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摘要：胆道外科疾病合并糖尿病患者临床较为多见，糖尿病病人需手术治疗时，冒的风险比一般人要大。血糖控制不好，手术可诱发酮症酸中毒或高渗性昏迷等并发症；高血糖还可导致手术切口不愈合及容易感染；开腹手术愈合慢，住院时间长，并发症多；采用腹腔镜胆囊切除（LC）手术，创伤小、疼痛轻、恢复快，术后粘连发生率低等优点，越来越受到患者的青睐，故做好围手术期护理，对促进患者恢复，有着极其重要的作用。1 临床资料
我院普外一科自2013年1月～2014年8月共收治胆道疾患并发糖尿病病人83例，男性30例，女性54例，年龄在37～75岁之间，平均年龄54岁，胆囊结石67例，胆囊息肉16例，术前已知糖尿病史58例，接受正规治疗46例，平均住院天数6天，均采用腹腔镜胆囊切除术，疗效非常满意，现将护理体会总结如下。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前评估 LC手术前必须对患者进行充分评估，仔细询问病史，详细进行体格检查以及必要的实验室检查，包括血常规、出凝血时间、肝肾功能、血电解质、胸片、心电图等。对年龄较大、既往有心肺疾病的患者，应做肺功能检查以及心功能检查。了解患者用药情况，尤其是使用胰岛素的情况。
2.1.2 心理护理 术前由主管医生及责任护士向患者讲解LC的方法、优缺点、安全性，同时向患者讲解手术前后的注意事项，并请术后的患者现身说法，以消除顾虑，增强心理承受能力，并建立良好的护患关系。
2.1.3 正确的血糖标本采集 术前详细询问病史，采集血糖标本应在输液前，空腹采血（7：00～8：00），并尽快检测，因血液在室温下放置4小时，血糖值即明显下降[1]。
2.1.4 控制血糖 血糖<8.8mmol/L并且无并发症者很少发生术中术后并发症，血糖>8.8mmol/L或伴酮症酸中毒，采用胰岛素治疗并纠正酸中毒[2]，使血糖降到能耐受手术的水平（6.1～10.0mmol/L），尿糖±—— +，无酮症及酸中毒[3]。
2.1.5 皮肤准备 术前一日备皮，防止损伤皮肤，应注意脐部的清洁，嘱患者洗澡。
2.1.6 胃肠道准备 术前两天禁食易产气食物，以减少肠胀气；术前12小时禁食固体食物；4小时禁水，禁食期间要防止发生低血糖，术前排空膀胱。
2.2 术后护理
2.2.1 一般处理 麻醉后的卧位应舒适，全麻术后去枕平卧，头偏向一侧，以利于呕吐物的排出，以免误吸。患者完全清醒、生命体征平稳后改为半卧位，以利于引流，且可减轻腹部张力，有利于切口的愈合。术后24h内应密切监测，根据病情每30min测血压、脉搏、呼吸1次，平稳后可1～2h监测1次。加强基础护理，防止并发症。
2.2.2 血糖控制与营养支持 定时监测血糖，使血糖≤11.1 mmol/L[4]，禁食期间给予营养支持，遵医嘱葡萄糖液内加入胰岛素静脉点滴，胰岛素量要准确。
2.2.3 保持呼吸道通畅 腹腔镜手术需行CO2人工气腹，因此LC术后应常规吸氧24h，且要观察呼吸道的通畅程度，如患者有痰鸣音，应双手轻压伤口，鼓励患者咳嗽，并协助排背，痰液粘稠者，可实施超声雾化吸入，使痰液稀薄易于咳出，确保呼吸道通畅，防止肺部感染。
2.2.4 引流管护理 腹腔镜手术，炎症反复、粘连严重患者需置引流管，术后鼓励患者及时排尿，引流管应经常检查是否通畅，有无堵塞、受压、扭曲。引流管固定于床边时，要留有足够的长度，以免翻身或活动时脱落。注意观察引流液的性质及量，发现异常及时通知医生处理。
