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【摘要】目的:通过分析弥漫性泛细支气管炎(diffuse panbronchiolitis，DPB)的临床特点及误诊为肺结核的原因，提高对两种疾病的鉴别诊断能力。方法:对6例误诊为肺结核的DPB临床特点及误诊原因进行回顾性分析。结果:6例患者主要症状为长期咳嗽、咳痰及气促，均合并有慢性副鼻窦炎，胸部影像表现主要为两肺弥漫性散在分布的颗粒样结节状或粟粒状阴影，肺功能检查结果为阻塞性通气功能障碍及低氧血症， 6例均被误诊为血型播散性肺结核，抗结核药物治疗无效而大环内酯类抗生素治疗病情好转明显。结论:误诊原因主要是对DPB缺乏认识，以及DPB与肺结核在临床表现与胸部X线影像表现相似。对诊断为血型播散性肺结核患者经抗结核治疗效果不佳且痰抗酸杆菌阴性时，结合临床表现应考虑到DPB。
【关键词】弥漫性泛细支气管炎；误诊；肺结核
【中图分类号】R442【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)012-0096-02
弥漫性泛细支气管炎(diffuse panbronchiolitis，DPB)是以呼吸性细支气管为主要病变区域的特发性、弥漫性、炎性和阻塞性气道疾病。由于炎性病变弥漫性地分布并累及呼吸性细支气管壁的全层，故称之为弥漫性泛细支气管炎。由于DPB与肺结核在临床表现及胸部X线影像等方面有许多相似之处，而容易被误诊为肺结核。我所自2007年1月至2010 年12月共诊治被误诊为肺结核的DBP病例6例，现就其临床特征及误诊原因分析如下，以提高对两种疾病的鉴别诊断能力。
1 资料和方法
1.1 一般资料:6例患者中男性4例，女性2例，年龄42～71岁，平均（45.2±16.3）岁。确诊时病程5～30年，平均（9.1±7.6）年。6例均有鼻窦炎病史或慢性鼻塞、流鼻涕病史。
1.2 临床表现:6例病例均有咳嗽，其中咳痰，咳白粘痰2例，黄脓痰4例，气促3例。咳嗽、咳痰症状一般比气促早出现数年，最早者达21年。消瘦，纳差，乏力2例，发热2例。肺部湿性啰音6例，哮呜音3例，桶状胸4例,杵状指5例，紫绀1例。
1.3 X线表现:所有患者都进行胸片和胸部CT和HRCT检查，胸片表现为两肺弥漫性播散性小结节及粟粒样阴影5例，环状、蜂窝状或双轨状阴影2例，散在模糊小斑片状阴影3例。胸部CT 表现:①两肺弥漫性小结节及粟粒样影伴树芽征、阴影分布不均匀,密度不均,边源模糊无融合,以双中下肺较密集5例。②细支气管双轨征和小的环状或蜂窝状阴影3例。③小斑片样实变影，阴影形态不规则,密度不均,边缘模糊2例。④密度较淡的磨玻璃样小斑片影1例。⑤胸膜增厚粘连或伴少量胸腔积液2例。6例患者做鼻窦照片或CT检查结果均有慢性炎症表现。
1.4 实验室检查:血常规：白细胞计数：（4.46～12.8）×109/L，平均（6.7±4.2）×109/L，中性粒细胞百分比43%～87%，平均63%±16%，血红蛋白62g%～113g%，平均84g%＋21g%。血沉36～79mm/h，平均51±12 mm/h 。痰普通菌培养出铜绿假单胞菌2例，肺炎克雷白氏1例，痰真菌培养连续3次培养出白假丝酵母菌1例。结核病相关检查：结核菌素试验弱阳性2例，阴性4例。血抗结核抗体试验阳性1例，阴性5例。4例患者做痰结核PCR试验均为阴性、6例患者痰涂片及培养抗酸杆菌均为阴性。
