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重型颅脑外伤术中急性脑膨出是我们工作中经常遇到的问题,如何正确处理,关系到患者的预后。我院自1998年7月至2009年7月共遇到颅脑外伤术中急性脑膨出56例,现报告如下。
1 资料与方法
本组男45例,女11例,年龄17~66岁,外伤性迟发性出血或血肿为主要原因36例,急性脑组织肿胀20例。36例迟发性出血引起的脑膨出患者,占64.28%,均在伤后4 h内手术,术前GCS≥6分32例,4~6分4例,单侧瞳孔散大26例,无改变3例。头颅CT显示手术区域以外有小的颅内血肿,或手术对侧侧裂池有明显出血,或有骨折,其中对侧额颞部骨折18例,中线移位26例。经探查和头颅CT复查发现:36例迟发性血肿中硬膜外血肿27例,血肿处均有骨折(手术对侧17例,同侧10例)。余9例为手术同侧脑内血肿或对侧硬膜下、脑内血肿。术毕立即复查头颅CT发现血肿10例,均给予手术清除血肿减压治疗,不需要切除正常脑组织减压。20例急性脑组织肿胀引起的脑膨出患者,占35.72%,伤后4 h内手术14例,4 h后手术6例;术前GCS<6分16例,6~8分4例;双瞳散大15例,单瞳散大5例。18例术前头颅CT显示大范围脑组织肿胀为主,环池、鞍上池等显示不清或消失,其中中线移位16例,颅内血肿量相对较少(<30 ml)。
2例术前头颅CT显示颅内血肿量大,血肿量80~100 ml,中线移位明显,但GCS为3~4分,且双瞳孔散大(硬膜外血肿1例、脑内血肿1例)。20例中经清除血肿及破碎脑组织、大骨窗减压、脱水等处理,勉强可关颅6例,因颅内压很高关颅困难行单侧膨出脑组织吸除减压后关颅5例,行双侧膨出脑组织吸除减压后关颅9例。20例中有11例术毕立即复查CT,未发现迟发性血肿,证实为脑组织肿胀,其余9例因病情垂危、术毕时血压下降,未复查头颅CT,直至死亡。
2 结果
总结56例重型颅脑外伤中,36例迟发性血肿中死亡8例,植物生存2例。20例急性脑肿胀中死亡11例,植物生存3例。总的死亡率为34%。
3 讨论
引起术中急性脑膨出的原因为迟发性颅内血肿占位和脑组织肿胀,常以其中一种原因为主。前者因手术过程中减压致原有颅内小血肿扩大或出现新的血肿引起。后者常见的原因有:①脑干、丘脑下部等血管运动中枢损伤致脑组织广泛血管扩张、麻痹、脑组织血容量增加[1]。常为恶性脑膨出,脑膨出严重,经相应处理后效果不佳,常需行膨出脑组织切除后方可关颅,预后差、病死率高。本组20例,死亡11例;②外伤致脑组织本身挫裂伤,引起伤处大片脑组织水肿。主要为血管源性水肿,脑膨出大多较轻,经相应处理后可关颅且不致颅内压很高,不必行脑组织切除内减压,本组共6例;③颅脑外伤后或手术过程中出现呼吸道梗阻、休克等,导致脑组织缺血缺氧,使脑组织损伤进一步加重,脑组织水肿进一步加重[1];④其他如手术时间过长、手术粗鲁、输液过量及防止脑膨出的措施不当等[2]。36例迟发性颅内血肿中以硬膜外血肿多见、且血肿部有骨折,共17例,手术对侧占13例。硬膜外血肿较多的原因,我们认为大多数为骨折刺破脑膜动脉引起,所以手术减压后易引起迟发性出血。本组病例显示,迟发性血肿患者术前GCS大多数大于6分(22/36),而急性脑肿胀患者术前GCS大多数小于6分(16/20)。我们认为原因为前者大多数原发脑损伤较轻,后者较重。20例急性脑肿胀患者,除昏迷较深外,术前大多数双瞳孔散大(15/20),术前头颅CT绝大多数显示脑肿胀为主,环池、鞍上池等显示不清或消失,颅内血肿量相对较少、中线移位,说明脑组织肿胀所致颅内压很高,提示此类患者清除血肿后,因颅内血肿占位空间远不足以缓冲因脑组织肿胀所增加的体积,使脑组织明显膨出。