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关键词:嗜麦芽窄食单胞菌;假体周围骨折;骨折内固定;术后;感染;抗生素
【中图分类号】R683.42 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026(2021)06-071-01
1.临床资料
患者,男,72岁,因摔伤致髋关节假体周围骨折( Vancouver分型 C型 )在我院行“右侧股骨远端切开复位钢板内固定术”。术后9个月时患者感到大腿外侧肿痛,当外侧瘢痕口上端破溃有渗出后,以“1.右下肢切口感染 2.骨折愈合不良 3.右侧髋关节假体周围骨折内固定术后 4.右侧人工股骨头置换术后”收入我科治疗。专科查体: 体温38.5°,右大腿外侧肿胀明显,皮肤发红,可见一瘢痕愈合切口,长约25cm,上段可见直径约0.5cm破溃口,伴有淡黄色脓性分泌物流出,未触及明显波动感。辅助检查:血沉44.3mm/1h末、C反应蛋白60 mg/L, CT检查见股骨远端内固定物位置良好,骨折端愈合不良。
治疗经过:破溃口给予每日清创换药处理,患者入院前2周内未用抗生素,取淡黄色分泌物送细菌培养+药敏试验,连续多次结果阴性。于2020年10月16日行“切口扩创+VSD+溃疡修复术”,术中发现软组织窦道形成,可见脓性液流出,筋膜层可见瘢痕組织增生,清除近端瘢痕组织后流出大量黄色脓性液,顺窦道可见内固定钢板边缘,未见明显骨缺损。术中抽取三处脓液送细菌培养。充分扩创,去除坏死组织、反复冲洗消毒后,切口处放置真空密闭引流器(VSD),VSD每日冲洗4次,每次给予8万u庆大霉素。
术中脓液细菌学培养结果一致,示:嗜麦芽窄食单胞菌(群落:+),药敏结果可见(图1),根据结果,我们给予患者头孢他啶+左氧氟沙星抗生素治疗2周静滴,后改为口服10周。术后每天观察VSD引流情况,整个期间患者体温基本正常,最后于2020年11月12日在手术室麻醉下再次行“保留内固定物清创术”,术前拆除VSD,术中见大量新鲜肉芽组织增生,未见脓性液,窦道已被肉芽组织封闭,反复使用络合碘、双氧水、生理盐水冲洗术区,均匀放置混有万古霉素(2.0g)的磷酸钙骨水泥颗粒于术区。在术后20天后,右侧大腿外侧切口已愈合良好,患者痛苦感已明显减轻,感染控制满意,出院时检验结果各项指标均正常。
图1:药敏试验结果
2.讨论
嗜麦芽窄食单胞菌属于革兰阴性菌,又名嗜麦芽寡养单胞菌、嗜麦芽黄单胞菌,是主要医源性感染菌之一。近年来由于有创诊疗的增加和抗生素的滥用,感染率和耐药率有明显上升趋势[1]。嗜麦芽窄食单胞菌具有产生灭活酶和形成生物被膜等特性,对碳青霉烯类等抗生素有天然的耐药性,研究中指出经验性用药可选择米诺环素和左氧氟沙星[2]。本例药敏结果与研究中所建议的抗生素是一致的,然而,浅表皮肤与窦道分泌物的细菌学培养价值并不大,常会无细菌生长或与内固定术中感染细菌种类不一致,这也是导致本例诊治初期连续细菌学培养阴性结果的原因之一[3]。
治疗方案中,考虑感染灶可能会有细菌生物膜形成,导致治愈率下降,但鉴于骨折端复位良好,内固定物位置稳定、炎性指标控制及患者体征趋于正常,软组织状况好等条件,加之患者经济条件困难,因此我们选择了保留内固定物的手术方案[4] 。该方案抗生素用药时间较为严格,需静滴2周+超过10周口服敏感抗生素[5],另外我们在术后放置VSD和庆大霉素冲洗,这样既能充分引流坏死组织,同时又有预防外源性感染的进入及抑菌的作用。术区万古霉素磷酸钙骨水泥颗粒将起到抗生素缓释效果,增强局部抗生素疗效,降低炎症反应及复发率等优点 [6]。
总之,骨折术后感染是骨科医生都在关注的重要难题。由于嗜麦芽窄食单胞菌的特殊耐药性,在获得药敏结果证据后,使用足量疗效抗生素,在此基础上结合患者自身制定个性化治疗方案,这样可以缩短患者住院时间、节省费用、减轻其痛苦的发生。同时,选择内固定物保留的手术方案且慎重,应综合考虑多方面因素。
参考文献:
[1]. 谢朝云, 熊芸, 孙静, 杨忠玲, 胡阳: ICU感染嗜麦芽窄食假单胞菌分布与耐药性分析. 中国微生态学杂志 2016.
