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关键词 昏迷 急救 治疗 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.096
院前急救是急救医疗服务系统的三大组成部分之一，是抢救病人的前沿，院前急救工作直接关系到病人的生死存亡，具有很强的医疗性和社会性。准确、合理、快速的院前急救措施，对挽救病人生命，减少伤残率起着举足轻重的作用[1]。昏迷是院前急救的常见急症，这里就常见的昏迷病人的病因及院前急救护理谈谈自己的体会。
临床资料
2007年5月～2008年10月期间，本院“120”共接诊昏迷病人118例。其中男72例，女46例，年龄0.5～82岁。各病发生例数及构成比，见表1。
由表1可看出，昏迷病因排在前3位的有脑血管意外、农药中毒和镇静安眠药中毒，但随着交通事业的发展、运输工具的增多，车祸伤特别是颅脑损伤也成增多趋势。
現场急救护理
协助医师询问病史、进行相应的体格检查，对病因有一个初步的判断，为进一步的抢救奠定基础。
保护呼吸道通畅：采取头高侧卧位和仰头、张口、拖下颌的三步手法，开放患者的气道。有发生窒息可能者，可行气管插管。接诊后予常规湿化吸氧，必要时加用呼吸中枢兴奋剂。
建立静脉通道：快速建立有效的静脉通道是抢救的重要环节之一，许多抢救药物要通过静脉通道输入病人体内。所以能否快速建立有效的静脉通道是影响抢救成功率的重要因素之一。
生命体征观测：①意识：通常对大声呼叫和疼痛刺激没有觉醒反应，就判断该病人处于昏迷状态。通过对意识障碍的程度可以判别昏迷的深浅。对昏迷的程度通常应用GOS评分来评估昏迷病人，GOS评分越低说明病人意识障碍越深，病情越重。②眼症状：昏迷病人的眼球活动异常或眼球位置异常，可提示脑部受损的平面。如病人不能眨眼，说明脑干网状结构已受抑制。瞳孔改变是昏迷病人一项极为重要的体征，常能提示某些病因及反映病情的变化。双侧瞳孔散大可见于多种药物或食物中毒，如颠茄类、巴比妥类等；双侧瞳孔缩小见于氯丙嗪、吗啡类药物。双侧瞳孔缩小如针眼、伴有高热是原发性脑桥出血的特征。双侧瞳孔大小不等或忽大忽小，可能是脑疝的早期征象[2]。③肢体活动：观察肢体活动主要区分有无急性的颅内病变，通常脑出血、脑梗死等颅内病变导致的昏迷常有肢体的偏瘫，而系统性病变导致的昏迷常不伴有肢体的偏瘫。
常见昏迷病人的救护：①中老年病人平素有高血压史者，昏迷前有头痛、呕吐，查体血压升高，眼球向一侧凝视、病理征阳性等，应考虑脑出血。若是青壮年，有情绪激动、头痛，既而昏迷，并颈抵抗应考虑蛛网膜下腔出血，现场应予甘露醇、速尿、脱水利尿降低颅内压。②对于农药中毒：洗胃是抢救经口服有机磷农药中毒的关键。据报道有机磷农药中毒死亡病例20% 与洗胃不彻底有关[3]。洗胃液选用温开水或温生理盐水(约30℃)。经口或鼻插入胃管，若喉头水肿或重度中毒病人可先行气管内插管再插入胃管，操作易轻柔，粗暴的操作可能给病人带来进一步的损伤。直至洗胃液澄清无味为止。保留胃管既可随时再次洗胃，又可起到胃肠减压的作用。尽快运用特效解毒剂，阿托品与胆碱酯酶复活剂合用，抢救效果较好。③对颅脑损伤患者：要注意预防窒息、止血、防止休克、对抗脑水肿、降低颅内压[4]。对颅脑损伤患者，在搬运时要保持正确的体位，由专人扶托其头部。在救护车上，一般保持患者足向车头，头向车尾，侧卧或俯卧位，头部抬高10°～20°[5]，以利于降低颅内压。体位变化宜缓慢，采取有利于呼吸的体位。
转运：在保持生命体征稳定的情况下及时转运。同时向家属交代病情，取得家属理解，避免产生医疗纠纷 。在转运过程要密切观察患者病情变化，随时发现问题，及时解决问题同时与院内联络，及时将病情告知急诊科或颅脑外科做准备工作，需急诊手术患者，还要通知手术室及CT室人员做好准备，为尽快手术争取时间。
保证院前急救护理文件的质量：院前急救的护理文件是非常重要的，及时、准确地记录治疗所用药物、采取的护理措施及详细病情发展过程，可为下一步抢救治疗提供一些必要的数据和信息。
讨 论
昏迷在临床上属于急危重症，“120”院前急救的一线护士护士一定要有强烈的责任感，扎实的理论知识，娴熟的操作技巧，这样才能减轻病人的病情和降低病死率，提高抢救成功率。在医疗环境日益恶化的今天，还要具有一定的沟通能力和法律意识，这样才能避免一些不必要的医疗纠纷。
参考文献
1 杨丽.急救护理学.南京:东南大学出版社,2002,4.
2 邝贺龄,胡品津.内科疾病鉴别诊断学.北京:人民卫生出版社,2006,1:997-998.
3 张力.25 例有机磷农药中毒死亡原因分析.中国危重病急救医学,1991,3(2):119-120.