2.2.5 切口的护理 术后腹壁仅留3个0.5cm～1cm大小的创口，术后24小时内严密观察腹壁3处伤口，是否有渗血、渗液及胆汁外溢情况，及时更换敷料以防切口感染。
2.2.6 呕吐的护理 呕吐是全麻术后最常见的症状，常在术后24h内发生，因此护理人员要及时观察和记录呕吐物的量、颜色，同时要保持呼吸道通畅，防止误吸造成吸入性肺炎。
2.2.7活动指导 一般术后即行下肢被动运动，术后4～6h患者完全清醒，血压平稳后取半卧位，可在床上做深呼吸，协助翻身拍背，24h后鼓励患者离床活动，伴高血压、心脏病的患者可先在床上活动，坐起无头晕后再下床活动，活动应安排在饭后1小时，时间30～60分钟为宜。
2.2.8 饮食指导 手术后当天禁食，次日晨进流食，肛门排气后进半流食，宜少量多餐，一周后逐步过渡到糖尿病饮食，宜进低脂低糖易消化的食物，禁食刺激性及产气的食物。术前胰岛素治疗者，三餐前测血糖，根据血糖值注射胰岛素，注射后30分钟后必须保证患者进食，确保定时定量，勿暴饮暴食，建立良好的饮食习惯，戒烟酒。
3 并发症的观察及护理
3.1 出血的观察及护理 术后发生出血的原因多为术中钛夹位置不妥或脱落、胆囊床渗血等。应严密监测T、P、R、BP、观察患者面色、末梢循环情况，有无四肢发冷、出冷汗等休克症状；有留置腹腔引流管的患者应严密观察引流液的颜色、量、性质，一旦短时间内流出大量鲜红色液体或生命体征发生变化，应立即告知医生。
3.2 胆漏的观察及护理 胆漏是LC最常见及严重的并发症之一[5]。若术后出现持续性腹痛，伴有局部的腹膜刺激征并有体温升高、白细胞增高等毒性症状，则应考虑胆漏的可能，应注意观察术后引流量、性质等。若引流液呈胆汁样即可确定为胆漏，一旦证实并发胆漏应严密观察并及时采取相应的治疗措施，要求绝对卧床3～5d，保持引流管通畅，一般引流液由多到少，可望渐愈。
3.3 肩部疼痛的观察及护理 肩部疼痛是腹腔镜术后常见的并发症，发生原因可能是由于残留于腹腔内的CO2积聚在膈下间隙，刺激膈神经所引起。肩部酸痛一般较轻微，无需治疗，严重可用周林频谱仪热疗，3～5日能自行消失。
3.4 合并酮症高渗性昏迷及酸中毒的护理 严密观察患者脱水的程度及神经精神症状，及时报告医生，立即建立两条静脉通道，一条通道为小剂量胰岛素维持静滴，另一条通道补液。先盐后糖，先快后慢，补液总量及速度根据脱水程度、尿量、血压、心脏功能等确定，检测生命体征及血糖、输液速度，防止发生肺水肿，加强基础护理，严防并发症发生[3]。
4 出院指导
①指导患者遵医嘱继续治疗，坚持长期饮食治疗及运动疗法，进低脂低糖饮食，多以高维生素、高热量、高蛋白的食物为主，禁食刺激性食物，控制血糖。②教会患者自己监测血糖，根据测定结果调整饮食及降糖药物。③注射胰岛素的患者介绍胰岛素用法，注意事项及低血糖的症状及处理方法。④保持心情舒畅，生活有规律，术后一月内避免剧烈活动，观察腹部体征，如有腹痛等异常情况随时复诊，注意个人卫生，保持皮肤清洁。
参考文献：
1. 张岩.影响血糖测定值的潜在因素[J].首都医科大学学报，1997；18（1）：21
2. 岳桂英，余云.糖尿病围手术期的处理[J].中国实用外科杂志，1999；19（3：）133～135
3. 王金凤.老年胆道外科疾病并糖尿病的围手术期治疗及护理.青海医药杂志，2008；38（2）：32
4. 巩芬，丁婷.外科急腹症并发糖尿病患者的围手术期护理.右江医学，2005；33（3）：324
5. 钱礼，郑树森，张启瑜.钱礼腹部外科学，人民卫生出版社.
