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[摘要]目的：应用额部皮瓣修复前额皮肤缺损。方法：根据前额缺损情况，利用眶上动脉及滑车上动脉为蒂的额部转移皮瓣进行修复。结果：本组5例前额皮肤缺损，缺损范围2cm×2cm～6cm×4cm，皮瓣全部成活，切口Ⅰ期愈合，1例供瓣区植皮部分坏死，经换药后愈合。随访观察2月～12月，皮瓣色泽正常，存在感觉，额部外观及功能恢复满意。结论：额部皮瓣血管走行恒定、表浅、血运丰富、易于解剖，切取损伤小、是修复前额皮肤缺损的好方法。
[关键词]额部皮瓣；前额皮肤缺损；局部皮瓣
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）13-1376-03
颅骨修补后切口破溃钛网外露外露、额部深度烧伤后骨质外露、额部大面积撕脱伤后皮肤坏死以及额部皮肤肿瘤切除，均会造成额部皮肤缺损，且基底为颅骨或钛网，只能通过皮瓣修复，2006年10月至2012年3月，笔者采用额部皮瓣修复额部皮肤缺损5例，取得良好效果，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 临床资料
本组患者男5例，女1例，年龄35～48岁，2例为颅骨修补后切口破溃、钛板外露，1例为额部皮肤撕脱伤回植后皮肤坏死，颅骨外露，1例为深度烧伤切痂后颅骨外露，1例为皮肤肿瘤切除后创面，均采用额部皮瓣修复创面，随访病例7月至1年。
1.2 皮瓣设计
于前额缺损创面对侧额部设计以眶上动脉及滑车上动脉为血供来源的旋转皮瓣，皮瓣上界为发际，下界为眶上缘水平，内侧界为缺损创面内侧缘，外侧界为颞前发际，于外侧界沿眶上缘向内做横行切口至眉弓中点，旋转点位于眉间至眉弓中点之间，切取皮瓣时于额骨骨膜浅面分离，保护骨膜完整性，分离至皮瓣蒂部区域眉弓上1指时，转向骨膜下分离，以避免损伤滑车上、眶上动脉及神经，完全掀起皮瓣后向创面旋转无张力覆盖创面，旋转角度不大于80°～90°。供瓣区取锁骨上或上臂内侧全厚皮片修复。皮瓣下常规放橡皮条或引流管。（图1）
2 结果
2.1 缺损修复情况：本组5例额部皮肤缺损术后皮瓣全部成活，切口Ⅰ期愈合，1处供瓣区植皮部分坏死，经换药后愈合。随访2月～12月，皮瓣质地柔软，外形满意，无破溃。
2.2 典型病例：某男，44岁，因“颅骨修补后皮肤破溃钛网外露20日”入院，外露钛板约2cm×2cm，周围皮肤红嫩菲薄。设计额部旋转皮瓣修复创面（图2A），术中扩大切除创周菲薄皮肤后，创面约4cm×5cm（图2B），皮瓣掀起后无张力修复覆盖缺损创面（图2C、D），术后皮瓣成活良好（图2E），术后12天拆线，伤口Ⅰ期愈合。供瓣区植皮部分坏死，经换药后愈合。随访2个月，修复区皮肤柔软，外观满意（图2F）。
3 讨论
自从Converse and McCarthy[1]使用额部头皮皮瓣来进行鼻部缺损的修复重建，额部皮瓣用途日益增多，被广泛用于面颊部、眉弓及眶上、舌咽、口底及咽部缺损的修复以及上下唇的再造。对于额部皮肤缺损，Texier 和Preaux[2]设计带蒂的前额正中皮瓣修复半额部软组织缺损，Worthen[3]报道通过旋转皮瓣修复额部皮肤缺损，但修复缺损部位较局限，或修复面积有限，在此基础上，我们设计了以缺损对侧滑车上动脉及眶上动脉为蒂的额部旋转皮瓣，来修复单侧前额的皮肤缺损，可修复单侧前额任意部位及颞前区域的皮肤缺损，相比其余皮瓣，是更简单有效地方法。例如：以颞浅动脉为血管蒂的筋膜瓣或肌皮瓣同样可修复额部缺损，旋转角度大，但相对更适用于额部外侧靠近颞前区域的皮肤缺损；以颞浅动脉为供血来源的局部转移皮瓣修复额部缺损也是一个选择，但该皮瓣转移后会导致颞部发际下移，影响外观。也有报道采用颞区皮下蒂皮瓣修复额部缺损，但皮瓣较小，仅适宜眉额部区域缺损[4]。此外，游离皮瓣也是一种修复额部缺损的好方法，但手术操作复杂，且皮瓣厚度及质地均不如局部转移皮瓣。额部软组织扩张后利用扩张的皮肤推进修复对侧额部皮肤缺损，也是一种有效的方法，其优点是：利用缺损邻近皮肤，色泽、质地与受区一致，供瓣区无创面，但手术需分期实施，耗时长，费用高是其缺点[5-6]。
