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[摘要]目的：探讨应用整形外科技术治疗颜面部皮肤软组织缺损的方法及临床疗效。方法：2006年11月至2013年2月，分别采用改良菱形瓣、局部旋转推进瓣、鼻唇沟瓣、颊部粘膜瓣、颞浅筋膜瓣等治疗颜面部外伤及病损148例。结果：术后各皮瓣均存活良好，创面均Ⅰ期封闭，无血肿、感染及坏死，术后美容效果满意。结论：应用整形外科技术及方法，治疗颜面部各类皮肤创伤及病损，术后愈合快、外形满意。
[关键词]颜面部皮肤病损；整形外科技术；创面封闭
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）13-1371-03
颜面部皮肤病损及创伤在生产生活当中较为常见，特别是各类外伤中占较高的比例，临床工作中，整形外科技术及方法的合理应用对颜面部皮肤病损的Ⅰ期修复及预后非常重要[1]。笔者自2006年12月至2013年2月，分别采用改良菱形瓣、局部旋转推进瓣、鼻唇沟异位皮瓣、颊部粘膜瓣、颞浅筋膜瓣等治疗颜面部病损148例，疗效满意，外观及功能恢复良好，现报道如下。
1 临床资料
本组患者共148例，男性105例，女43例，年龄3～68岁。病因：外伤112例，其中车祸伤82例，摔倒致伤16例，利器伤12例，抛掷类异物击伤2例，其中复合颜面部骨折22例（下颌骨骨折15例，上颌骨、颧弓骨折7例）；颜面部皮肤病损36例，其中色素痣21例，皮脂腺囊肿17例，恶性黑色素瘤2例，睑黄瘤1例。修复缺损最大者10cm×8cm，最小者2cm×1.5cm，2例恶性黑色素瘤均未发现远位转移。
2 手术方法
2.1 术前准备：明确诊断后，首先处理合并脏器损伤，抗休克及镇痛等治疗，伤情平稳后，清洁创周，去除局部油污、血渍等污物，必要时剃除局部毛发，常规消毒铺巾后清创、过氧化氢、生理盐水冲洗创面，口内粘膜损伤的替硝唑漱口液漱口，备术；病损者常规术前准备，消毒铺巾，恶性肿瘤患者无菌纱布覆盖瘤体，备术。
2.2 手术过程：一般采用局部浸润麻醉，小儿或不能配合的患者采用基础麻醉。外伤患者予以彻底清创，去除异物及坏死组织，投掷异物致伤的两例患者术前X线拍片定位，术中仔细探查，取出异物，合并颌面骨折的患者彻底清创后用微型钛接骨板固定骨折，并行颌间固定[2]，根据局部皮肤软组织缺损的大小、部位、形状按照整形外科原则设计皮瓣，本组患者148例，共应用各类皮瓣162例，其中改良菱形皮瓣66例，局部旋转推进皮瓣52例（含A-T皮瓣、O-Z皮瓣等），皮下组织蒂皮瓣17例，异位皮瓣13例（含鼻唇沟皮瓣、眼轮匝肌皮瓣等）、颞浅筋膜瓣11例、颊部粘膜瓣3例。恶性黑色素瘤均扩大切除，术中冰冻均未发现瘤细胞。
3 结果
本组148例162处皮瓣移植，除一例颊粘膜瓣术后发生水肿、表面粘膜层坏死，经1周换药后愈合外，其余皮瓣均存活良好，Ⅰ期修复创面。术后随访3～24月，皮瓣对颜面部外观无明显影响，对恶性黑色素瘤患者虽进行了扩大切除，但手术修复效果较好，患者均表示可以接受，对外形满意，无心理障碍。
4 典型病例
4.1 病例1：某女，28岁，因“左侧颜面部肿物2月、表面破溃3天”入院，无发热等症，局部无疼痛。查体：于左侧颧弓处可见一约6cm×5cm的肿物，中心破溃，可见坏死组织及血性渗出，无明显异味，周围皮肤未见明显异常，颈部、耳后淋巴结未触及，以“左侧颜面部恶性黑色素瘤”收治，在局麻下行左侧颜面部肿瘤扩大切除、局部旋转推进皮瓣修复术，术中彻底切除肿瘤，冰冻示切除组织缘未发现瘤细胞，遗留创面达8cm×7cm，动员下面部及颈部皮肤形成局部旋转推进皮瓣，覆盖创面，手术顺利，术后再次病理检查示：恶性黑色素瘤。术后常规化疗，随访1年未复发，外观满意。
4.2 病例2：某男，68岁，因“左侧颜面部包块五年，疼痛、红肿1周”就诊，查体：于左侧颜面中部可见一约3cm×3cm的包块，中心可见黑头，触痛、有波动感，周围皮肤红、皮肤温度高，以“左侧颜面部皮脂腺囊肿并感染”收治，予以抗生素治疗5天后包块周围皮肤正常、包块缩小至2cm×2cm，彻底切除囊肿后，设计局部改良菱形皮瓣，覆盖创面，Ⅰ期修复，外形满意。
