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关键词：嗜麦芽窄食单胞菌;假体周围骨折;骨折内固定;术后;感染;抗生素
【中图分类号】R683.42 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）06-071-01
1.临床资料
患者，男，72岁，因摔伤致髋关节假体周围骨折（ Vancouver分型 C型 ）在我院行“右侧股骨远端切开复位钢板内固定术”。术后9个月时患者感到大腿外侧肿痛，当外侧瘢痕口上端破溃有渗出后，以“1.右下肢切口感染 2.骨折愈合不良 3.右侧髋关节假体周围骨折内固定术后 4.右侧人工股骨头置换术后”收入我科治疗。专科查体： 体温38.5°，右大腿外侧肿胀明显，皮肤发红，可见一瘢痕愈合切口，长约25cm，上段可见直径约0.5cm破溃口，伴有淡黄色脓性分泌物流出，未触及明显波动感。辅助检查：血沉44.3mm/1h末、C反应蛋白60 mg/L， CT检查见股骨远端内固定物位置良好，骨折端愈合不良。
治疗经过：破溃口给予每日清创换药处理，患者入院前2周内未用抗生素，取淡黄色分泌物送细菌培养+药敏试验，连续多次结果阴性。于2020年10月16日行“切口扩创+VSD+溃疡修复术”，术中发现软组织窦道形成，可见脓性液流出，筋膜层可见瘢痕組织增生，清除近端瘢痕组织后流出大量黄色脓性液，顺窦道可见内固定钢板边缘，未见明显骨缺损。术中抽取三处脓液送细菌培养。充分扩创，去除坏死组织、反复冲洗消毒后，切口处放置真空密闭引流器（VSD），VSD每日冲洗4次，每次给予8万u庆大霉素。
术中脓液细菌学培养结果一致，示：嗜麦芽窄食单胞菌（群落：+），药敏结果可见（图1），根据结果，我们给予患者头孢他啶+左氧氟沙星抗生素治疗2周静滴，后改为口服10周。术后每天观察VSD引流情况，整个期间患者体温基本正常，最后于2020年11月12日在手术室麻醉下再次行“保留内固定物清创术”，术前拆除VSD，术中见大量新鲜肉芽组织增生，未见脓性液，窦道已被肉芽组织封闭，反复使用络合碘、双氧水、生理盐水冲洗术区，均匀放置混有万古霉素（2.0g）的磷酸钙骨水泥颗粒于术区。在术后20天后，右侧大腿外侧切口已愈合良好，患者痛苦感已明显减轻，感染控制满意，出院时检验结果各项指标均正常。
图1：药敏试验结果
2.讨论
嗜麦芽窄食单胞菌属于革兰阴性菌，又名嗜麦芽寡养单胞菌、嗜麦芽黄单胞菌，是主要医源性感染菌之一。近年来由于有创诊疗的增加和抗生素的滥用，感染率和耐药率有明显上升趋势[1]。嗜麦芽窄食单胞菌具有产生灭活酶和形成生物被膜等特性，对碳青霉烯类等抗生素有天然的耐药性，研究中指出经验性用药可选择米诺环素和左氧氟沙星[2]。本例药敏结果与研究中所建议的抗生素是一致的，然而，浅表皮肤与窦道分泌物的细菌学培养价值并不大，常会无细菌生长或与内固定术中感染细菌种类不一致，这也是导致本例诊治初期连续细菌学培养阴性结果的原因之一[3]。
治疗方案中，考虑感染灶可能会有细菌生物膜形成，导致治愈率下降，但鉴于骨折端复位良好，内固定物位置稳定、炎性指标控制及患者体征趋于正常，软组织状况好等条件，加之患者经济条件困难，因此我们选择了保留内固定物的手术方案[4] 。该方案抗生素用药时间较为严格，需静滴2周+超过10周口服敏感抗生素[5]，另外我们在术后放置VSD和庆大霉素冲洗，这样既能充分引流坏死组织，同时又有预防外源性感染的进入及抑菌的作用。术区万古霉素磷酸钙骨水泥颗粒将起到抗生素缓释效果，增强局部抗生素疗效，降低炎症反应及复发率等优点 [6]。
总之，骨折术后感染是骨科医生都在关注的重要难题。由于嗜麦芽窄食单胞菌的特殊耐药性，在获得药敏结果证据后，使用足量疗效抗生素，在此基础上结合患者自身制定个性化治疗方案，这样可以缩短患者住院时间、节省费用、减轻其痛苦的发生。同时，选择内固定物保留的手术方案且慎重，应综合考虑多方面因素。
参考文献：
[1]. 谢朝云， 熊芸， 孙静， 杨忠玲， 胡阳： ICU感染嗜麦芽窄食假单胞菌分布与耐药性分析. 中国微生态学杂志 2016.
