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【摘 要】目的：探讨曲美他嗪治疗冠心病（CHD）稳定性劳力型心绞痛患者的疗效。方法：选择运动试验结果为阳性CHD稳定性劳力型心绞痛患者60例，在原有治疗不变的情况下，加用曲美他嗪20mg每日3次，治疗12周。治疗前后均行平板运动试验，观察用药前后下述指标的变化：①用药前后每周心绞痛发作的次数；②每周消心痛片的用量；③心率及心率与收缩压的乘积；④运动诱发心绞痛发作所需的时间；⑤运动后ST段下降1mm所需的时间；⑥运动持续时间：⑦总工作量。结果：曲美他嗪应用12周后，患者每周心绞痛发作次数及消心痛的用量均明显下降（P<0.05）；而对心率及心率与收缩压的乘积的影响无统计学显著意义（P>0.05）。与实验前相比，运动耐量和总工作量显著提高（P<0.01），至心绞痛发作时间及ST段下降1mm的时间均明显延长（P<0.01）。不良反应少。结论：曲美他嗪对CHD稳定性劳力型心绞痛患者能增加运动耐量，改善运动诱发心绞痛的心肌缺血，且安全有效，易于耐受。
【关键词】曲美他嗪；冠心病；稳定性劳力型心绞痛；平板运动实验
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3778-02
曲美他嗪（trimetazidine）是第一个应用于治疗冠心病（CHD），具有改善心肌缺血，优化心肌能量代谢途径的代谢类药物，国外的一些临床实验表现，曲美他嗪在治疗心绞痛方面已取得良好的效果。本研究选择确诊的CHD患者60例，服用曲美他嗪观察其治疗冠心病稳定性劳力型心绞痛的疗效。
1 资料与方法
1.1 病例选择
1.1.1入选标准：12周内2次运动实验阳性CHD稳定性劳力型心绞痛患者60例，其中男42例，女18例，年龄42～68（54±8）岁。
1.1.2 排除标准：3个月内的心肌梗死、不稳定性心绞痛、变异性心绞痛、6个月内做过心脏手术或者出现过心脏骤停，心力衰竭，心脏瓣膜病，严重心律失常或严重肝肾功能不全者，未控制好的高血压患者（血压>140/90mmHg）。
1.2 实验方法
60例患者在原有治疗（硝酸酯类制剂、 受体阻制剂及钙拮抗剂等）不变的情况下，加用曲美他嗪（商用名：万爽力，法国施维雅药厂产品）20mg，每日3次，治疗前及治疗12周后行平板运动实验。在整个治疗期间，同时监测患者的不良反应。
1.2.1运动实验标准：平板运动实验采用Bruce方案，运动前中后均行12导联心电图记录。运动实验的终点是J点后80ms ST段水平型或下降型下移≥1mm伴心绞痛发作或无心绞痛发作但ST段下移≥1.5mm。
1.2.2观察指标：用药前后每周心绞痛发作次数、消心痛片的用量，基础心率及心率与收缩压的乘积，运动诱发心绞痛发作所需的时间，运动后ST段下降≥1mm所需的时间，运动持续时间，总工作量。
1.3 统计学方法
所有数据均以均值±标准差表示，采用SPSS10.0统计软件进行统计分析，运动实验前后各参数用t检验，P<0.05为有显著性差异。
2 结果
2.1 60例患者用药前后各参数变化，见表1。
由表中可见，曲美他嗪能使每周心绞痛发作次数及消心痛片的用量明显减少（P<0.05）；心率及心率与收缩压的乘积的变化无统计学显著性（P>0.05），显著地延长运动开始至心绞痛发作时间及ST段下移1mm的时间（P〈0.01），显著地增加运动持续时间和总工作量（P<0.01）。
2.2 不良反应
所有患者对曲美他嗪的耐受性良好，未发现与药物相关的不良反应。
3 讨论
冠心病（CHD）是由于冠状动脉血管解剖结构或功能异常造成心肌缺血或梗死的一组临床综合征。该病常伴有胸痛、胸闷、心悸、乏力等常见临床症状，重者发生心律失常、急性心肌梗死、心功能衰竭，其病死率较高[1] 。近年来我国CHD发病率明显的增加，已成为严重威胁中、老年人身体健康的常见及多发病。曲美他嗪是第一个临床用于治疗CHD代谢类药物，在治疗心绞痛方面有良好疗效，它能使心肌能量代谢从脂肪酸氧化转移到葡萄糖氧化，促进心肌葡萄糖氧化途径，抑制脂肪酸的 和抑制心肌对脂肪酸的摄取，从而改善心肌缺血。研究显示[2]：心肌缺血时或心肌缺血后心肌处于高浓度脂肪酸环境中，高浓度脂肪酸可以对心脏机械和电生理特征产生不良影响，而改善心脏的异常能量代谢能减轻心肌缺血。当心肌在缺血缺氧情况下，循环中高浓度脂肪酸将显著降低心脏葡萄糖代谢，心肌的能量代谢主要通过游离脂肪酸的 –氧化途径，产生大量乳酸，致使心肌细胞中毒及细胞内钙超负荷，引起心肌不可逆损伤[3]。有研究表明：在传统内科治疗稳定性心绞痛基础上加用曲美他嗪干预，血浆一氧化氮（NO）进一步升高，ET—1进一步下降，血流介导血管内皮舒张功能也明显增强，曲美他嗪具有保护血管内皮细胞的作用[4]。国外有临床研究认为冠心病合并糖尿病患者在常规治疗基础上加用曲美他嗪通过改善心肌缺血逐步改善左心功能，改善葡萄糖代谢，使HbAlc保持稳定糖代谢，使HbAlc保持稳定[5]。