1.5 肺功能检查:6例患者均做肺功能检查，结果阻塞性通气功能障碍4例，混合性通气功能障碍2例，一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC）46%～59%，平均49%±6%，。血气分析：PH7.33～7.51，平均：7.38±0.21，PO2：48.8～69.3mmHg，平均57.6±8.4mmHg，PCO2：31.7～54.2mmHg，平均43.4±9.9mmHg。
2 结果
2.1 确诊与误诊:根据日本厚生省1998 年第二次修订的弥漫性泛细支气管炎临床诊断标准[1]，本组6例均符合诊断标准。本组6例外院误诊为肺结核转我院5例，我院误诊为肺结核1例。误诊时间15天～3年，平均0.9±1.2年，误诊为血型播散型肺结核4例，血型播散型肺结核＋继发型肺结核2例。在误诊为肺结核之前5例曾被误诊为慢性支气管炎，3例曾被误诊为支气管扩张症。
2.2 治疗及转归所有病例在起病时及病程中均经过多种抗生素及其他措施的治疗,误诊为肺结核后进行过抗结核治疗，用药时间5天～3年，平均用药时间0.4±0.9年，用药方案为异烟肼＋利福平＋吡嗪酰胺＋乙胺丁醇等，其中5例在外院即开始应用抗结核药物，1例为入院后开始用药，但病情始终不能缓解或逐渐加重。确诊弥漫性泛细支气管炎后 6例进行了系统的大环内酯类抗生素治疗，使用罗红霉素4例，红霉素2例，以及治疗其间根据痰普通菌培养及药物敏感试验结果加用其他抗生素治疗及对症、支持疗法，结果6例患者在治疗2周～2个月后咳嗽、咳痰、气促症状均明显减轻，副鼻窦炎症状在治疗过程中明显缓解，肺部干、湿性啰音明显减少，5例复查胸部影像学提示明显好转。5例患者根踪观察半年以上，上述症状、体征及胸部影像表现进一步改善，但其中1例咳嗽、咳痰、气促等症状出现反复加重，经住院治疗后缓解。
3 讨论
日本的本间、山中等[2]于1969年在研究肺气肿的过程中，发现7例以呼吸性细支气管为主要病变的新的独立病种，并将其命名为弥漫性泛细支气管炎。本病可能为一种全球性的疾病，但有人种和地域的差异，以日本、韩国、中国为代表的东亚地区较为常见，DPB 以往被认为是除日本人以外其他地区和人种少发的疾病。但随着对本病的认识加深，国内报道逐年增多。本病病因目前尚不明确，与感染、遗传因素有关的免疫异常、刺激性有害气体吸入及大气污染等因素相关[3]。DPB的病理特点为细支气管全壁炎，病变仅累及细支气管和呼吸性支气管，而其他肺组织区域可以完全正常。受累的细支气管和呼吸性支气管因炎症而狭窄、阻塞，管壁增厚[4]。此病理特点与其影像学表现特点吻合。通常隐袭起病，常见的3大症状为慢性咳嗽、咳痰、活动后气短。DPB早期即反复发生下呼吸感染，痰量异常增多，以流感嗜血杆菌的检出率为高，晚期易合并铜绿假单胞菌感染及呼吸衰竭，多数预后不良，但如能早期诊断，早期治疗，DPB可以治愈。
目前国内尚未制订DPB诊断标准，主要参考日本厚生省1998 年第二次修订的临床诊断标准[1]。诊断项目包括必须项目和参考项目。必须项目：①持续咳嗽、咳痰及活动时呼吸困难；②合并有慢性副鼻窦炎或有既往史；③胸部X线见两肺弥漫性散在分布的颗粒样结节状阴影或胸部CT见两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影。参考项目：①胸部听诊断续性湿音；②一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC）低下(70 %以下)以及低氧血症( PaO2 < 80mmHg)；③血清冷凝集试验(CHA)效价增高(1：64以上)。确诊：符合必须项目1＋2＋3，加上参考项目中的2项以上。一般诊断：符合必须项目1＋2＋3。可疑诊断：符合必须项目1＋2。根据以上标准本组6例均符合确诊标准。