所以,我们认为:对于受伤后急诊开颅手术患者,尤其伤后4 h内手术,且术前头颅CT显示手术区域以外有颅内小血肿或骨折(尤其手术对侧骨折)或手术对侧侧裂池有明显出血,术前GCS大于6分时,应首先考虑有迟发性出血引起术中急性脑膨出可能;当术前GCS<3~6分,尤其合并双瞳孔散大,术前头颅CT显示以广泛脑肿胀为主,各脑底池显示不清或消失,颅内血肿量小于30 ml,中线移位,则首先考虑有急性脑肿胀引起术中脑膨出可能。对于颅脑外伤术中急性脑膨出的防治,牵涉到围手术期处理,手术方案制定,术中及术后处理,尤其是术中处理。我们体会如下。
2.1 术前保持呼吸通畅,充分给氧,防治低氧血症。注意颅脑外伤合并血气胸、血腹的及时诊治,防治低血压。有手术开颅指征时尽快手术减压。虽然早期手术有可能诱发迟发性血肿,但可以减轻急性脑肿胀,提高抢救成功率。
2.2 根据病情及术前头颅CT所见,评估有无发生术中脑膨出的可能和原因。如有脑膨出可能,手术切口设计要便于术中脑膨出的处理,必要时两侧额颞顶同时开颅减压。如患者有脑肿胀性脑膨出可能,宜采用改良翼点入路及去大骨瓣开颅,咬除蝶骨嵴,充分减压。
2.3 手术细腻、熟练、缩短手术时间,保护正常脑组织、防止回流静脉损伤,防止术中血压过低(通常收缩压不小90 mm Hg)。如硬膜张力很高,应避免一次性剪开硬膜,可先切开一小切口放出积血,必要时多处小切口切开,硬膜下积血清除后先剪开脑组织破碎处硬膜(通常先剪开近额颞底部硬膜),清除破碎脑组织和脑内血肿,脑组织减压后方可充分剪开硬膜,这样可防止一次充分剪开硬膜、颅内压突然降低,导致脑肿胀加重和颅内出血的发生。如脑组织压力不减,且自剪开之硬膜口膨出,则先对侧额颞骨折处或出血处钻孔探查,如阴性再探查同侧,如发现较大血肿,则立即吸除血肿并迅速开颅彻底清除血肿。如探查均为阴性,如脑膨出不严重,则给予脱水、深呼吸、扩大骨窗,充分剪开硬膜减压,迅速关颅后头颅CT复查;如脑膨出严重,经各种降压措施处理后可能难于关颅,则行对侧额颞部开颅减压,经两侧去大骨瓣减压、脱水、深呼吸、充分剪开硬膜等降压处理后,迅速关颅并头颅CT复查;如仍关颅困难,则只好行一侧或两侧膨出脑组织吸除减压后关颅,酌情头颅CT复查;如术前估计有弥漫性脑肿胀引起术中脑膨出的可能,则宜采用两侧翼点入路大骨瓣开颅,同时减压,先在有占位效应一侧硬膜处切小口,放出积血,然后两侧硬膜同时剪开,充分减压,这样可减轻脑组织膨出;如关颅困难则行膨出脑组织吸除减压后关颅,术毕酌情复查头颅CT。吸除脑组织时既要达到减压目的,又要维持关颅后中线两侧压力相等,防止关颅后中线移位。以上如头颅CT发现迟发性血肿,且血肿占位效应明显,则立即再次开颅清除血肿减压;如表现为脑肿胀为主,中线居中或轻度移位,则可以不必再次开颅手术。本组术中钻孔探查发现迟发性血肿17例,其中对侧硬膜外13例、硬膜下2例、同侧硬膜外2例,术毕复查CT发现迟发血肿9例,11例术毕复查头颅CT证实为脑肿胀引起脑膨出。范岩等[3]认为大骨瓣减压术具有显露充分、操作方便、减少血肿的优点。GUERRA等[4]认为,去骨瓣减压手术时机应选择在未出现不可逆缺血性脑损害之前进行,并应当作为创伤后脑肿胀引起的颅内压增高二线治疗的首选方法。POLIN等[5]研究发现双额去大骨瓣减压对创伤后顽固性脑水肿患者的预后具有明显益处,尤其是年轻患者。临床研究表明[6],扩大额颞瓣减压术的并发症发生率较低,主要有迟发性血肿、局部脑水肿、脑膨化及脑软化、脑穿通畸形、脑积水及癫痫等。笔者采用此法治疗的患者,术后对比大骨瓣减压同其他二线治疗措施时可以发现,虽然去大骨瓣减压不能逆转原发性脑损伤,但能迅速而有效地降低了创伤性脑肿胀所致的颅内高压,术后平均清醒时间较传统手术有所缩短[7]。因此,尽管大骨瓣减压术的作用目前仍有争议,但是它仍是创伤后脑肿胀致颅内高压治疗的一个重要方法,在不违反救治原则的前提下,采取有效的减压术式,将会取得较好的疗效,对缩短术后平均清醒时间有一定作用,对预后亦有益。
