
2 讨论
扁桃体手术后出血分为原发性出血和继发性出血两种。手术后24小时内发生为原发性出血，最常见的原因：首先为手术操作粗暴、欠细致，周围组织有损伤，止血不够彻底，遗有残体或肾上腺素的后遗作用等所致；其次为手术后咽部活动过甚，如频繁咳嗽、吞咽等。继发性出血多发生在手术后5-6天左右，此时白膜开始脱落，由于进食不慎擦伤创面而出血，或伤口感染而出血。1发生出血后，应按下述方法处理：
2.1 查明出血部位。扁桃体窝内若有血块，应予清除，用纱布加压至少10-15分钟，或用止血粉、明胶海绵贴附于出血处，若出血不止，再用带线纱布球压迫止血。
2.2 活动性出血点，可用双极电凝止血或用止血钳夹住后结扎或缝扎止血。
2.3 弥漫性渗血，纱球压迫不能制止时，可用消毒纱球填压在扁桃体窝内，将腭舌弓与腭咽弓缝合3-4针，纱球留置1-2天。
2.4 失血过多，应采取补液、输血等措施积极治疗。
我科曾遇到几例扁桃体手术后继发性出血的患儿，来院时多可见扁桃体窝处有凝血块，给予清理扁桃体窝处凝血块，并给予局部棉球压迫后，出血多停止，扁桃体术后出血多时可造成出血性休克死亡。本患儿术后7天出血，为继发性出血，出血前无咽部疼痛及发热，非感染造成出血，可能为扁桃体窝处白膜脱落时出血。但出血量不大，追问本患儿家属，患儿于来院前半小时咽部出血，量并不多，不可能为失血性休克。患儿术前检查无心脏病等器质性病变，不考虑为其他心脏病等意外死亡。患儿家属诉患儿来院时，家属怀抱患儿，为面朝上仰位，分析可能为出血后在咽部形成凝血块，凝血块脱落后坠入气管，造成窒息死亡。
近几年，行扁桃体切除术的患儿越来越多，患儿的年龄越来越小，扁桃体手术是耳鼻喉科的常见手术，但“作易精难”，不能轻视，术后注意观察，对预防并发症的发生甚为重要。扁桃体手术后出血分为原发性出血和继发性出血两种。本文所提及的并发症出血死亡系少见。虽然出乎意料，但是有因可查，应从中借鉴，吸取教训。对扁桃体术后出院病人，应告知患者，尤其是小儿，应充分告知家属，出院后注意事项应充分告知，如患儿有咽部出血，应采取俯卧位，勿平卧，并及时将口内凝血块吐出，以防凝血块脱落后坠入气管造成窒息，并及时来院就诊。将所有出院注意事项及上述事项告知家属后，并于病历中记载，让家属签字认可，证明已行告知义务，从而减少患者意外死亡的发生，并尽量避免引起医疗纠纷。
参考文献
[1]孔维佳主编。耳鼻咽喉头颈外科学。1版。北京：人民卫生出版社。2005：154.