[2]. 廉芳， 林翀， 陈少文， 苏应仙， 陈伟彬， 陈林， 裴华： 嗜麦芽寡养单胞菌的临床分布及耐药性分析. 中国抗生素杂志 2019（5）：600-605.
[3]. Govaert G， Kuehl R， Atkins BL， Trampuz A， Metsemakers WJ： Diagnosing Fracture-Related Infection： Current Concepts and Recommendations. Journal of Orthopaedic Trauma 2020：1.
[4]. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组， 中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组， 中国医师协会创伤外科医师分会创伤感染专家委员会， 中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会： 中国骨折内固定术后感染诊断与治疗专家共识（2018版）. 中华创伤骨科杂志 2018， 20（11）：929.
[5]. Depypere M， Kuehl R， Metsemakers W， Senneville E， McNally M， Obremskey W， Zimmerli W， Atkins B， Trampuz A： Recommendations for Systemic Antimicrobial Therapy in Fracture-Related Infection： A Consensus From an International Expert Group. Journal of orthopaedic trauma 2020， 34（1）：30-41.
[6]. 刘杨， 徐佳元， 杨成林， 耿硕： 万古霉素磷酸钙骨水泥治疗慢性骨髓炎的临床效果分析. 解放军预防医学杂志 2018， v.36;No.208（07）：52-54.
河南大学淮河医院骨科 河南开封 475000
【中图分类号】R683.42 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）06-071-01
1.临床资料
患者，男，72岁，因摔伤致髋关节假体周围骨折（ Vancouver分型 C型 ）在我院行“右侧股骨远端切开复位钢板内固定术”。术后9个月时患者感到大腿外侧肿痛，当外侧瘢痕口上端破溃有渗出后，以“1.右下肢切口感染 2.骨折愈合不良 3.右侧髋关节假体周围骨折内固定术后 4.右侧人工股骨头置换术后”收入我科治疗。专科查体： 体温38.5°，右大腿外侧肿胀明显，皮肤发红，可见一瘢痕愈合切口，长约25cm，上段可见直径约0.5cm破溃口，伴有淡黄色脓性分泌物流出，未触及明显波动感。辅助检查：血沉44.3mm/1h末、C反应蛋白60 mg/L， CT检查见股骨远端内固定物位置良好，骨折端愈合不良。
治疗经过：破溃口给予每日清创换药处理，患者入院前2周内未用抗生素，取淡黄色分泌物送细菌培养+药敏试验，连续多次结果阴性。于2020年10月16日行“切口扩创+VSD+溃疡修复术”，术中发现软组织窦道形成，可见脓性液流出，筋膜层可见瘢痕組织增生，清除近端瘢痕组织后流出大量黄色脓性液，顺窦道可见内固定钢板边缘，未见明显骨缺损。术中抽取三处脓液送细菌培养。充分扩创，去除坏死组织、反复冲洗消毒后，切口处放置真空密闭引流器（VSD），VSD每日冲洗4次，每次给予8万u庆大霉素。
术中脓液细菌学培养结果一致，示：嗜麦芽窄食单胞菌（群落：+），药敏结果可见（图1），根据结果，我们给予患者头孢他啶+左氧氟沙星抗生素治疗2周静滴，后改为口服10周。术后每天观察VSD引流情况，整个期间患者体温基本正常，最后于2020年11月12日在手术室麻醉下再次行“保留内固定物清创术”，术前拆除VSD，术中见大量新鲜肉芽组织增生，未见脓性液，窦道已被肉芽组织封闭，反复使用络合碘、双氧水、生理盐水冲洗术区，均匀放置混有万古霉素（2.0g）的磷酸钙骨水泥颗粒于术区。在术后20天后，右侧大腿外侧切口已愈合良好，患者痛苦感已明显减轻，感染控制满意，出院时检验结果各项指标均正常。
