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摘要：B型超声是诊断胎盘早剥重要的辅助检查手段。产前超声检查对胎盘早剥的诊断有很大的帮助，超声声像随剥离部位、剥离面大小及检查时间不同而有多种表现。本文就1例超声诊断胎盘早剥进行了研究探讨，并做如下报告。
关键词：超声诊断胎盘早剥
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0585-01
1病历摘要
患者，女，34岁，于2013年10月5日因“停经30+4周，腹痛7小时”，急诊入院。平素月经规律，停经40余天确诊早孕，孕期定期在当地医院产检，检查结果未提供，自诉产检无异常。7小时前出现持续性腹痛，伴恶心、呕吐、头晕、乏力、无阴道流血、流水。
入院查体：T：36.8C，P：108次/分，R：20次/分，BP：112/82mmHg。神志清，精神差，贫血貌，皮肤湿冷，心率108次/分，律齐，腹膨隆，腹肌柔软，有压痛，反跳痛阴性。产科检查：宫底剑突下3指，宫体有压痛，张力高，未闻及胎心， 先露未入盆，胎位LOA。肛查：宫颈未消，宫口未开，胎膜未破。
入院辅检：本院彩超：胎位：LOA，双顶径：7.9cm，股骨长：5.5cm，未见胎心搏动，胎盘位于子宫前壁，厚3.6cm，功能II级，胎盘与子宫肌壁间可见一范围约12.7×8.1×9.2cm的混合性回声，边界清，以增强回声为主，内回声分布不均匀，胎盘上缘极少部分与子宫壁相连。羊水指数：19.6cm，不清。超声提示：单胎，死胎，头位。胎盘功能II级。羊水量较多，不清。胎盘后方所见混合性回声，血凝块，考虑胎盘早剥。血常规：血红蛋白88.00g/L， 白细胞20.65×109/L，血小板106.00×109/L， 中性细胞比率 88.80%。
入院诊断：①孕3产1孕30+4周LOA待产；②死胎；③胎盘早剥；④失血性休克（代偿期）。于当天行急诊手术，术中所见：子宫无旋转，腹腔内可见淡黄色腹水约200ml，子宫前壁呈青紫色，双侧宫角亦呈青紫色，血性羊水，宫腔内可见血凝块1000g，于2013年10月5日11：25取出一男死胎，重约1500g，外观发育未见明显异常，胎盘几乎完全剥离，宫壁立即肌注缩宫素、欣母沛，子宫收缩尚可。手术过程顺利，术中出血约400ml，输代血浆500ml，晶体液750ml，术后安返病房。术后诊断：①孕3产2孕30+4周LOA剖宫产一男死胎；②胎盘早剥（重度）；③子宫胎盘卒中；④失血性休克（代偿期）；⑤贫血。
2讨论
妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥。具有起病急、发展快的特点，快速、准确的诊断，及时、正确的处理对母儿的生命安全尤为重要。胎盘早剥为产科较少见的急症之一，其发病率为1∶47～1∶217。发病机制尚不完全明了，可能与孕妇血管病变、机械因素、宫腔内压力巨降及子宫静脉压突然升高等因素有关。
B型超声是诊断胎盘早剥重要的辅助检查手段。产前超声检查对胎盘早剥的诊断有很大的帮助，超声声像随剥离部位、剥离面大小及检查时间不同而有多种表现。
3超声表现
3.1胎盘剥离早期 胎盘与子宫壁间见边缘粗糙、形态不规则的液性暗区，其内可见散在斑点状高回声、不均质低回声或杂乱回声，有时为条带状回声；有时胎盘后无明显血肿声像，仅有胎盘异常增厚，呈不均增强回声；有时凝血块突入羊膜腔，形成羊膜腔内肿块，为重型胎盘早剥的声像。此期产后检查胎盘母面有血凝块压迹。
3.2胎盘剥离后期 胎盘剥离出血不多自行停止后，胎盘后血肿数天后逐渐液化，内回声变为无回声，与子宫壁界限分明；以后血肿机化，表现为不均质高回声团，产后检查胎盘局部有机化血凝块。