额部皮瓣的解剖基础：额部皮肤外表光滑，质地均匀，其下为皮下组织及额肌，更深部为肌下疏松结缔组织及骨膜。额部血液供应主要包括两个系统：首先是颞浅动脉额支，其次为眶上动脉及滑车上动脉，血管之间有丰富的吻合支，可分别以三支血管供血形成轴型皮瓣。额部的神经支配有面神经额支、滑车上神经及眶上神经[7]。我们设计的额部旋转皮瓣以缺损对侧滑车上动脉及眶上动脉供血，具有双重血供，血供来源可靠，对于颞前区域的皮肤缺损，皮瓣内还包括了同侧滑车上及眶上动脉。
额部旋转皮瓣的优点：①手术操作简单，皮瓣切取方便，旋转后可无张力修复缺损创面；②皮瓣外观满意，颜色及质地与周围皮肤一致；③不改变发际，切口疤痕位于发际边缘，被头发遮掩后不易发觉；④可修复单侧前额任意部位及颞前区域的皮肤缺损；⑤皮瓣内包括感觉神经，转移后皮瓣感觉良好。不足之处是供瓣区需植皮修复，影响外观。
注意点：①缺损创面清创一定要彻底，注意切除创缘红嫩、菲薄的皮肤，对于钛网外露的，需注意清除钛网网眼内炎性肉芽组织，对于皮肤肿瘤若侵犯骨膜的，需切除骨膜；②切取皮瓣时注意在骨膜上层分离，保护骨膜完整性，是供瓣区植皮存活的前提；③分离至皮瓣蒂部区域接近眉弓上1指时，需在骨膜下层分离，防止损伤滑车上、眶上动脉及神经；④供瓣区基底为额骨，仅骨膜残留，质地较硬，植皮打包时不宜过紧，防止骨膜受压后血供障碍影响全厚皮成活；⑤对于皮肤缺损较大，皮瓣转移后旋转角度不够，难以覆盖缺损创面的，可切断眶上动脉，仅保留滑车上动脉供血，也可保证皮瓣足够的血液供应[8]。
综上所述，额部旋转皮瓣操作简单，外观满意，是修复前额缺损的好方法。
[参考文献] [1]Converse JM， McCarthy JG. The scalping forehead flap revisited[J]. Clin Plast Surg， 1981，8：413-434.
[2]Texier M， Preaux J. Le lambeau frontal a pedicule scalpant pour la reparation des pertes de substance cutanee dun hemifront （Frontal flap with scalping pedicle for the reconstruction of cutaneous substance losses of a half of the forehead） [J]. Ann Chir Plast， 1966，11：13113-4.
[3]Worthen EF. Repair of forehead defects by rotation of local flaps[J]. Plast Reconstr Surg， 1976，57：204-206.
[4]李欢诚，陈石海.颞区皮下蒂皮瓣修复额眉部皮肤缺损[J].中国美容医学， 2010，19（10）：1426-1427.
[5]Iwahira Y， Maruyama Y. Expanded unilateral forehead flap （sail flap） for coverage of the opposite forehead defect[J]. Plast Reconstr Surg， 1993，92：1052-106.
[6]陈文奇，李荣，范红.扩张后皮瓣修复额面部皮肤缺损[J].中国美容医学， 2004，13（5）：572-573.