[2]. 廉芳, 林翀, 陈少文, 苏应仙, 陈伟彬, 陈林, 裴华: 嗜麦芽寡养单胞菌的临床分布及耐药性分析. 中国抗生素杂志 2019(5):600-605.
[3]. Govaert G, Kuehl R, Atkins BL, Trampuz A, Metsemakers WJ: Diagnosing Fracture-Related Infection: Current Concepts and Recommendations. Journal of Orthopaedic Trauma 2020:1.
[4]. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组, 中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组, 中国医师协会创伤外科医师分会创伤感染专家委员会, 中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会: 中国骨折内固定术后感染诊断与治疗专家共识(2018版). 中华创伤骨科杂志 2018, 20(11):929.
[5]. Depypere M, Kuehl R, Metsemakers W, Senneville E, McNally M, Obremskey W, Zimmerli W, Atkins B, Trampuz A: Recommendations for Systemic Antimicrobial Therapy in Fracture-Related Infection: A Consensus From an International Expert Group. Journal of orthopaedic trauma 2020, 34(1):30-41.
[6]. 刘杨, 徐佳元, 杨成林, 耿硕: 万古霉素磷酸钙骨水泥治疗慢性骨髓炎的临床效果分析. 解放军预防医学杂志 2018, v.36;No.208(07):52-54.
河南大学淮河医院骨科 河南开封 475000
【中图分类号】R683.42 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026(2021)06-071-01
1.临床资料
患者,男,72岁,因摔伤致髋关节假体周围骨折( Vancouver分型 C型 )在我院行“右侧股骨远端切开复位钢板内固定术”。术后9个月时患者感到大腿外侧肿痛,当外侧瘢痕口上端破溃有渗出后,以“1.右下肢切口感染 2.骨折愈合不良 3.右侧髋关节假体周围骨折内固定术后 4.右侧人工股骨头置换术后”收入我科治疗。专科查体: 体温38.5°,右大腿外侧肿胀明显,皮肤发红,可见一瘢痕愈合切口,长约25cm,上段可见直径约0.5cm破溃口,伴有淡黄色脓性分泌物流出,未触及明显波动感。辅助检查:血沉44.3mm/1h末、C反应蛋白60 mg/L, CT检查见股骨远端内固定物位置良好,骨折端愈合不良。
治疗经过:破溃口给予每日清创换药处理,患者入院前2周内未用抗生素,取淡黄色分泌物送细菌培养+药敏试验,连续多次结果阴性。于2020年10月16日行“切口扩创+VSD+溃疡修复术”,术中发现软组织窦道形成,可见脓性液流出,筋膜层可见瘢痕組织增生,清除近端瘢痕组织后流出大量黄色脓性液,顺窦道可见内固定钢板边缘,未见明显骨缺损。术中抽取三处脓液送细菌培养。充分扩创,去除坏死组织、反复冲洗消毒后,切口处放置真空密闭引流器(VSD),VSD每日冲洗4次,每次给予8万u庆大霉素。
术中脓液细菌学培养结果一致,示:嗜麦芽窄食单胞菌(群落:+),药敏结果可见(图1),根据结果,我们给予患者头孢他啶+左氧氟沙星抗生素治疗2周静滴,后改为口服10周。术后每天观察VSD引流情况,整个期间患者体温基本正常,最后于2020年11月12日在手术室麻醉下再次行“保留内固定物清创术”,术前拆除VSD,术中见大量新鲜肉芽组织增生,未见脓性液,窦道已被肉芽组织封闭,反复使用络合碘、双氧水、生理盐水冲洗术区,均匀放置混有万古霉素(2.0g)的磷酸钙骨水泥颗粒于术区。在术后20天后,右侧大腿外侧切口已愈合良好,患者痛苦感已明显减轻,感染控制满意,出院时检验结果各项指标均正常。