本研究结果表明，曲美他嗪能减少稳定性劳力型心绞痛患者每周心绞痛发作次数及消心痛片的用量，显著地延长心绞痛发作时间及ST段下降≥1mm的时间，增加运动持续时间和总工作量，而对心率及心率与收缩压的乘积无统计学显著性变化，提示增加运动耐量与氧耗的降低无关，进一步说明曲美他嗪可减少心肌氧耗量，减轻心肌缺血，对心脏具有保护作用，与国内外报道一致[6，7]。
总之，曲美他嗪与传统抗心绞痛药物联合应用，能提高稳定性劳力型心绞痛患者的运动耐量，改善患者的生活质量，且耐受性良好。
參考文献：
[1] 张国强.血塞通治疗冠心病的临床疗效及对患者血液流变学的影响[J].山东医药，2010，50（29）：88
[2] Opie L H. Proof that glucose–insalin potassium provides metabolic Protection of ischemia myocardium[J]. Lancet ，1999， 353：768–769.
[3] Lopaschuk G D Wambolt R B Barr R L. An imbalance between glycolysis and glucose oxidation is a possible explanation for the detrimental effects of high levels of fatty acids during aerobic perfusion of ischemic hearts[J]. J Pharmacol Exp Ther， 1993， 264：135–144.
[4] 杨海玉，曾玉杰，黄占军.曲美他嗪对稳定型心绞痛血管内皮功能的影响[J]. 心脏杂志（China Heart J）， 2004，16（4）：317
[5] Szwed H ET al. The antiischemic effects and tolerability of trimet azidine In coronary diabetic patients.A substudy from TRIMPOL —1[J]. Cardiovasc Drugs T her. 1999， 13：217～2221
[6] 中国曲美他嗪多中心临床研究协作组.曲美他嗪对稳定性劳力型心绞痛的疗效观察[J]. 中华心血管病杂志 ，2000， 28： 339–341.
[7] 庞红，林华，张金枝，等. 曲美他嗪对稳定型劳力性心绞痛患者心肌缺血的影响[J]. 临床心血管病杂志 ，2001，17：68–69.
【关键词】曲美他嗪；冠心病；稳定性劳力型心绞痛；平板运动实验
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3778-02
曲美他嗪（trimetazidine）是第一个应用于治疗冠心病（CHD），具有改善心肌缺血，优化心肌能量代谢途径的代谢类药物，国外的一些临床实验表现，曲美他嗪在治疗心绞痛方面已取得良好的效果。本研究选择确诊的CHD患者60例，服用曲美他嗪观察其治疗冠心病稳定性劳力型心绞痛的疗效。
1 资料与方法
1.1 病例选择
1.1.1入选标准：12周内2次运动实验阳性CHD稳定性劳力型心绞痛患者60例，其中男42例，女18例，年龄42～68（54±8）岁。
1.1.2 排除标准：3个月内的心肌梗死、不稳定性心绞痛、变异性心绞痛、6个月内做过心脏手术或者出现过心脏骤停，心力衰竭，心脏瓣膜病，严重心律失常或严重肝肾功能不全者，未控制好的高血压患者（血压>140/90mmHg）。
1.2 实验方法
60例患者在原有治疗（硝酸酯类制剂、 受体阻制剂及钙拮抗剂等）不变的情况下，加用曲美他嗪（商用名：万爽力，法国施维雅药厂产品）20mg，每日3次，治疗前及治疗12周后行平板运动实验。在整个治疗期间，同时监测患者的不良反应。
1.2.1运动实验标准：平板运动实验采用Bruce方案，运动前中后均行12导联心电图记录。运动实验的终点是J点后80ms ST段水平型或下降型下移≥1mm伴心绞痛发作或无心绞痛发作但ST段下移≥1.5mm。
1.2.2观察指标：用药前后每周心绞痛发作次数、消心痛片的用量，基础心率及心率与收缩压的乘积，运动诱发心绞痛发作所需的时间，运动后ST段下降≥1mm所需的时间，运动持续时间，总工作量。