[7]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：151.
[8]Benito-Ruiz J， Monner J，Fontdevila J，et al.Forehead flag flap[J]. Bri Assoc Plast Surg，2004，57： 270-272.
[收稿日期]2013-04-28 [修回日期]2013-06-24
编辑/张惠娟
[关键词]额部皮瓣；前额皮肤缺损；局部皮瓣
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）13-1376-03
颅骨修补后切口破溃钛网外露外露、额部深度烧伤后骨质外露、额部大面积撕脱伤后皮肤坏死以及额部皮肤肿瘤切除，均会造成额部皮肤缺损，且基底为颅骨或钛网，只能通过皮瓣修复，2006年10月至2012年3月，笔者采用额部皮瓣修复额部皮肤缺损5例，取得良好效果，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 临床资料
本组患者男5例，女1例，年龄35～48岁，2例为颅骨修补后切口破溃、钛板外露，1例为额部皮肤撕脱伤回植后皮肤坏死，颅骨外露，1例为深度烧伤切痂后颅骨外露，1例为皮肤肿瘤切除后创面，均采用额部皮瓣修复创面，随访病例7月至1年。
1.2 皮瓣设计
于前额缺损创面对侧额部设计以眶上动脉及滑车上动脉为血供来源的旋转皮瓣，皮瓣上界为发际，下界为眶上缘水平，内侧界为缺损创面内侧缘，外侧界为颞前发际，于外侧界沿眶上缘向内做横行切口至眉弓中点，旋转点位于眉间至眉弓中点之间，切取皮瓣时于额骨骨膜浅面分离，保护骨膜完整性，分离至皮瓣蒂部区域眉弓上1指时，转向骨膜下分离，以避免损伤滑车上、眶上动脉及神经，完全掀起皮瓣后向创面旋转无张力覆盖创面，旋转角度不大于80°～90°。供瓣区取锁骨上或上臂内侧全厚皮片修复。皮瓣下常规放橡皮条或引流管。（图1）
2 结果
2.1 缺损修复情况：本组5例额部皮肤缺损术后皮瓣全部成活，切口Ⅰ期愈合，1处供瓣区植皮部分坏死，经换药后愈合。随访2月～12月，皮瓣质地柔软，外形满意，无破溃。
2.2 典型病例：某男，44岁，因“颅骨修补后皮肤破溃钛网外露20日”入院，外露钛板约2cm×2cm，周围皮肤红嫩菲薄。设计额部旋转皮瓣修复创面（图2A），术中扩大切除创周菲薄皮肤后，创面约4cm×5cm（图2B），皮瓣掀起后无张力修复覆盖缺损创面（图2C、D），术后皮瓣成活良好（图2E），术后12天拆线，伤口Ⅰ期愈合。供瓣区植皮部分坏死，经换药后愈合。随访2个月，修复区皮肤柔软，外观满意（图2F）。
3 讨论
自从Converse and McCarthy[1]使用额部头皮皮瓣来进行鼻部缺损的修复重建，额部皮瓣用途日益增多，被广泛用于面颊部、眉弓及眶上、舌咽、口底及咽部缺损的修复以及上下唇的再造。对于额部皮肤缺损，Texier 和Preaux[2]设计带蒂的前额正中皮瓣修复半额部软组织缺损，Worthen[3]报道通过旋转皮瓣修复额部皮肤缺损，但修复缺损部位较局限，或修复面积有限，在此基础上，我们设计了以缺损对侧滑车上动脉及眶上动脉为蒂的额部旋转皮瓣，来修复单侧前额的皮肤缺损，可修复单侧前额任意部位及颞前区域的皮肤缺损，相比其余皮瓣，是更简单有效地方法。例如：以颞浅动脉为血管蒂的筋膜瓣或肌皮瓣同样可修复额部缺损，旋转角度大，但相对更适用于额部外侧靠近颞前区域的皮肤缺损；以颞浅动脉为供血来源的局部转移皮瓣修复额部缺损也是一个选择，但该皮瓣转移后会导致颞部发际下移，影响外观。也有报道采用颞区皮下蒂皮瓣修复额部缺损，但皮瓣较小，仅适宜眉额部区域缺损[4]。此外，游离皮瓣也是一种修复额部缺损的好方法，但手术操作复杂，且皮瓣厚度及质地均不如局部转移皮瓣。额部软组织扩张后利用扩张的皮肤推进修复对侧额部皮肤缺损，也是一种有效的方法，其优点是：利用缺损邻近皮肤，色泽、质地与受区一致，供瓣区无创面，但手术需分期实施，耗时长，费用高是其缺点[5-6]。