由于国内近年来仅有少数病例报道，多数医生对其认识不足，常易被误诊为其他肺部疾病。被误诊为慢支和支扩最多,其余依次为特发性肺间质纤维化，肺结核，结节病和肺癌[6]。刘淼冰等报道[7]45例DPB患者11例（24.4%）被误诊为粟粒型肺结核。本所诊断的所有DPB病例确诊前均被误诊为肺结核，可见肺结核是DPB最易被误诊的疾病之一。DPB易误诊肺结核原因分析：①认识不足：结核病专科医生由于专业的局限，易把一些非结核呼吸系统疾病误诊为结核病。虽然大多DPB根据典型临床表现及影像学表现诊断并不困难，DPB近年来报道也逐年增多，但大多数结核病专科医生对此病还较陌生及缺乏了解，易造成误诊。②临床表现相似：DPB多起病隐匿，病程较长，主要症状为咳嗽、咳痰，气急，晚期出现消瘦、乏力、纳差等症状与有时与肺结核难以区分。③影像学表现相似：X线表现相似是DPB误诊肺结核的最主要原因，弥漫性粟粒状及小结节状阴影易被误诊为血型播散性肺结核，而小斑片样实变阴影易被误诊为继发性浸润性肺结核，远端小气道细支气管双轨征和小的环状透光影等支气管扩张表现也易被认为是结核性支气管扩张,另外，胸膜增厚粘连、少量胸腔积液等也是肺结核的常见表现。④缺乏对病史系统分析：DPB症状主要症状为咳嗽、咳痰，气急，缺乏血型播散型肺结核高热等结核中毒症状，另外大多数肺结核病人对抗结核药物的治疗效果良好，本组病人抗结核治疗效果不佳，有2例患者抗结核治疗3年，病情反而逐渐加重，均未引起医生重视，而且痰抗酸杆菌均为阴性。DPB的两肺弥漫性细粟粒样阴影伴树芽征、边缘模糊无融合,以双中下肺较密集等表现，今血型播散型肺结核并不相符，DPB的肺部小斑片样实变阴影误诊为继发性浸润型肺结核者病变形态及部位均不典型，缺乏一般肺结核的渗出，增殖、钙化，空洞同时存在的“多形态”特征性表现[5]，且抗结核治疗病变无吸收。如果仔细分析，就会发现诊断肺结核依据并不充分，结合其他临床表现及实验室检查结果，应考虑到DPB的可能性。
通过对6例误诊病人分析，提高对DPB和肺结核两病的临床特征的认识及综合分析水平，对无细菌学诊断依据的疑似肺结核病应坚持坚持循证医学的原则做好鉴别诊断。对诊断肺结核患者经抗结核治疗效果不佳且痰抗酸杆菌阴性时应考虑到其他肺部疾病如DPB等，并进一步完善相关检查，尽早确诊及治疗。
参考文献
[1] 刘又宁．现代临床医学内科进展呼吸内科分册[M]．北京：科学技术文献出版社，2006．61
［2］ 谭朴泉．弥漫性泛细支气管炎[J]．国外医学呼吸系统分册，1989，9（2）：123~127
［3］ 贺正一，李燕燕．弥漫性泛细支气管炎[J]．中华结核和呼吸杂志，1996，19（6）：115~117
［4］ 刘鸿瑞，刘彤华，任华．弥漫性泛细支气管炎临床病理分析[J]．中华病理学杂志，2001，30(5)：325~327
［5］ Fisher MS,Rush WL,Rosadro-de-chnstenson ML , et al . DiffusePanbronchiolitis : Histologic Diagnosis in Unsuspected Cases Involving. North American Residents of Asian decent [ J ] . Arch Pathol Lab Med ,1998 ,122 (2) :156~160