我院普外一科自2013年1月～2014年8月共收治胆道疾患并发糖尿病病人83例，男性30例，女性54例，年龄在37～75岁之间，平均年龄54岁，胆囊结石67例，胆囊息肉16例，术前已知糖尿病史58例，接受正规治疗46例，平均住院天数6天，均采用腹腔镜胆囊切除术，疗效非常满意，现将护理体会总结如下。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前评估 LC手术前必须对患者进行充分评估，仔细询问病史，详细进行体格检查以及必要的实验室检查，包括血常规、出凝血时间、肝肾功能、血电解质、胸片、心电图等。对年龄较大、既往有心肺疾病的患者，应做肺功能检查以及心功能检查。了解患者用药情况，尤其是使用胰岛素的情况。
2.1.2 心理护理 术前由主管医生及责任护士向患者讲解LC的方法、优缺点、安全性，同时向患者讲解手术前后的注意事项，并请术后的患者现身说法，以消除顾虑，增强心理承受能力，并建立良好的护患关系。
2.1.3 正确的血糖标本采集 术前详细询问病史，采集血糖标本应在输液前，空腹采血（7：00～8：00），并尽快检测，因血液在室温下放置4小时，血糖值即明显下降[1]。
2.1.4 控制血糖 血糖<8.8mmol/L并且无并发症者很少发生术中术后并发症，血糖>8.8mmol/L或伴酮症酸中毒，采用胰岛素治疗并纠正酸中毒[2]，使血糖降到能耐受手术的水平（6.1～10.0mmol/L），尿糖±—— +，无酮症及酸中毒[3]。
2.1.5 皮肤准备 术前一日备皮，防止损伤皮肤，应注意脐部的清洁，嘱患者洗澡。
2.1.6 胃肠道准备 术前两天禁食易产气食物，以减少肠胀气；术前12小时禁食固体食物；4小时禁水，禁食期间要防止发生低血糖，术前排空膀胱。
2.2 术后护理
2.2.1 一般处理 麻醉后的卧位应舒适，全麻术后去枕平卧，头偏向一侧，以利于呕吐物的排出，以免误吸。患者完全清醒、生命体征平稳后改为半卧位，以利于引流，且可减轻腹部张力，有利于切口的愈合。术后24h内应密切监测，根据病情每30min测血压、脉搏、呼吸1次，平稳后可1～2h监测1次。加强基础护理，防止并发症。
2.2.2 血糖控制与营养支持 定时监测血糖，使血糖≤11.1 mmol/L[4]，禁食期间给予营养支持，遵医嘱葡萄糖液内加入胰岛素静脉点滴，胰岛素量要准确。
2.2.3 保持呼吸道通畅 腹腔镜手术需行CO2人工气腹，因此LC术后应常规吸氧24h，且要观察呼吸道的通畅程度，如患者有痰鸣音，应双手轻压伤口，鼓励患者咳嗽，并协助排背，痰液粘稠者，可实施超声雾化吸入，使痰液稀薄易于咳出，确保呼吸道通畅，防止肺部感染。
2.2.4 引流管护理 腹腔镜手术，炎症反复、粘连严重患者需置引流管，术后鼓励患者及时排尿，引流管应经常检查是否通畅，有无堵塞、受压、扭曲。引流管固定于床边时，要留有足够的长度，以免翻身或活动时脱落。注意观察引流液的性质及量，发现异常及时通知医生处理。
2.2.5 切口的护理 术后腹壁仅留3个0.5cm～1cm大小的创口，术后24小时内严密观察腹壁3处伤口，是否有渗血、渗液及胆汁外溢情况，及时更换敷料以防切口感染。