3.3胎盘边缘血窦破裂 胎盘边缘胎膜与宫壁分离、隆起，胎膜下见不均质低回声。
3.4彩色多普勒显示以上各类出血性改变形成之血肿内均无血流信号。
3.5超声检查时注意胎儿心率变化，当剥离面大，出血多时，胎儿因缺氧而心跳停止。有血性羊水时，羊水区内可出现散在漂浮的小光点回声。
4鉴别诊断
由于胎盘早剥部位、面积、出血程度及病程长短不一其声像图表现多种多样，须与以下疾病鉴别：
4.1与前置胎盘鉴别：Ⅰ度胎盘早剥的临床症状不典型，主要与前置胎盘相鉴别，后者声像图特点为胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其下缘位置低于胎先露部分。
4.2与胎盘后子宫肌瘤鉴别：胎盘后子宫肌瘤多呈圆形或椭圆形均匀性低回声，边界清，有球体感，结合临床症状和体征不难鉴别。
4.3与胎盘内母体血池鉴别：后者在胎盘内而不在胎盘与宫壁间，仔细观察血池内有细小点状回声从一个方向向另一个方向流动。
4.4与胎盘静脉窦鉴别：后者为胎盘与宫壁之间的长管状液性区，内见条状光带，胎盘边缘光整，胎盘与宫壁间无充填感。
4.5与宫内感染胎盘增厚鉴别：后者除胎盘增厚外，胎儿可有腹水、水肿等异常表现。
4.6与胎盘绒毛膜血管瘤鉴别：后者表现为胎盘内的圆形椭圆形略低于胎盘回声的实性肿块，内部回声杂乱，边界清晰，有球体感，瘤体大者可伴胎儿水肿，CDFI有助于鉴别。
总之，当胎盘早剥的范围小，血肿块亦较小时，孕妇往往无明显的临床症状与体征。且早期、急性出血时，血肿回声强度类似于胎盘难以辨认。应特别注意扫查胎盘，并仔细观察其有无异常，这样对诊断胎盘早剥有重要意义。尤其是对早期、轻型的胎盘早剥更有利于提高其超声检出率。总之，超声对胎盘早剥（尤其是重型的胎盘早剥）的诊断有较高的应用价值。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京，北京人民卫生出版社，2003.12
[2]严英榴.产前超声诊断[M].北京：北京人民卫生出版社，2002
关键词：超声诊断胎盘早剥
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0585-01
1病历摘要
患者，女，34岁，于2013年10月5日因“停经30+4周，腹痛7小时”，急诊入院。平素月经规律，停经40余天确诊早孕，孕期定期在当地医院产检，检查结果未提供，自诉产检无异常。7小时前出现持续性腹痛，伴恶心、呕吐、头晕、乏力、无阴道流血、流水。
入院查体：T：36.8C，P：108次/分，R：20次/分，BP：112/82mmHg。神志清，精神差，贫血貌，皮肤湿冷，心率108次/分，律齐，腹膨隆，腹肌柔软，有压痛，反跳痛阴性。产科检查：宫底剑突下3指，宫体有压痛，张力高，未闻及胎心， 先露未入盆，胎位LOA。肛查：宫颈未消，宫口未开，胎膜未破。
入院辅检：本院彩超：胎位：LOA，双顶径：7.9cm，股骨长：5.5cm，未见胎心搏动，胎盘位于子宫前壁，厚3.6cm，功能II级，胎盘与子宫肌壁间可见一范围约12.7×8.1×9.2cm的混合性回声，边界清，以增强回声为主，内回声分布不均匀，胎盘上缘极少部分与子宫壁相连。羊水指数：19.6cm，不清。超声提示：单胎，死胎，头位。胎盘功能II级。羊水量较多，不清。胎盘后方所见混合性回声，血凝块，考虑胎盘早剥。血常规：血红蛋白88.00g/L， 白细胞20.65×109/L，血小板106.00×109/L， 中性细胞比率 88.80%。
