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【摘要】目的：观察高血压脑出血的外科手术效果。方法：100例高血压脑出血患者根据入院时的临床表现、血肿的部位、出血量进行综合分析，分别以大骨瓣和小骨瓣开颅手术治疗。结果：小骨瓣开颅较大骨瓣开颅更加具有优势。
【关键词】高血压;脑出血;治疗体会
【中图分类号】R362【文献标识码】C【文章编号】1005-0515(2010)012-0104-02
我院自2009年10月至2010年10月通过对100例高血压脑出血患者采取手术治疗，根据病人的病情轻重程度采用小骨瓣开颅血肿清除手术和大骨瓣减压手术，手术借助纤维外科技术，治疗效果明显好于以往，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组共100例，其中男54例，女46例，年龄38~66岁，平均高血压病史1~10年。
1.2 临床表现 入院时意识状态，嗜睡6例，浅昏迷69例，中度昏迷18例，深度昏迷7例。血压明显高，在160~220/110~150mmHg，一侧瞳孔扩大49例，双侧瞳孔扩大的7例，肢体偏瘫的78例，四肢瘫5例。头部CT检查：皮层下出血21例，丘脑出血23例，壳核出血54例，尾状核出血4例。出血量30~100mL不等，平均出血量50毫升。
1.3 手术时间和方法：①发病到手术6~12小时的47例，12~24小时的43例，1~3天的10例。②方法：根据患者入院时的临床表现、血肿部位及出血量进行综合分析。血肿量小于45mL切病情较轻的采用小骨瓣血肿清除术，血肿量大且病情严重的采用大骨瓣减压加血肿清除术，手术在手术显微镜下操作。破入脑室且引起三脑室堵塞者采用脑室外引流。本组病例超早期手术2例，早期手术71例。
1.4结果：100例在手术后1~3个月内评定疗效。痊愈18例，轻度偏瘫31例，完全偏瘫46例，植物生存3例，死亡2例。有轻重程度不等的语言障碍的73例。致残率80%，死亡率2%。死亡原因为合并肺内感染和应激性溃疡出血。
2 讨论
高血压脑出血是基层医院的常见急症，为了提高治愈率和好转率，我们经过了多年的努力，并不断外出学习，吸取其他同行的先进经验，使我们的治疗效果有了很大的提高。特别是开展了手术纤维镜的使用，更加提高了手术质量。
为了提高治疗效果，首先需要严格掌握手术适应症，①出血部位：如皮层下、壳核及小脑出血等浅部出血优先考虑手术。②出血量：幕上血肿量>30ml，幕下血肿量>10ml。③即有手术指征[1]，GCS评分<13，患者呈浅昏迷或中度昏迷，脑疝早期。④血压控制在180/140mmHg以下。⑤年龄不作为考虑手术的因素，但要求无严重糖尿病及心、肺、肾等疾病患者。在诸多因素中，最重要的即是是术前的意识状态，按脑出血后GCS与意识状态分级：Ⅰ级：14~15分；Ⅱ级：13分；Ⅲ级：10~12分；Ⅳ级：6~9分；Ⅴ级：3~5分。Ⅰ级病情较轻，一般不需要手术；Ⅲ级最适宜手术治疗；Ⅱ级和Ⅳ级患者大多数也适合手术治疗；Ⅴ级患者病情危重，手术很难奏效。
充分把握手术时机：在严格把握手术适应症的情况下尽早手术，在发病6小时内（超早期）或者1~2天内（早期）清除血肿，减轻压迫，避免颅内血肿在发病后6~7小时开始出现的继发性脑水肿，避免血肿周围脑组织出现不可逆损害，使脑水肿及脑缺氧大大减轻，有效保护残存的神经功能，才能提高生存率和生存质量。
手术方式的选择：小骨窗开颅简化了手术操作，缩短手术时间，可在直视下吸出、钳取血肿，辅以显微镜技术，显微技术能够安全彻底的清除血肿，基底节区脑出血一般是大脑中动脉的内外侧穿支破裂出血，显微镜下容易做到精确止血，手术过程中脑组织牵拉轻，疗效好，如不强行吸除血肿腔壁及底部血块，一般不会引起活动性出血。大骨瓣开颅损伤大，操作复杂，费时较多，能起到减压作用，但并不能解决脑水肿问题，其代偿减压容积也有限。有研究表明，小骨窗直径3~5cm，术后第4天与对照组相比脑脊液压力无明显差异，而术后第7天脑脊液压力下降较快，与对照组相比差异有统计学意义（p<0.01)[2]。说明骨窗大小并不是影响颅内压的关键，关键在于早期清除血肿和解除颅内压。