4.3 病例3：某男，26岁，因“左侧额颞部外伤、皮肤软组织缺损、骨质外露”入院。查体：患者意识清楚，对答切题，查体合作，左侧额颞部皮肤软组织缺损、颅骨外露区面积约8cm×5cm，未见颅骨骨折， 经术前准备，予以行左侧颞浅动脉额支岛状筋膜瓣转移修复创面，手术顺利，术后恢复良好，Ⅱ期予以局部植皮。
4.4 病例4：某男，24岁，因“上唇部唇红缺损”入院，查体：左上唇自唇珠旁起唇红粘膜缺损约2cm×1.5cm，直接缝合或皮瓣修复会导致上唇畸形及出现色差，故设计左侧颊部粘膜瓣旋转覆盖创面，手术顺利，术后恢复良好，创面愈合，Ⅱ期行局部修整术，外形良好，上唇无畸形及色差。
5 讨论
颜面部的皮肤软组织缺损往往导致继发畸形的发生，严重影响患者外观，导致患者生活质量下降，且颜面部创伤导致的皮肤软组织缺损，多在各级医院的急诊科或社区门诊进行处理，由于缺乏相应整形外科的知识，多采用直接缝合的方法，故疗效多不理想。笔者应用局部皮瓣对此类病患者进行Ⅰ期修复，取得较好疗效。
对于创伤导致的颜面部皮肤软组织缺损，清创的步骤非常关键，受伤12小时内的患者，彻底清创后测量残余创面的大小，根据创面的大小、位置、与颜面部各美容亚单位的关系不同，同时考虑到切口线的方向尽量与面部皮纹（Langer's lines）平行，并预计到术后形成的线性瘢痕尽量不牵拉眼、鼻、口等重要美容单位，设计相应局部皮瓣。而面部病损切除后的创面常常较为规则，可术前设计好切除范围和相应修复的局部皮瓣。根据笔者的经验，眶周皮肤软组织缺损可考虑应用临近颧部、颞部的异位皮瓣修复；额、颞部皮肤软组织缺损可考虑应用颞浅筋膜瓣或局部推进皮瓣修复；鼻背皮肤软组织缺损可考虑应用鼻唇沟皮瓣或局部改良菱形皮瓣修复[3]；唇红的缺损可应用交唇皮瓣或局部粘膜瓣修复；耳前或耳部的创面可考虑应用耳后或颈部异位皮瓣和颞浅筋膜瓣结合的方法修复。而且根据创面的形状，可灵活应用不同形状的局部皮瓣，如圆形或椭圆形创面可应用改良菱形皮瓣或“O-Z”皮瓣，两极宽度相差较大的创面可考虑应用“A-T”皮瓣[4-5]，直径大于3cm的创面可应用改良菱形皮瓣或局部旋转皮瓣[6]。同时，手术过程应重视整形外科操作，严格按照整形外科“微创”的原则[7]，爱护组织，操作轻柔，切忌“生拉硬拽”，导致局部张力过大，笔者的经验是形成皮瓣时周围组织分离要充分，然后应用3-0无创缝线间断定点缝合[8]，最后用5-0或6-0无创美容缝合线缝合切口，包扎时应轻度加压，预防局部血肿形成，术后5～7天拆除缝合线，拆线后开始应用“瘢痕迪”等抑制瘢痕药物，可有效抑制切口线瘢痕增生，增强术后美容疗效[9]。
[参考文献]
[1]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：3-10.
[2]殷爱滨，王玉贤，黄迎春.微型钛板坚强内固定术治疗下颌骨骨折56例[J].交通医学杂志，2008，22（4）：421.
[3]邢新，郝岚.改良菱形皮瓣的临床应用[J].实用美容整形外科杂志，2000，11（5）：239.
[4]贺小虎，周同葵，巩梦童.A-T形推进皮瓣在颜面部创面修复中的应用[J].中国美容医学杂志，2007，16（8）：1043-1045.
[5]李蠡，邢新.A-T皮瓣在修复面部皮肤缺损中的应用[J].实用美容整形外科杂志，2004，15（5）：228-229.
[6]邢新.皮瓣移植实例彩色图谱[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2004：32-36.
[7]杨静，姜会庆，汪军.面部软组织外伤急症的整形外科修复[J].中国美容整形外科杂志，2008，19（5）：373-375.
[8]谭荣.浅谈急诊清创缝合手术中的美容原则[J].中华医学美容杂志，2000，6（6）：313-314.