入院诊断：①孕3产1孕30+4周LOA待产；②死胎；③胎盘早剥；④失血性休克（代偿期）。于当天行急诊手术，术中所见：子宫无旋转，腹腔内可见淡黄色腹水约200ml，子宫前壁呈青紫色，双侧宫角亦呈青紫色，血性羊水，宫腔内可见血凝块1000g，于2013年10月5日11：25取出一男死胎，重约1500g，外观发育未见明显异常，胎盘几乎完全剥离，宫壁立即肌注缩宫素、欣母沛，子宫收缩尚可。手术过程顺利，术中出血约400ml，输代血浆500ml，晶体液750ml，术后安返病房。术后诊断：①孕3产2孕30+4周LOA剖宫产一男死胎；②胎盘早剥（重度）；③子宫胎盘卒中；④失血性休克（代偿期）；⑤贫血。
2讨论
妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥。具有起病急、发展快的特点，快速、准确的诊断，及时、正确的处理对母儿的生命安全尤为重要。胎盘早剥为产科较少见的急症之一，其发病率为1∶47～1∶217。发病机制尚不完全明了，可能与孕妇血管病变、机械因素、宫腔内压力巨降及子宫静脉压突然升高等因素有关。
B型超声是诊断胎盘早剥重要的辅助检查手段。产前超声检查对胎盘早剥的诊断有很大的帮助，超声声像随剥离部位、剥离面大小及检查时间不同而有多种表现。
3超声表现
3.1胎盘剥离早期 胎盘与子宫壁间见边缘粗糙、形态不规则的液性暗区，其内可见散在斑点状高回声、不均质低回声或杂乱回声，有时为条带状回声；有时胎盘后无明显血肿声像，仅有胎盘异常增厚，呈不均增强回声；有时凝血块突入羊膜腔，形成羊膜腔内肿块，为重型胎盘早剥的声像。此期产后检查胎盘母面有血凝块压迹。
3.2胎盘剥离后期 胎盘剥离出血不多自行停止后，胎盘后血肿数天后逐渐液化，内回声变为无回声，与子宫壁界限分明；以后血肿机化，表现为不均质高回声团，产后检查胎盘局部有机化血凝块。
3.3胎盘边缘血窦破裂 胎盘边缘胎膜与宫壁分离、隆起，胎膜下见不均质低回声。
3.4彩色多普勒显示以上各类出血性改变形成之血肿内均无血流信号。
3.5超声检查时注意胎儿心率变化，当剥离面大，出血多时，胎儿因缺氧而心跳停止。有血性羊水时，羊水区内可出现散在漂浮的小光点回声。
4鉴别诊断
由于胎盘早剥部位、面积、出血程度及病程长短不一其声像图表现多种多样，须与以下疾病鉴别：
4.1与前置胎盘鉴别：Ⅰ度胎盘早剥的临床症状不典型，主要与前置胎盘相鉴别，后者声像图特点为胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其下缘位置低于胎先露部分。
4.2与胎盘后子宫肌瘤鉴别：胎盘后子宫肌瘤多呈圆形或椭圆形均匀性低回声，边界清，有球体感，结合临床症状和体征不难鉴别。
4.3与胎盘内母体血池鉴别：后者在胎盘内而不在胎盘与宫壁间，仔细观察血池内有细小点状回声从一个方向向另一个方向流动。
4.4与胎盘静脉窦鉴别：后者为胎盘与宫壁之间的长管状液性区，内见条状光带，胎盘边缘光整，胎盘与宫壁间无充填感。
4.5与宫内感染胎盘增厚鉴别：后者除胎盘增厚外，胎儿可有腹水、水肿等异常表现。
4.6与胎盘绒毛膜血管瘤鉴别：后者表现为胎盘内的圆形椭圆形略低于胎盘回声的实性肿块，内部回声杂乱，边界清晰，有球体感，瘤体大者可伴胎儿水肿，CDFI有助于鉴别。
总之，当胎盘早剥的范围小，血肿块亦较小时，孕妇往往无明显的临床症状与体征。且早期、急性出血时，血肿回声强度类似于胎盘难以辨认。应特别注意扫查胎盘，并仔细观察其有无异常，这样对诊断胎盘早剥有重要意义。尤其是对早期、轻型的胎盘早剥更有利于提高其超声检出率。总之，超声对胎盘早剥（尤其是重型的胎盘早剥）的诊断有较高的应用价值。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京，北京人民卫生出版社，2003.12
[2]严英榴.产前超声诊断[M].北京：北京人民卫生出版社，2002