小骨窗手术的优势：超早期手术，及时解除血肿的压迫，降低颅内压，解除脑疝的发生和发展，改善脑循环，使受压脑组织早期恢复。手术简单、迅速、有效，因血肿量大，手术易进入血肿腔，由于脑组织压力高，血肿可被挤压到血肿腔中心，便于直视下吸出，手术引起的脑组织损伤小，水肿反应轻，较大骨瓣和碎吸术有优势。脑内血肿的碎吸治疗，常用尿激酶1~2万单位溶于5ml生理盐水中直接注入血肿腔，闭管4小时，然后开放引流，反复给药，血肿腔可外引流5~7天，能尽量排除血性脑脊液，减轻脑血管痉挛、蛛网膜下强粘连、继发性脑积水等并发症。也可以在清除血肿后为防止血肿复发而在残腔内防置引流管，以便血肿复发时的补救。小骨窗开颅一般无需颅骨修补术，不会给患者带来再次手术的痛苦。
纤维技术能提高手术效果，近些年文献对此也有较多的报道。[3]因为：①头颅CT应用广泛，通过CT可以直接了解出血部位、范围，还可以提供手术入路的参考，并能判断预后。②麻醉技术的提高为手术提供了安全保障，ICU的简历为术后管理创造了条件，神经外科显微技术的普及为显微手术治疗高血压脑出血打下了坚实的基础。③显微器械只需要4倍放大的显微镜和带冷光源的吸引头等简单设备即能完成手术。
做好术后处理：手术治疗只是治疗高血压脑出血过程中的一个重要环节，手术后除注意脑部情况外，还应注意和调整全身其他脏器的功能，防止各种并发症，其中重点是保持血压稳定，防止血压过高造成再出血，血压过低导致脑血流灌注不足。控制颅内压增高，减轻高颅压与低灌流之间的恶性循环。在高血压脑出血术后的死亡原因中，除术前因有原发或继发脑干损伤外，尚有脑水肿、再次出血、肺部感染、上消化道出血等。前者无论采取何种治疗方法也难以逆转病情。[4]故防止这些并发症也是提高高血压脑出血手术疗效的关键。
参考文献
[1] 王忠诚 脑血管病及其外科治疗[m].北京：北京出版社，1994:51
[2] 王世强。小骨窗开颅治疗高血压脑出血临床分析[j].安徽医学，2005.，26(6):142
[3] 谢京斌，单家宽 显微外科手术治疗高血压脑出血，中华神经外科杂志，1998,21:285~287
[4] 张福国，何恩发 高血压脑出血死亡原因分析 牡丹江医学院学报，1999,3:174~176
作者单位：135300 吉林省柳河医院神经外科
【关键词】高血压;脑出血;治疗体会
【中图分类号】R362【文献标识码】C【文章编号】1005-0515(2010)012-0104-02
我院自2009年10月至2010年10月通过对100例高血压脑出血患者采取手术治疗，根据病人的病情轻重程度采用小骨瓣开颅血肿清除手术和大骨瓣减压手术，手术借助纤维外科技术，治疗效果明显好于以往，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组共100例，其中男54例，女46例，年龄38~66岁，平均高血压病史1~10年。
1.2 临床表现 入院时意识状态，嗜睡6例，浅昏迷69例，中度昏迷18例，深度昏迷7例。血压明显高，在160~220/110~150mmHg，一侧瞳孔扩大49例，双侧瞳孔扩大的7例，肢体偏瘫的78例，四肢瘫5例。头部CT检查：皮层下出血21例，丘脑出血23例，壳核出血54例，尾状核出血4例。出血量30~100mL不等，平均出血量50毫升。
1.3 手术时间和方法：①发病到手术6~12小时的47例，12~24小时的43例，1~3天的10例。②方法：根据患者入院时的临床表现、血肿部位及出血量进行综合分析。血肿量小于45mL切病情较轻的采用小骨瓣血肿清除术，血肿量大且病情严重的采用大骨瓣减压加血肿清除术，手术在手术显微镜下操作。破入脑室且引起三脑室堵塞者采用脑室外引流。本组病例超早期手术2例，早期手术71例。
1.4结果：100例在手术后1~3个月内评定疗效。痊愈18例，轻度偏瘫31例，完全偏瘫46例，植物生存3例，死亡2例。有轻重程度不等的语言障碍的73例。致残率80%，死亡率2%。死亡原因为合并肺内感染和应激性溃疡出血。
2 讨论
高血压脑出血是基层医院的常见急症，为了提高治愈率和好转率，我们经过了多年的努力，并不断外出学习，吸取其他同行的先进经验，使我们的治疗效果有了很大的提高。特别是开展了手术纤维镜的使用，更加提高了手术质量。