1.3 统计学方法
所有数据均以均值±标准差表示，采用SPSS10.0统计软件进行统计分析，运动实验前后各参数用t检验，P<0.05为有显著性差异。
2 结果
2.1 60例患者用药前后各参数变化，见表1。
由表中可见，曲美他嗪能使每周心绞痛发作次数及消心痛片的用量明显减少（P<0.05）；心率及心率与收缩压的乘积的变化无统计学显著性（P>0.05），显著地延长运动开始至心绞痛发作时间及ST段下移1mm的时间（P〈0.01），显著地增加运动持续时间和总工作量（P<0.01）。
2.2 不良反应
所有患者对曲美他嗪的耐受性良好，未发现与药物相关的不良反应。
3 讨论
冠心病（CHD）是由于冠状动脉血管解剖结构或功能异常造成心肌缺血或梗死的一组临床综合征。该病常伴有胸痛、胸闷、心悸、乏力等常见临床症状，重者发生心律失常、急性心肌梗死、心功能衰竭，其病死率较高[1] 。近年来我国CHD发病率明显的增加，已成为严重威胁中、老年人身体健康的常见及多发病。曲美他嗪是第一个临床用于治疗CHD代谢类药物，在治疗心绞痛方面有良好疗效，它能使心肌能量代谢从脂肪酸氧化转移到葡萄糖氧化，促进心肌葡萄糖氧化途径，抑制脂肪酸的 和抑制心肌对脂肪酸的摄取，从而改善心肌缺血。研究显示[2]：心肌缺血时或心肌缺血后心肌处于高浓度脂肪酸环境中，高浓度脂肪酸可以对心脏机械和电生理特征产生不良影响，而改善心脏的异常能量代谢能减轻心肌缺血。当心肌在缺血缺氧情况下，循环中高浓度脂肪酸将显著降低心脏葡萄糖代谢，心肌的能量代谢主要通过游离脂肪酸的 –氧化途径，产生大量乳酸，致使心肌细胞中毒及细胞内钙超负荷，引起心肌不可逆损伤[3]。有研究表明：在传统内科治疗稳定性心绞痛基础上加用曲美他嗪干预，血浆一氧化氮（NO）进一步升高，ET—1进一步下降，血流介导血管内皮舒张功能也明显增强，曲美他嗪具有保护血管内皮细胞的作用[4]。国外有临床研究认为冠心病合并糖尿病患者在常规治疗基础上加用曲美他嗪通过改善心肌缺血逐步改善左心功能，改善葡萄糖代谢，使HbAlc保持稳定糖代谢，使HbAlc保持稳定[5]。
本研究结果表明，曲美他嗪能减少稳定性劳力型心绞痛患者每周心绞痛发作次数及消心痛片的用量，显著地延长心绞痛发作时间及ST段下降≥1mm的时间，增加运动持续时间和总工作量，而对心率及心率与收缩压的乘积无统计学显著性变化，提示增加运动耐量与氧耗的降低无关，进一步说明曲美他嗪可减少心肌氧耗量，减轻心肌缺血，对心脏具有保护作用，与国内外报道一致[6，7]。
总之，曲美他嗪与传统抗心绞痛药物联合应用，能提高稳定性劳力型心绞痛患者的运动耐量，改善患者的生活质量，且耐受性良好。
參考文献：
[1] 张国强.血塞通治疗冠心病的临床疗效及对患者血液流变学的影响[J].山东医药，2010，50（29）：88
[2] Opie L H. Proof that glucose–insalin potassium provides metabolic Protection of ischemia myocardium[J]. Lancet ，1999， 353：768–769.
[3] Lopaschuk G D Wambolt R B Barr R L. An imbalance between glycolysis and glucose oxidation is a possible explanation for the detrimental effects of high levels of fatty acids during aerobic perfusion of ischemic hearts[J]. J Pharmacol Exp Ther， 1993， 264：135–144.
[4] 杨海玉，曾玉杰，黄占军.曲美他嗪对稳定型心绞痛血管内皮功能的影响[J]. 心脏杂志（China Heart J）， 2004，16（4）：317
[5] Szwed H ET al. The antiischemic effects and tolerability of trimet azidine In coronary diabetic patients.A substudy from TRIMPOL —1[J]. Cardiovasc Drugs T her. 1999， 13：217～2221
[6] 中国曲美他嗪多中心临床研究协作组.曲美他嗪对稳定性劳力型心绞痛的疗效观察[J]. 中华心血管病杂志 ，2000， 28： 339–341.
[7] 庞红，林华，张金枝，等. 曲美他嗪对稳定型劳力性心绞痛患者心肌缺血的影响[J]. 临床心血管病杂志 ，2001，17：68–69.