4 续继军,李永涛,赵守华,等.重型颅脑损伤患者的院前急救.中国临床神经外科杂志,2004,9(5):389-390
5 丹金秀,李淑迦,王军.1例颅脑损伤合并多脏器功能受损患者的护理.中华护理杂志,2004,39(2):147
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.096
院前急救是急救医疗服务系统的三大组成部分之一，是抢救病人的前沿，院前急救工作直接关系到病人的生死存亡，具有很强的医疗性和社会性。准确、合理、快速的院前急救措施，对挽救病人生命，减少伤残率起着举足轻重的作用[1]。昏迷是院前急救的常见急症，这里就常见的昏迷病人的病因及院前急救护理谈谈自己的体会。
临床资料
2007年5月～2008年10月期间，本院“120”共接诊昏迷病人118例。其中男72例，女46例，年龄0.5～82岁。各病发生例数及构成比，见表1。
由表1可看出，昏迷病因排在前3位的有脑血管意外、农药中毒和镇静安眠药中毒，但随着交通事业的发展、运输工具的增多，车祸伤特别是颅脑损伤也成增多趋势。
現场急救护理
协助医师询问病史、进行相应的体格检查，对病因有一个初步的判断，为进一步的抢救奠定基础。
保护呼吸道通畅：采取头高侧卧位和仰头、张口、拖下颌的三步手法，开放患者的气道。有发生窒息可能者，可行气管插管。接诊后予常规湿化吸氧，必要时加用呼吸中枢兴奋剂。
建立静脉通道：快速建立有效的静脉通道是抢救的重要环节之一，许多抢救药物要通过静脉通道输入病人体内。所以能否快速建立有效的静脉通道是影响抢救成功率的重要因素之一。
生命体征观测：①意识：通常对大声呼叫和疼痛刺激没有觉醒反应，就判断该病人处于昏迷状态。通过对意识障碍的程度可以判别昏迷的深浅。对昏迷的程度通常应用GOS评分来评估昏迷病人，GOS评分越低说明病人意识障碍越深，病情越重。②眼症状：昏迷病人的眼球活动异常或眼球位置异常，可提示脑部受损的平面。如病人不能眨眼，说明脑干网状结构已受抑制。瞳孔改变是昏迷病人一项极为重要的体征，常能提示某些病因及反映病情的变化。双侧瞳孔散大可见于多种药物或食物中毒，如颠茄类、巴比妥类等；双侧瞳孔缩小见于氯丙嗪、吗啡类药物。双侧瞳孔缩小如针眼、伴有高热是原发性脑桥出血的特征。双侧瞳孔大小不等或忽大忽小，可能是脑疝的早期征象[2]。③肢体活动：观察肢体活动主要区分有无急性的颅内病变，通常脑出血、脑梗死等颅内病变导致的昏迷常有肢体的偏瘫，而系统性病变导致的昏迷常不伴有肢体的偏瘫。
常见昏迷病人的救护：①中老年病人平素有高血压史者，昏迷前有头痛、呕吐，查体血压升高，眼球向一侧凝视、病理征阳性等，应考虑脑出血。若是青壮年，有情绪激动、头痛，既而昏迷，并颈抵抗应考虑蛛网膜下腔出血，现场应予甘露醇、速尿、脱水利尿降低颅内压。②对于农药中毒：洗胃是抢救经口服有机磷农药中毒的关键。据报道有机磷农药中毒死亡病例20% 与洗胃不彻底有关[3]。洗胃液选用温开水或温生理盐水(约30℃)。经口或鼻插入胃管，若喉头水肿或重度中毒病人可先行气管内插管再插入胃管，操作易轻柔，粗暴的操作可能给病人带来进一步的损伤。直至洗胃液澄清无味为止。保留胃管既可随时再次洗胃，又可起到胃肠减压的作用。尽快运用特效解毒剂，阿托品与胆碱酯酶复活剂合用，抢救效果较好。③对颅脑损伤患者：要注意预防窒息、止血、防止休克、对抗脑水肿、降低颅内压[4]。对颅脑损伤患者，在搬运时要保持正确的体位，由专人扶托其头部。在救护车上，一般保持患者足向车头，头向车尾，侧卧或俯卧位，头部抬高10°～20°[5]，以利于降低颅内压。体位变化宜缓慢，采取有利于呼吸的体位。
转运：在保持生命体征稳定的情况下及时转运。同时向家属交代病情，取得家属理解，避免产生医疗纠纷 。在转运过程要密切观察患者病情变化，随时发现问题，及时解决问题同时与院内联络，及时将病情告知急诊科或颅脑外科做准备工作，需急诊手术患者，还要通知手术室及CT室人员做好准备，为尽快手术争取时间。
保证院前急救护理文件的质量：院前急救的护理文件是非常重要的，及时、准确地记录治疗所用药物、采取的护理措施及详细病情发展过程，可为下一步抢救治疗提供一些必要的数据和信息。
讨 论
昏迷在临床上属于急危重症，“120”院前急救的一线护士护士一定要有强烈的责任感，扎实的理论知识，娴熟的操作技巧，这样才能减轻病人的病情和降低病死率，提高抢救成功率。在医疗环境日益恶化的今天，还要具有一定的沟通能力和法律意识，这样才能避免一些不必要的医疗纠纷。
参考文献
1 杨丽.急救护理学.南京:东南大学出版社,2002,4.
2 邝贺龄,胡品津.内科疾病鉴别诊断学.北京:人民卫生出版社,2006,1:997-998.
3 张力.25 例有机磷农药中毒死亡原因分析.中国危重病急救医学,1991,3(2):119-120.
4 续继军,李永涛,赵守华,等.重型颅脑损伤患者的院前急救.中国临床神经外科杂志,2004,9(5):389-390
5 丹金秀,李淑迦,王军.1例颅脑损伤合并多脏器功能受损患者的护理.中华护理杂志,2004,39(2):147