图1:药敏试验结果
2.讨论
嗜麦芽窄食单胞菌属于革兰阴性菌,又名嗜麦芽寡养单胞菌、嗜麦芽黄单胞菌,是主要医源性感染菌之一。近年来由于有创诊疗的增加和抗生素的滥用,感染率和耐药率有明显上升趋势[1]。嗜麦芽窄食单胞菌具有产生灭活酶和形成生物被膜等特性,对碳青霉烯类等抗生素有天然的耐药性,研究中指出经验性用药可选择米诺环素和左氧氟沙星[2]。本例药敏结果与研究中所建议的抗生素是一致的,然而,浅表皮肤与窦道分泌物的细菌学培养价值并不大,常会无细菌生长或与内固定术中感染细菌种类不一致,这也是导致本例诊治初期连续细菌学培养阴性结果的原因之一[3]。
治疗方案中,考虑感染灶可能会有细菌生物膜形成,导致治愈率下降,但鉴于骨折端复位良好,内固定物位置稳定、炎性指标控制及患者体征趋于正常,软组织状况好等条件,加之患者经济条件困难,因此我们选择了保留内固定物的手术方案[4] 。该方案抗生素用药时间较为严格,需静滴2周+超过10周口服敏感抗生素[5],另外我们在术后放置VSD和庆大霉素冲洗,这样既能充分引流坏死组织,同时又有预防外源性感染的进入及抑菌的作用。术区万古霉素磷酸钙骨水泥颗粒将起到抗生素缓释效果,增强局部抗生素疗效,降低炎症反应及复发率等优点 [6]。
总之,骨折术后感染是骨科医生都在关注的重要难题。由于嗜麦芽窄食单胞菌的特殊耐药性,在获得药敏结果证据后,使用足量疗效抗生素,在此基础上结合患者自身制定个性化治疗方案,这样可以缩短患者住院时间、节省费用、减轻其痛苦的发生。同时,选择内固定物保留的手术方案且慎重,应综合考虑多方面因素。
参考文献:
[1]. 谢朝云, 熊芸, 孙静, 杨忠玲, 胡阳: ICU感染嗜麦芽窄食假单胞菌分布与耐药性分析. 中国微生态学杂志 2016.
[2]. 廉芳, 林翀, 陈少文, 苏应仙, 陈伟彬, 陈林, 裴华: 嗜麦芽寡养单胞菌的临床分布及耐药性分析. 中国抗生素杂志 2019(5):600-605.
[3]. Govaert G, Kuehl R, Atkins BL, Trampuz A, Metsemakers WJ: Diagnosing Fracture-Related Infection: Current Concepts and Recommendations. Journal of Orthopaedic Trauma 2020:1.
[4]. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组, 中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组, 中国医师协会创伤外科医师分会创伤感染专家委员会, 中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会: 中国骨折内固定术后感染诊断与治疗专家共识(2018版). 中华创伤骨科杂志 2018, 20(11):929.
[5]. Depypere M, Kuehl R, Metsemakers W, Senneville E, McNally M, Obremskey W, Zimmerli W, Atkins B, Trampuz A: Recommendations for Systemic Antimicrobial Therapy in Fracture-Related Infection: A Consensus From an International Expert Group. Journal of orthopaedic trauma 2020, 34(1):30-41.
[6]. 刘杨, 徐佳元, 杨成林, 耿硕: 万古霉素磷酸钙骨水泥治疗慢性骨髓炎的临床效果分析. 解放军预防医学杂志 2018, v.36;No.208(07):52-54.
河南大学淮河医院骨科 河南开封 475000