[9]崔正军，岑瑛，刘晓雪，等.综合治疗瘢痕疙瘩疗效分析[J].中国修复重建外科杂志，2004，18（2）：156-158.
[收稿日期]2013-05-27 [修回日期]2013-07-07
编辑/张惠娟
[关键词]颜面部皮肤病损；整形外科技术；创面封闭
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）13-1371-03
颜面部皮肤病损及创伤在生产生活当中较为常见，特别是各类外伤中占较高的比例，临床工作中，整形外科技术及方法的合理应用对颜面部皮肤病损的Ⅰ期修复及预后非常重要[1]。笔者自2006年12月至2013年2月，分别采用改良菱形瓣、局部旋转推进瓣、鼻唇沟异位皮瓣、颊部粘膜瓣、颞浅筋膜瓣等治疗颜面部病损148例，疗效满意，外观及功能恢复良好，现报道如下。
1 临床资料
本组患者共148例，男性105例，女43例，年龄3～68岁。病因：外伤112例，其中车祸伤82例，摔倒致伤16例，利器伤12例，抛掷类异物击伤2例，其中复合颜面部骨折22例（下颌骨骨折15例，上颌骨、颧弓骨折7例）；颜面部皮肤病损36例，其中色素痣21例，皮脂腺囊肿17例，恶性黑色素瘤2例，睑黄瘤1例。修复缺损最大者10cm×8cm，最小者2cm×1.5cm，2例恶性黑色素瘤均未发现远位转移。
2 手术方法
2.1 术前准备：明确诊断后，首先处理合并脏器损伤，抗休克及镇痛等治疗，伤情平稳后，清洁创周，去除局部油污、血渍等污物，必要时剃除局部毛发，常规消毒铺巾后清创、过氧化氢、生理盐水冲洗创面，口内粘膜损伤的替硝唑漱口液漱口，备术；病损者常规术前准备，消毒铺巾，恶性肿瘤患者无菌纱布覆盖瘤体，备术。
2.2 手术过程：一般采用局部浸润麻醉，小儿或不能配合的患者采用基础麻醉。外伤患者予以彻底清创，去除异物及坏死组织，投掷异物致伤的两例患者术前X线拍片定位，术中仔细探查，取出异物，合并颌面骨折的患者彻底清创后用微型钛接骨板固定骨折，并行颌间固定[2]，根据局部皮肤软组织缺损的大小、部位、形状按照整形外科原则设计皮瓣，本组患者148例，共应用各类皮瓣162例，其中改良菱形皮瓣66例，局部旋转推进皮瓣52例（含A-T皮瓣、O-Z皮瓣等），皮下组织蒂皮瓣17例，异位皮瓣13例（含鼻唇沟皮瓣、眼轮匝肌皮瓣等）、颞浅筋膜瓣11例、颊部粘膜瓣3例。恶性黑色素瘤均扩大切除，术中冰冻均未发现瘤细胞。
3 结果
本组148例162处皮瓣移植，除一例颊粘膜瓣术后发生水肿、表面粘膜层坏死，经1周换药后愈合外，其余皮瓣均存活良好，Ⅰ期修复创面。术后随访3～24月，皮瓣对颜面部外观无明显影响，对恶性黑色素瘤患者虽进行了扩大切除，但手术修复效果较好，患者均表示可以接受，对外形满意，无心理障碍。
4 典型病例
4.1 病例1：某女，28岁，因“左侧颜面部肿物2月、表面破溃3天”入院，无发热等症，局部无疼痛。查体：于左侧颧弓处可见一约6cm×5cm的肿物，中心破溃，可见坏死组织及血性渗出，无明显异味，周围皮肤未见明显异常，颈部、耳后淋巴结未触及，以“左侧颜面部恶性黑色素瘤”收治，在局麻下行左侧颜面部肿瘤扩大切除、局部旋转推进皮瓣修复术，术中彻底切除肿瘤，冰冻示切除组织缘未发现瘤细胞，遗留创面达8cm×7cm，动员下面部及颈部皮肤形成局部旋转推进皮瓣，覆盖创面，手术顺利，术后再次病理检查示：恶性黑色素瘤。术后常规化疗，随访1年未复发，外观满意。
4.2 病例2：某男，68岁，因“左侧颜面部包块五年，疼痛、红肿1周”就诊，查体：于左侧颜面中部可见一约3cm×3cm的包块，中心可见黑头，触痛、有波动感，周围皮肤红、皮肤温度高，以“左侧颜面部皮脂腺囊肿并感染”收治，予以抗生素治疗5天后包块周围皮肤正常、包块缩小至2cm×2cm，彻底切除囊肿后，设计局部改良菱形皮瓣，覆盖创面，Ⅰ期修复，外形满意。