参考文献
[1] 董吉荣,江基尧,朱诚.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防止.中华神经外科杂志,1999,15:5-6.
[2] 黄纯真.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因及预防.医学文选,2001,20:35-36.
[3] 范岩,周亚利.大骨瓣减压治疗重症颅脑损伤27例.中华综合医学杂志,2004,6(1):43-44.
[4] GUERRA WK,GAAB MR DIELZ H,et al.Surgical decompression for traumatic swelling.indications and resuhs.Neumsuig,1999,9O(2):187.
[5] POLIN RS,SHAFFREY ME,BOGAVE CA,et al.Decompressive bifrontal craniectomy in the treament of severe refractory postraumatic cerebral edmema.Neurourgery,1997,41(1):84.
[6] 吕立权.标准外伤大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤救治中的应用.国外医学神经病学神经外科学分册,2002,29(3):204-206.
[7] 邓元央.标准大骨瓣开颅减压术治疗创伤后脑肿胀58例.中国现代医学杂志,2005,15(23):3646-3648.
1 资料与方法
本组男45例,女11例,年龄17~66岁,外伤性迟发性出血或血肿为主要原因36例,急性脑组织肿胀20例。36例迟发性出血引起的脑膨出患者,占64.28%,均在伤后4 h内手术,术前GCS≥6分32例,4~6分4例,单侧瞳孔散大26例,无改变3例。头颅CT显示手术区域以外有小的颅内血肿,或手术对侧侧裂池有明显出血,或有骨折,其中对侧额颞部骨折18例,中线移位26例。经探查和头颅CT复查发现:36例迟发性血肿中硬膜外血肿27例,血肿处均有骨折(手术对侧17例,同侧10例)。余9例为手术同侧脑内血肿或对侧硬膜下、脑内血肿。术毕立即复查头颅CT发现血肿10例,均给予手术清除血肿减压治疗,不需要切除正常脑组织减压。20例急性脑组织肿胀引起的脑膨出患者,占35.72%,伤后4 h内手术14例,4 h后手术6例;术前GCS<6分16例,6~8分4例;双瞳散大15例,单瞳散大5例。18例术前头颅CT显示大范围脑组织肿胀为主,环池、鞍上池等显示不清或消失,其中中线移位16例,颅内血肿量相对较少(<30 ml)。
2例术前头颅CT显示颅内血肿量大,血肿量80~100 ml,中线移位明显,但GCS为3~4分,且双瞳孔散大(硬膜外血肿1例、脑内血肿1例)。20例中经清除血肿及破碎脑组织、大骨窗减压、脱水等处理,勉强可关颅6例,因颅内压很高关颅困难行单侧膨出脑组织吸除减压后关颅5例,行双侧膨出脑组织吸除减压后关颅9例。20例中有11例术毕立即复查CT,未发现迟发性血肿,证实为脑组织肿胀,其余9例因病情垂危、术毕时血压下降,未复查头颅CT,直至死亡。
2 结果