额部皮瓣的解剖基础：额部皮肤外表光滑，质地均匀，其下为皮下组织及额肌，更深部为肌下疏松结缔组织及骨膜。额部血液供应主要包括两个系统：首先是颞浅动脉额支，其次为眶上动脉及滑车上动脉，血管之间有丰富的吻合支，可分别以三支血管供血形成轴型皮瓣。额部的神经支配有面神经额支、滑车上神经及眶上神经[7]。我们设计的额部旋转皮瓣以缺损对侧滑车上动脉及眶上动脉供血，具有双重血供，血供来源可靠，对于颞前区域的皮肤缺损，皮瓣内还包括了同侧滑车上及眶上动脉。
额部旋转皮瓣的优点：①手术操作简单，皮瓣切取方便，旋转后可无张力修复缺损创面；②皮瓣外观满意，颜色及质地与周围皮肤一致；③不改变发际，切口疤痕位于发际边缘，被头发遮掩后不易发觉；④可修复单侧前额任意部位及颞前区域的皮肤缺损；⑤皮瓣内包括感觉神经，转移后皮瓣感觉良好。不足之处是供瓣区需植皮修复，影响外观。
注意点：①缺损创面清创一定要彻底，注意切除创缘红嫩、菲薄的皮肤，对于钛网外露的，需注意清除钛网网眼内炎性肉芽组织，对于皮肤肿瘤若侵犯骨膜的，需切除骨膜；②切取皮瓣时注意在骨膜上层分离，保护骨膜完整性，是供瓣区植皮存活的前提；③分离至皮瓣蒂部区域接近眉弓上1指时，需在骨膜下层分离，防止损伤滑车上、眶上动脉及神经；④供瓣区基底为额骨，仅骨膜残留，质地较硬，植皮打包时不宜过紧，防止骨膜受压后血供障碍影响全厚皮成活；⑤对于皮肤缺损较大，皮瓣转移后旋转角度不够，难以覆盖缺损创面的，可切断眶上动脉，仅保留滑车上动脉供血，也可保证皮瓣足够的血液供应[8]。
综上所述，额部旋转皮瓣操作简单，外观满意，是修复前额缺损的好方法。
[参考文献] [1]Converse JM， McCarthy JG. The scalping forehead flap revisited[J]. Clin Plast Surg， 1981，8：413-434.
[2]Texier M， Preaux J. Le lambeau frontal a pedicule scalpant pour la reparation des pertes de substance cutanee dun hemifront （Frontal flap with scalping pedicle for the reconstruction of cutaneous substance losses of a half of the forehead） [J]. Ann Chir Plast， 1966，11：13113-4.
[3]Worthen EF. Repair of forehead defects by rotation of local flaps[J]. Plast Reconstr Surg， 1976，57：204-206.
[4]李欢诚，陈石海.颞区皮下蒂皮瓣修复额眉部皮肤缺损[J].中国美容医学， 2010，19（10）：1426-1427.
[5]Iwahira Y， Maruyama Y. Expanded unilateral forehead flap （sail flap） for coverage of the opposite forehead defect[J]. Plast Reconstr Surg， 1993，92：1052-106.
[6]陈文奇，李荣，范红.扩张后皮瓣修复额面部皮肤缺损[J].中国美容医学， 2004，13（5）：572-573.
[7]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：151.
[8]Benito-Ruiz J， Monner J，Fontdevila J，et al.Forehead flag flap[J]. Bri Assoc Plast Surg，2004，57： 270-272.
[收稿日期]2013-04-28 [修回日期]2013-06-24
编辑/张惠娟