图1：药敏试验结果
2.讨论
嗜麦芽窄食单胞菌属于革兰阴性菌，又名嗜麦芽寡养单胞菌、嗜麦芽黄单胞菌，是主要医源性感染菌之一。近年来由于有创诊疗的增加和抗生素的滥用，感染率和耐药率有明显上升趋势[1]。嗜麦芽窄食单胞菌具有产生灭活酶和形成生物被膜等特性，对碳青霉烯类等抗生素有天然的耐药性，研究中指出经验性用药可选择米诺环素和左氧氟沙星[2]。本例药敏结果与研究中所建议的抗生素是一致的，然而，浅表皮肤与窦道分泌物的细菌学培养价值并不大，常会无细菌生长或与内固定术中感染细菌种类不一致，这也是导致本例诊治初期连续细菌学培养阴性结果的原因之一[3]。
治疗方案中，考虑感染灶可能会有细菌生物膜形成，导致治愈率下降，但鉴于骨折端复位良好，内固定物位置稳定、炎性指标控制及患者体征趋于正常，软组织状况好等条件，加之患者经济条件困难，因此我们选择了保留内固定物的手术方案[4] 。该方案抗生素用药时间较为严格，需静滴2周+超过10周口服敏感抗生素[5]，另外我们在术后放置VSD和庆大霉素冲洗，这样既能充分引流坏死组织，同时又有预防外源性感染的进入及抑菌的作用。术区万古霉素磷酸钙骨水泥颗粒将起到抗生素缓释效果，增强局部抗生素疗效，降低炎症反应及复发率等优点 [6]。
总之，骨折术后感染是骨科医生都在关注的重要难题。由于嗜麦芽窄食单胞菌的特殊耐药性，在获得药敏结果证据后，使用足量疗效抗生素，在此基础上结合患者自身制定个性化治疗方案，这样可以缩短患者住院时间、节省费用、减轻其痛苦的发生。同时，选择内固定物保留的手术方案且慎重，应综合考虑多方面因素。
参考文献：
[1]. 谢朝云， 熊芸， 孙静， 杨忠玲， 胡阳： ICU感染嗜麦芽窄食假单胞菌分布与耐药性分析. 中国微生态学杂志 2016.
[2]. 廉芳， 林翀， 陈少文， 苏应仙， 陈伟彬， 陈林， 裴华： 嗜麦芽寡养单胞菌的临床分布及耐药性分析. 中国抗生素杂志 2019（5）：600-605.
[3]. Govaert G， Kuehl R， Atkins BL， Trampuz A， Metsemakers WJ： Diagnosing Fracture-Related Infection： Current Concepts and Recommendations. Journal of Orthopaedic Trauma 2020：1.
[4]. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组， 中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组， 中国医师协会创伤外科医师分会创伤感染专家委员会， 中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会： 中国骨折内固定术后感染诊断与治疗专家共识（2018版）. 中华创伤骨科杂志 2018， 20（11）：929.
[5]. Depypere M， Kuehl R， Metsemakers W， Senneville E， McNally M， Obremskey W， Zimmerli W， Atkins B， Trampuz A： Recommendations for Systemic Antimicrobial Therapy in Fracture-Related Infection： A Consensus From an International Expert Group. Journal of orthopaedic trauma 2020， 34（1）：30-41.
[6]. 刘杨， 徐佳元， 杨成林， 耿硕： 万古霉素磷酸钙骨水泥治疗慢性骨髓炎的临床效果分析. 解放军预防医学杂志 2018， v.36;No.208（07）：52-54.
河南大学淮河医院骨科 河南开封 475000