［6］ 李惠萍，黄建安，李霞，余慧，赵兰，何国钧．弥漫性泛细支气管炎24例临床分析[J]．苏州大学学报(医学版)，2007，27(3)：449~451
［7］ 刘淼冰，丁可，吴金玲，马惠清，方向阳，缪国斌，张麟．中国人弥漫性泛细支气管炎45例临床总结[J]．中国医刊，2006，41（11）：39~41
作者单位：537000 广西玉林市结核病防治所
【关键词】弥漫性泛细支气管炎；误诊；肺结核
【中图分类号】R442【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)012-0096-02
弥漫性泛细支气管炎(diffuse panbronchiolitis，DPB)是以呼吸性细支气管为主要病变区域的特发性、弥漫性、炎性和阻塞性气道疾病。由于炎性病变弥漫性地分布并累及呼吸性细支气管壁的全层，故称之为弥漫性泛细支气管炎。由于DPB与肺结核在临床表现及胸部X线影像等方面有许多相似之处，而容易被误诊为肺结核。我所自2007年1月至2010 年12月共诊治被误诊为肺结核的DBP病例6例，现就其临床特征及误诊原因分析如下，以提高对两种疾病的鉴别诊断能力。
1 资料和方法
1.1 一般资料:6例患者中男性4例，女性2例，年龄42～71岁，平均（45.2±16.3）岁。确诊时病程5～30年，平均（9.1±7.6）年。6例均有鼻窦炎病史或慢性鼻塞、流鼻涕病史。
1.2 临床表现:6例病例均有咳嗽，其中咳痰，咳白粘痰2例，黄脓痰4例，气促3例。咳嗽、咳痰症状一般比气促早出现数年，最早者达21年。消瘦，纳差，乏力2例，发热2例。肺部湿性啰音6例，哮呜音3例，桶状胸4例,杵状指5例，紫绀1例。
1.3 X线表现:所有患者都进行胸片和胸部CT和HRCT检查，胸片表现为两肺弥漫性播散性小结节及粟粒样阴影5例，环状、蜂窝状或双轨状阴影2例，散在模糊小斑片状阴影3例。胸部CT 表现:①两肺弥漫性小结节及粟粒样影伴树芽征、阴影分布不均匀,密度不均,边源模糊无融合,以双中下肺较密集5例。②细支气管双轨征和小的环状或蜂窝状阴影3例。③小斑片样实变影，阴影形态不规则,密度不均,边缘模糊2例。④密度较淡的磨玻璃样小斑片影1例。⑤胸膜增厚粘连或伴少量胸腔积液2例。6例患者做鼻窦照片或CT检查结果均有慢性炎症表现。
1.4 实验室检查:血常规：白细胞计数：（4.46～12.8）×109/L，平均（6.7±4.2）×109/L，中性粒细胞百分比43%～87%，平均63%±16%，血红蛋白62g%～113g%，平均84g%＋21g%。血沉36～79mm/h，平均51±12 mm/h 。痰普通菌培养出铜绿假单胞菌2例，肺炎克雷白氏1例，痰真菌培养连续3次培养出白假丝酵母菌1例。结核病相关检查：结核菌素试验弱阳性2例，阴性4例。血抗结核抗体试验阳性1例，阴性5例。4例患者做痰结核PCR试验均为阴性、6例患者痰涂片及培养抗酸杆菌均为阴性。
1.5 肺功能检查:6例患者均做肺功能检查，结果阻塞性通气功能障碍4例，混合性通气功能障碍2例，一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC）46%～59%，平均49%±6%，。血气分析：PH7.33～7.51，平均：7.38±0.21，PO2：48.8～69.3mmHg，平均57.6±8.4mmHg，PCO2：31.7～54.2mmHg，平均43.4±9.9mmHg。
2 结果