4.3 病例3：某男，26岁，因“左侧额颞部外伤、皮肤软组织缺损、骨质外露”入院。查体：患者意识清楚，对答切题，查体合作，左侧额颞部皮肤软组织缺损、颅骨外露区面积约8cm×5cm，未见颅骨骨折， 经术前准备，予以行左侧颞浅动脉额支岛状筋膜瓣转移修复创面，手术顺利，术后恢复良好，Ⅱ期予以局部植皮。
4.4 病例4：某男，24岁，因“上唇部唇红缺损”入院，查体：左上唇自唇珠旁起唇红粘膜缺损约2cm×1.5cm，直接缝合或皮瓣修复会导致上唇畸形及出现色差，故设计左侧颊部粘膜瓣旋转覆盖创面，手术顺利，术后恢复良好，创面愈合，Ⅱ期行局部修整术，外形良好，上唇无畸形及色差。
5 讨论
颜面部的皮肤软组织缺损往往导致继发畸形的发生，严重影响患者外观，导致患者生活质量下降，且颜面部创伤导致的皮肤软组织缺损，多在各级医院的急诊科或社区门诊进行处理，由于缺乏相应整形外科的知识，多采用直接缝合的方法，故疗效多不理想。笔者应用局部皮瓣对此类病患者进行Ⅰ期修复，取得较好疗效。
对于创伤导致的颜面部皮肤软组织缺损，清创的步骤非常关键，受伤12小时内的患者，彻底清创后测量残余创面的大小，根据创面的大小、位置、与颜面部各美容亚单位的关系不同，同时考虑到切口线的方向尽量与面部皮纹（Langer's lines）平行，并预计到术后形成的线性瘢痕尽量不牵拉眼、鼻、口等重要美容单位，设计相应局部皮瓣。而面部病损切除后的创面常常较为规则，可术前设计好切除范围和相应修复的局部皮瓣。根据笔者的经验，眶周皮肤软组织缺损可考虑应用临近颧部、颞部的异位皮瓣修复；额、颞部皮肤软组织缺损可考虑应用颞浅筋膜瓣或局部推进皮瓣修复；鼻背皮肤软组织缺损可考虑应用鼻唇沟皮瓣或局部改良菱形皮瓣修复[3]；唇红的缺损可应用交唇皮瓣或局部粘膜瓣修复；耳前或耳部的创面可考虑应用耳后或颈部异位皮瓣和颞浅筋膜瓣结合的方法修复。而且根据创面的形状，可灵活应用不同形状的局部皮瓣，如圆形或椭圆形创面可应用改良菱形皮瓣或“O-Z”皮瓣，两极宽度相差较大的创面可考虑应用“A-T”皮瓣[4-5]，直径大于3cm的创面可应用改良菱形皮瓣或局部旋转皮瓣[6]。同时，手术过程应重视整形外科操作，严格按照整形外科“微创”的原则[7]，爱护组织，操作轻柔，切忌“生拉硬拽”，导致局部张力过大，笔者的经验是形成皮瓣时周围组织分离要充分，然后应用3-0无创缝线间断定点缝合[8]，最后用5-0或6-0无创美容缝合线缝合切口，包扎时应轻度加压，预防局部血肿形成，术后5～7天拆除缝合线，拆线后开始应用“瘢痕迪”等抑制瘢痕药物，可有效抑制切口线瘢痕增生，增强术后美容疗效[9]。
[参考文献]
[1]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：3-10.
[2]殷爱滨，王玉贤，黄迎春.微型钛板坚强内固定术治疗下颌骨骨折56例[J].交通医学杂志，2008，22（4）：421.
[3]邢新，郝岚.改良菱形皮瓣的临床应用[J].实用美容整形外科杂志，2000，11（5）：239.
[4]贺小虎，周同葵，巩梦童.A-T形推进皮瓣在颜面部创面修复中的应用[J].中国美容医学杂志，2007，16（8）：1043-1045.
[5]李蠡，邢新.A-T皮瓣在修复面部皮肤缺损中的应用[J].实用美容整形外科杂志，2004，15（5）：228-229.
[6]邢新.皮瓣移植实例彩色图谱[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2004：32-36.
[7]杨静，姜会庆，汪军.面部软组织外伤急症的整形外科修复[J].中国美容整形外科杂志，2008，19（5）：373-375.
[8]谭荣.浅谈急诊清创缝合手术中的美容原则[J].中华医学美容杂志，2000，6（6）：313-314.
[9]崔正军，岑瑛，刘晓雪，等.综合治疗瘢痕疙瘩疗效分析[J].中国修复重建外科杂志，2004，18（2）：156-158.
[收稿日期]2013-05-27 [修回日期]2013-07-07
编辑/张惠娟