2.2.6 呕吐的护理 呕吐是全麻术后最常见的症状，常在术后24h内发生，因此护理人员要及时观察和记录呕吐物的量、颜色，同时要保持呼吸道通畅，防止误吸造成吸入性肺炎。
2.2.7活动指导 一般术后即行下肢被动运动，术后4～6h患者完全清醒，血压平稳后取半卧位，可在床上做深呼吸，协助翻身拍背，24h后鼓励患者离床活动，伴高血压、心脏病的患者可先在床上活动，坐起无头晕后再下床活动，活动应安排在饭后1小时，时间30～60分钟为宜。
2.2.8 饮食指导 手术后当天禁食，次日晨进流食，肛门排气后进半流食，宜少量多餐，一周后逐步过渡到糖尿病饮食，宜进低脂低糖易消化的食物，禁食刺激性及产气的食物。术前胰岛素治疗者，三餐前测血糖，根据血糖值注射胰岛素，注射后30分钟后必须保证患者进食，确保定时定量，勿暴饮暴食，建立良好的饮食习惯，戒烟酒。
3 并发症的观察及护理
3.1 出血的观察及护理 术后发生出血的原因多为术中钛夹位置不妥或脱落、胆囊床渗血等。应严密监测T、P、R、BP、观察患者面色、末梢循环情况，有无四肢发冷、出冷汗等休克症状；有留置腹腔引流管的患者应严密观察引流液的颜色、量、性质，一旦短时间内流出大量鲜红色液体或生命体征发生变化，应立即告知医生。
3.2 胆漏的观察及护理 胆漏是LC最常见及严重的并发症之一[5]。若术后出现持续性腹痛，伴有局部的腹膜刺激征并有体温升高、白细胞增高等毒性症状，则应考虑胆漏的可能，应注意观察术后引流量、性质等。若引流液呈胆汁样即可确定为胆漏，一旦证实并发胆漏应严密观察并及时采取相应的治疗措施，要求绝对卧床3～5d，保持引流管通畅，一般引流液由多到少，可望渐愈。
3.3 肩部疼痛的观察及护理 肩部疼痛是腹腔镜术后常见的并发症，发生原因可能是由于残留于腹腔内的CO2积聚在膈下间隙，刺激膈神经所引起。肩部酸痛一般较轻微，无需治疗，严重可用周林频谱仪热疗，3～5日能自行消失。
3.4 合并酮症高渗性昏迷及酸中毒的护理 严密观察患者脱水的程度及神经精神症状，及时报告医生，立即建立两条静脉通道，一条通道为小剂量胰岛素维持静滴，另一条通道补液。先盐后糖，先快后慢，补液总量及速度根据脱水程度、尿量、血压、心脏功能等确定，检测生命体征及血糖、输液速度，防止发生肺水肿，加强基础护理，严防并发症发生[3]。
4 出院指导
①指导患者遵医嘱继续治疗，坚持长期饮食治疗及运动疗法，进低脂低糖饮食，多以高维生素、高热量、高蛋白的食物为主，禁食刺激性食物，控制血糖。②教会患者自己监测血糖，根据测定结果调整饮食及降糖药物。③注射胰岛素的患者介绍胰岛素用法，注意事项及低血糖的症状及处理方法。④保持心情舒畅，生活有规律，术后一月内避免剧烈活动，观察腹部体征，如有腹痛等异常情况随时复诊，注意个人卫生，保持皮肤清洁。
参考文献：
1. 张岩.影响血糖测定值的潜在因素[J].首都医科大学学报，1997；18（1）：21
2. 岳桂英，余云.糖尿病围手术期的处理[J].中国实用外科杂志，1999；19（3：）133～135
3. 王金凤.老年胆道外科疾病并糖尿病的围手术期治疗及护理.青海医药杂志，2008；38（2）：32
4. 巩芬，丁婷.外科急腹症并发糖尿病患者的围手术期护理.右江医学，2005；33（3）：324
5. 钱礼，郑树森，张启瑜.钱礼腹部外科学，人民卫生出版社.