为了提高治疗效果，首先需要严格掌握手术适应症，①出血部位：如皮层下、壳核及小脑出血等浅部出血优先考虑手术。②出血量：幕上血肿量>30ml，幕下血肿量>10ml。③即有手术指征[1]，GCS评分<13，患者呈浅昏迷或中度昏迷，脑疝早期。④血压控制在180/140mmHg以下。⑤年龄不作为考虑手术的因素，但要求无严重糖尿病及心、肺、肾等疾病患者。在诸多因素中，最重要的即是是术前的意识状态，按脑出血后GCS与意识状态分级：Ⅰ级：14~15分；Ⅱ级：13分；Ⅲ级：10~12分；Ⅳ级：6~9分；Ⅴ级：3~5分。Ⅰ级病情较轻，一般不需要手术；Ⅲ级最适宜手术治疗；Ⅱ级和Ⅳ级患者大多数也适合手术治疗；Ⅴ级患者病情危重，手术很难奏效。
充分把握手术时机：在严格把握手术适应症的情况下尽早手术，在发病6小时内（超早期）或者1~2天内（早期）清除血肿，减轻压迫，避免颅内血肿在发病后6~7小时开始出现的继发性脑水肿，避免血肿周围脑组织出现不可逆损害，使脑水肿及脑缺氧大大减轻，有效保护残存的神经功能，才能提高生存率和生存质量。
手术方式的选择：小骨窗开颅简化了手术操作，缩短手术时间，可在直视下吸出、钳取血肿，辅以显微镜技术，显微技术能够安全彻底的清除血肿，基底节区脑出血一般是大脑中动脉的内外侧穿支破裂出血，显微镜下容易做到精确止血，手术过程中脑组织牵拉轻，疗效好，如不强行吸除血肿腔壁及底部血块，一般不会引起活动性出血。大骨瓣开颅损伤大，操作复杂，费时较多，能起到减压作用，但并不能解决脑水肿问题，其代偿减压容积也有限。有研究表明，小骨窗直径3~5cm，术后第4天与对照组相比脑脊液压力无明显差异，而术后第7天脑脊液压力下降较快，与对照组相比差异有统计学意义（p<0.01)[2]。说明骨窗大小并不是影响颅内压的关键，关键在于早期清除血肿和解除颅内压。小骨窗手术的优势：超早期手术，及时解除血肿的压迫，降低颅内压，解除脑疝的发生和发展，改善脑循环，使受压脑组织早期恢复。手术简单、迅速、有效，因血肿量大，手术易进入血肿腔，由于脑组织压力高，血肿可被挤压到血肿腔中心，便于直视下吸出，手术引起的脑组织损伤小，水肿反应轻，较大骨瓣和碎吸术有优势。脑内血肿的碎吸治疗，常用尿激酶1~2万单位溶于5ml生理盐水中直接注入血肿腔，闭管4小时，然后开放引流，反复给药，血肿腔可外引流5~7天，能尽量排除血性脑脊液，减轻脑血管痉挛、蛛网膜下强粘连、继发性脑积水等并发症。也可以在清除血肿后为防止血肿复发而在残腔内防置引流管，以便血肿复发时的补救。小骨窗开颅一般无需颅骨修补术，不会给患者带来再次手术的痛苦。
纤维技术能提高手术效果，近些年文献对此也有较多的报道。[3]因为：①头颅CT应用广泛，通过CT可以直接了解出血部位、范围，还可以提供手术入路的参考，并能判断预后。②麻醉技术的提高为手术提供了安全保障，ICU的简历为术后管理创造了条件，神经外科显微技术的普及为显微手术治疗高血压脑出血打下了坚实的基础。③显微器械只需要4倍放大的显微镜和带冷光源的吸引头等简单设备即能完成手术。
做好术后处理：手术治疗只是治疗高血压脑出血过程中的一个重要环节，手术后除注意脑部情况外，还应注意和调整全身其他脏器的功能，防止各种并发症，其中重点是保持血压稳定，防止血压过高造成再出血，血压过低导致脑血流灌注不足。控制颅内压增高，减轻高颅压与低灌流之间的恶性循环。在高血压脑出血术后的死亡原因中，除术前因有原发或继发脑干损伤外，尚有脑水肿、再次出血、肺部感染、上消化道出血等。前者无论采取何种治疗方法也难以逆转病情。[4]故防止这些并发症也是提高高血压脑出血手术疗效的关键。
参考文献
[1] 王忠诚 脑血管病及其外科治疗[m].北京：北京出版社，1994:51
[2] 王世强。小骨窗开颅治疗高血压脑出血临床分析[j].安徽医学，2005.，26(6):142
[3] 谢京斌，单家宽 显微外科手术治疗高血压脑出血，中华神经外科杂志，1998,21:285~287
[4] 张福国，何恩发 高血压脑出血死亡原因分析 牡丹江医学院学报，1999,3:174~176
作者单位：135300 吉林省柳河医院神经外科