总结56例重型颅脑外伤中,36例迟发性血肿中死亡8例,植物生存2例。20例急性脑肿胀中死亡11例,植物生存3例。总的死亡率为34%。
3 讨论
引起术中急性脑膨出的原因为迟发性颅内血肿占位和脑组织肿胀,常以其中一种原因为主。前者因手术过程中减压致原有颅内小血肿扩大或出现新的血肿引起。后者常见的原因有:①脑干、丘脑下部等血管运动中枢损伤致脑组织广泛血管扩张、麻痹、脑组织血容量增加[1]。常为恶性脑膨出,脑膨出严重,经相应处理后效果不佳,常需行膨出脑组织切除后方可关颅,预后差、病死率高。本组20例,死亡11例;②外伤致脑组织本身挫裂伤,引起伤处大片脑组织水肿。主要为血管源性水肿,脑膨出大多较轻,经相应处理后可关颅且不致颅内压很高,不必行脑组织切除内减压,本组共6例;③颅脑外伤后或手术过程中出现呼吸道梗阻、休克等,导致脑组织缺血缺氧,使脑组织损伤进一步加重,脑组织水肿进一步加重[1];④其他如手术时间过长、手术粗鲁、输液过量及防止脑膨出的措施不当等[2]。36例迟发性颅内血肿中以硬膜外血肿多见、且血肿部有骨折,共17例,手术对侧占13例。硬膜外血肿较多的原因,我们认为大多数为骨折刺破脑膜动脉引起,所以手术减压后易引起迟发性出血。本组病例显示,迟发性血肿患者术前GCS大多数大于6分(22/36),而急性脑肿胀患者术前GCS大多数小于6分(16/20)。我们认为原因为前者大多数原发脑损伤较轻,后者较重。20例急性脑肿胀患者,除昏迷较深外,术前大多数双瞳孔散大(15/20),术前头颅CT绝大多数显示脑肿胀为主,环池、鞍上池等显示不清或消失,颅内血肿量相对较少、中线移位,说明脑组织肿胀所致颅内压很高,提示此类患者清除血肿后,因颅内血肿占位空间远不足以缓冲因脑组织肿胀所增加的体积,使脑组织明显膨出。所以,我们认为:对于受伤后急诊开颅手术患者,尤其伤后4 h内手术,且术前头颅CT显示手术区域以外有颅内小血肿或骨折(尤其手术对侧骨折)或手术对侧侧裂池有明显出血,术前GCS大于6分时,应首先考虑有迟发性出血引起术中急性脑膨出可能;当术前GCS<3~6分,尤其合并双瞳孔散大,术前头颅CT显示以广泛脑肿胀为主,各脑底池显示不清或消失,颅内血肿量小于30 ml,中线移位,则首先考虑有急性脑肿胀引起术中脑膨出可能。对于颅脑外伤术中急性脑膨出的防治,牵涉到围手术期处理,手术方案制定,术中及术后处理,尤其是术中处理。我们体会如下。
2.1 术前保持呼吸通畅,充分给氧,防治低氧血症。注意颅脑外伤合并血气胸、血腹的及时诊治,防治低血压。有手术开颅指征时尽快手术减压。虽然早期手术有可能诱发迟发性血肿,但可以减轻急性脑肿胀,提高抢救成功率。
2.2 根据病情及术前头颅CT所见,评估有无发生术中脑膨出的可能和原因。如有脑膨出可能,手术切口设计要便于术中脑膨出的处理,必要时两侧额颞顶同时开颅减压。如患者有脑肿胀性脑膨出可能,宜采用改良翼点入路及去大骨瓣开颅,咬除蝶骨嵴,充分减压。
2.3 手术细腻、熟练、缩短手术时间,保护正常脑组织、防止回流静脉损伤,防止术中血压过低(通常收缩压不小90 mm Hg)。如硬膜张力很高,应避免一次性剪开硬膜,可先切开一小切口放出积血,必要时多处小切口切开,硬膜下积血清除后先剪开脑组织破碎处硬膜(通常先剪开近额颞底部硬膜),清除破碎脑组织和脑内血肿,脑组织减压后方可充分剪开硬膜,这样可防止一次充分剪开硬膜、颅内压突然降低,导致脑肿胀加重和颅内出血的发生。如脑组织压力不减,且自剪开之硬膜口膨出,则先对侧额颞骨折处或出血处钻孔探查,如阴性再探查同侧,如发现较大血肿,则立即吸除血肿并迅速开颅彻底清除血肿。