2.1 确诊与误诊:根据日本厚生省1998 年第二次修订的弥漫性泛细支气管炎临床诊断标准[1]，本组6例均符合诊断标准。本组6例外院误诊为肺结核转我院5例，我院误诊为肺结核1例。误诊时间15天～3年，平均0.9±1.2年，误诊为血型播散型肺结核4例，血型播散型肺结核＋继发型肺结核2例。在误诊为肺结核之前5例曾被误诊为慢性支气管炎，3例曾被误诊为支气管扩张症。
2.2 治疗及转归所有病例在起病时及病程中均经过多种抗生素及其他措施的治疗,误诊为肺结核后进行过抗结核治疗，用药时间5天～3年，平均用药时间0.4±0.9年，用药方案为异烟肼＋利福平＋吡嗪酰胺＋乙胺丁醇等，其中5例在外院即开始应用抗结核药物，1例为入院后开始用药，但病情始终不能缓解或逐渐加重。确诊弥漫性泛细支气管炎后 6例进行了系统的大环内酯类抗生素治疗，使用罗红霉素4例，红霉素2例，以及治疗其间根据痰普通菌培养及药物敏感试验结果加用其他抗生素治疗及对症、支持疗法，结果6例患者在治疗2周～2个月后咳嗽、咳痰、气促症状均明显减轻，副鼻窦炎症状在治疗过程中明显缓解，肺部干、湿性啰音明显减少，5例复查胸部影像学提示明显好转。5例患者根踪观察半年以上，上述症状、体征及胸部影像表现进一步改善，但其中1例咳嗽、咳痰、气促等症状出现反复加重，经住院治疗后缓解。
3 讨论
日本的本间、山中等[2]于1969年在研究肺气肿的过程中，发现7例以呼吸性细支气管为主要病变的新的独立病种，并将其命名为弥漫性泛细支气管炎。本病可能为一种全球性的疾病，但有人种和地域的差异，以日本、韩国、中国为代表的东亚地区较为常见，DPB 以往被认为是除日本人以外其他地区和人种少发的疾病。但随着对本病的认识加深，国内报道逐年增多。本病病因目前尚不明确，与感染、遗传因素有关的免疫异常、刺激性有害气体吸入及大气污染等因素相关[3]。DPB的病理特点为细支气管全壁炎，病变仅累及细支气管和呼吸性支气管，而其他肺组织区域可以完全正常。受累的细支气管和呼吸性支气管因炎症而狭窄、阻塞，管壁增厚[4]。此病理特点与其影像学表现特点吻合。通常隐袭起病，常见的3大症状为慢性咳嗽、咳痰、活动后气短。DPB早期即反复发生下呼吸感染，痰量异常增多，以流感嗜血杆菌的检出率为高，晚期易合并铜绿假单胞菌感染及呼吸衰竭，多数预后不良，但如能早期诊断，早期治疗，DPB可以治愈。
目前国内尚未制订DPB诊断标准，主要参考日本厚生省1998 年第二次修订的临床诊断标准[1]。诊断项目包括必须项目和参考项目。必须项目：①持续咳嗽、咳痰及活动时呼吸困难；②合并有慢性副鼻窦炎或有既往史；③胸部X线见两肺弥漫性散在分布的颗粒样结节状阴影或胸部CT见两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影。参考项目：①胸部听诊断续性湿音；②一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC）低下(70 %以下)以及低氧血症( PaO2 < 80mmHg)；③血清冷凝集试验(CHA)效价增高(1：64以上)。确诊：符合必须项目1＋2＋3，加上参考项目中的2项以上。一般诊断：符合必须项目1＋2＋3。可疑诊断：符合必须项目1＋2。根据以上标准本组6例均符合确诊标准。