如探查均为阴性,如脑膨出不严重,则给予脱水、深呼吸、扩大骨窗,充分剪开硬膜减压,迅速关颅后头颅CT复查;如脑膨出严重,经各种降压措施处理后可能难于关颅,则行对侧额颞部开颅减压,经两侧去大骨瓣减压、脱水、深呼吸、充分剪开硬膜等降压处理后,迅速关颅并头颅CT复查;如仍关颅困难,则只好行一侧或两侧膨出脑组织吸除减压后关颅,酌情头颅CT复查;如术前估计有弥漫性脑肿胀引起术中脑膨出的可能,则宜采用两侧翼点入路大骨瓣开颅,同时减压,先在有占位效应一侧硬膜处切小口,放出积血,然后两侧硬膜同时剪开,充分减压,这样可减轻脑组织膨出;如关颅困难则行膨出脑组织吸除减压后关颅,术毕酌情复查头颅CT。吸除脑组织时既要达到减压目的,又要维持关颅后中线两侧压力相等,防止关颅后中线移位。以上如头颅CT发现迟发性血肿,且血肿占位效应明显,则立即再次开颅清除血肿减压;如表现为脑肿胀为主,中线居中或轻度移位,则可以不必再次开颅手术。本组术中钻孔探查发现迟发性血肿17例,其中对侧硬膜外13例、硬膜下2例、同侧硬膜外2例,术毕复查CT发现迟发血肿9例,11例术毕复查头颅CT证实为脑肿胀引起脑膨出。范岩等[3]认为大骨瓣减压术具有显露充分、操作方便、减少血肿的优点。GUERRA等[4]认为,去骨瓣减压手术时机应选择在未出现不可逆缺血性脑损害之前进行,并应当作为创伤后脑肿胀引起的颅内压增高二线治疗的首选方法。POLIN等[5]研究发现双额去大骨瓣减压对创伤后顽固性脑水肿患者的预后具有明显益处,尤其是年轻患者。临床研究表明[6],扩大额颞瓣减压术的并发症发生率较低,主要有迟发性血肿、局部脑水肿、脑膨化及脑软化、脑穿通畸形、脑积水及癫痫等。笔者采用此法治疗的患者,术后对比大骨瓣减压同其他二线治疗措施时可以发现,虽然去大骨瓣减压不能逆转原发性脑损伤,但能迅速而有效地降低了创伤性脑肿胀所致的颅内高压,术后平均清醒时间较传统手术有所缩短[7]。因此,尽管大骨瓣减压术的作用目前仍有争议,但是它仍是创伤后脑肿胀致颅内高压治疗的一个重要方法,在不违反救治原则的前提下,采取有效的减压术式,将会取得较好的疗效,对缩短术后平均清醒时间有一定作用,对预后亦有益。
参考文献
[1] 董吉荣,江基尧,朱诚.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防止.中华神经外科杂志,1999,15:5-6.
[2] 黄纯真.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因及预防.医学文选,2001,20:35-36.
[3] 范岩,周亚利.大骨瓣减压治疗重症颅脑损伤27例.中华综合医学杂志,2004,6(1):43-44.
[4] GUERRA WK,GAAB MR DIELZ H,et al.Surgical decompression for traumatic swelling.indications and resuhs.Neumsuig,1999,9O(2):187.
[5] POLIN RS,SHAFFREY ME,BOGAVE CA,et al.Decompressive bifrontal craniectomy in the treament of severe refractory postraumatic cerebral edmema.Neurourgery,1997,41(1):84.
[6] 吕立权.标准外伤大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤救治中的应用.国外医学神经病学神经外科学分册,2002,29(3):204-206.
[7] 邓元央.标准大骨瓣开颅减压术治疗创伤后脑肿胀58例.中国现代医学杂志,2005,15(23):3646-3648.