由于国内近年来仅有少数病例报道，多数医生对其认识不足，常易被误诊为其他肺部疾病。被误诊为慢支和支扩最多,其余依次为特发性肺间质纤维化，肺结核，结节病和肺癌[6]。刘淼冰等报道[7]45例DPB患者11例（24.4%）被误诊为粟粒型肺结核。本所诊断的所有DPB病例确诊前均被误诊为肺结核，可见肺结核是DPB最易被误诊的疾病之一。DPB易误诊肺结核原因分析：①认识不足：结核病专科医生由于专业的局限，易把一些非结核呼吸系统疾病误诊为结核病。虽然大多DPB根据典型临床表现及影像学表现诊断并不困难，DPB近年来报道也逐年增多，但大多数结核病专科医生对此病还较陌生及缺乏了解，易造成误诊。②临床表现相似：DPB多起病隐匿，病程较长，主要症状为咳嗽、咳痰，气急，晚期出现消瘦、乏力、纳差等症状与有时与肺结核难以区分。③影像学表现相似：X线表现相似是DPB误诊肺结核的最主要原因，弥漫性粟粒状及小结节状阴影易被误诊为血型播散性肺结核，而小斑片样实变阴影易被误诊为继发性浸润性肺结核，远端小气道细支气管双轨征和小的环状透光影等支气管扩张表现也易被认为是结核性支气管扩张,另外，胸膜增厚粘连、少量胸腔积液等也是肺结核的常见表现。④缺乏对病史系统分析：DPB症状主要症状为咳嗽、咳痰，气急，缺乏血型播散型肺结核高热等结核中毒症状，另外大多数肺结核病人对抗结核药物的治疗效果良好，本组病人抗结核治疗效果不佳，有2例患者抗结核治疗3年，病情反而逐渐加重，均未引起医生重视，而且痰抗酸杆菌均为阴性。DPB的两肺弥漫性细粟粒样阴影伴树芽征、边缘模糊无融合,以双中下肺较密集等表现，今血型播散型肺结核并不相符，DPB的肺部小斑片样实变阴影误诊为继发性浸润型肺结核者病变形态及部位均不典型，缺乏一般肺结核的渗出，增殖、钙化，空洞同时存在的“多形态”特征性表现[5]，且抗结核治疗病变无吸收。如果仔细分析，就会发现诊断肺结核依据并不充分，结合其他临床表现及实验室检查结果，应考虑到DPB的可能性。
通过对6例误诊病人分析，提高对DPB和肺结核两病的临床特征的认识及综合分析水平，对无细菌学诊断依据的疑似肺结核病应坚持坚持循证医学的原则做好鉴别诊断。对诊断肺结核患者经抗结核治疗效果不佳且痰抗酸杆菌阴性时应考虑到其他肺部疾病如DPB等，并进一步完善相关检查，尽早确诊及治疗。
参考文献
[1] 刘又宁．现代临床医学内科进展呼吸内科分册[M]．北京：科学技术文献出版社，2006．61
［2］ 谭朴泉．弥漫性泛细支气管炎[J]．国外医学呼吸系统分册，1989，9（2）：123~127
［3］ 贺正一，李燕燕．弥漫性泛细支气管炎[J]．中华结核和呼吸杂志，1996，19（6）：115~117
［4］ 刘鸿瑞，刘彤华，任华．弥漫性泛细支气管炎临床病理分析[J]．中华病理学杂志，2001，30(5)：325~327
［5］ Fisher MS,Rush WL,Rosadro-de-chnstenson ML , et al . DiffusePanbronchiolitis : Histologic Diagnosis in Unsuspected Cases Involving. North American Residents of Asian decent [ J ] . Arch Pathol Lab Med ,1998 ,122 (2) :156~160
［6］ 李惠萍，黄建安，李霞，余慧，赵兰，何国钧．弥漫性泛细支气管炎24例临床分析[J]．苏州大学学报(医学版)，2007，27(3)：449~451
［7］ 刘淼冰，丁可，吴金玲，马惠清，方向阳，缪国斌，张麟．中国人弥漫性泛细支气管炎45例临床总结[J]．中国医刊，2006，41（11）：39~41
作者单位：537000 广西玉林市结核病防治所