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摘 要 目的：探讨剖宫产术后瘢痕处妊娠(CSP)的临床特点、诊断及治疗方法。方法：对30例CSP患者的临床资料进行回顾性分析。结果：30例患者剖宫产术后时间1年3例，2年12例，3年以上15例。除一般早期妊娠的临床表现外，13例有妊娠早期阴道少量不规则出血，9例有下腹部隐痛。30例均系阴道二维彩超检查明确诊断。1例腹腔镜下手术失败大出血改剖腹探查术，行瘢痕处妊娠取胚术及子宫修补术。3例转外院行介入治疗(UAE)。1例完全纵隔子宫瘢痕处妊娠，经开腹行瘢痕处妊娠取胚术。其余25例均口服米非司酮3天后(其中有13例配合肌注甲氨蝶呤治疗5天)。结论：在静脉全身麻醉下及B超监护下行“清宫术”效果安全简便有效，出血少。
关键词 剖宫产术后 子宫瘢痕处妊娠 甲氨蝶呤 米非司酮
资料与方法
2010年1月～2011年11月收治CSP患者30例，年龄23～43岁，平均32.10±4.12岁；从前次剖宫产到此次瘢痕处妊娠时间间隔1～13年，平均4.76±2.19年；其中人工流產史1～3次13例，平均3.17±1.26次。
临床表现：30例患者孕周6～8周。除一般早期临床表现外13例有妊娠早期阴道少量不规则出血，9例有下腹部隐痛。其中1型(外突型)5例，2型(内突型)25例。30例均系阴道二维彩超检查发现宫内无孕囊，子宫下段剖宫产瘢痕处可见孕囊或回声杂乱的混合包块。其中5例1型患者着床部位可侵入肌层达浆膜层。
β-HCG与对应的妊娠周数相似。一般低于正常，类似其他异位妊娠。
本组25例均口服米非司酮50mg，3次/日×3天。其中13例肌注甲氨蝶呤20mg、1次/日，共5天。25例均在静脉全身麻醉下及B超监护下行“清宫术”效果安全简便有效，出血少。未发生子宫穿孔、破裂、术中大出血。其中出血量150～200ml 3例。其余均＜50ml。5例外突型患者，1例腹腔镜下手术失败大出血，出血量1500ml改剖腹探查术，术中行瘢痕处妊娠取胚术及子宫修补术。3例因孕周8周血β-HCG＞15 000IU/L转外院行介入治疗(UAE)。1例完全纵隔子宫瘢痕处妊娠，经开腹行瘢痕处妊娠取胚术。
讨 论
发病机制：其发病的原因尚未完全清楚。应该说是一种特殊的异位妊娠。它与剖宫产切口愈合不良有关，当受精卵通过愈合不良的瘢痕处的微小通道，可侵犯植入子宫的瘢痕肌层附近着床发育。这微小通道的形成可由于既往的剖宫产手术造成子宫内膜缺损。在胚胎发育过程中，绒毛直接侵入肌层甚至穿透肌层达浆膜层发展到Ⅰ型。
诊断：阴道彩色超声检查在CSP的诊断上有特异性。其诊断标准：①宫内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫峡部前壁瘢痕处；④妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层有缺陷；⑤子宫下段肌层变薄、子宫下段前壁瘢痕处部位有回声杂乱或混合型包块、血流丰富。
鉴别诊断：最需要鉴别的是宫颈妊娠：宫颈妊娠B超检查：宫腔内无孕囊，但孕囊附着处与膀胱之间有清楚的完整子宫肌壁。孕囊位于宫颈处。阴道流血比CSP多。
治疗：①药物治疗：目前常用甲氨蝶呤、米非司酮片，是一种非侵入性的治疗方法。它使用于停经时间短，HCG浓度低的患者。甲氨蝶呤是叶酸的桔抗剂，抑制二氢叶酸还原酶，从而抑制细胞内的胸腺嘧啶核苷酸的合成和嘌呤核苷酸的合成，致使滋养细胞死亡，使绒毛变性坏死而致胚胎死亡。米非司酮与孕酮竟争受体从而抑制蜕膜发育，胚囊从蜕膜剥离。协同米非司酮则疗效更佳，便于“清宫”时妊娠物的清除。术中出血少，简便安全。②手术治疗：适用于停经时间长，血β-HCG＞15 000IU/L胚囊植入范围大程度深。不恰当的干预措施可引发大出血危及患者生命。手术能很快控制出血，稳定病情，尤其适用于无生育要求。方法：经开腹或腹腔镜手术楔形切除瘢痕处妊娠胎块，并修补子宫，必要时切除子宫。③子宫动脉栓塞术：(UAE)是一种介入治疗。由股动脉插管，用新鲜的明胶海棉颗粒导入子宫动脉迅速引起血小板聚集形成血栓，从末梢处开始栓塞至主干，闭塞整个动脉管腔，不破坏毛细血管网。栓塞后14～21天血栓开始吸收，3个月吸收完全。栓塞术中血管内可灌注甲氨蝶呤，杀伤滋养细胞，减少出血增加疗效。当CSP患者的滋养层细胞侵入膀胱子宫间隙时，UAE是惟一可代替子宫切除的止血方法。
CSP发生机制不完全清楚，与剖宫产的切口愈合不良造成子宫内膜缺损有关，属于特殊的异位妊娠。以往本病在临床上十分罕见，但近几年来随着剖宫产率的不断攀升和对该病认识及诊断水平的不断提高，CSP的报道越来越多。由于CSP生长部位特殊，临床上处理不当，盲目“清宫”易发生大出血，子宫破裂而危及生命，甚至需切除子宫，严重影响生育妇女的身心健康以及生活质量。凡有剖宫产史的患者再次妊娠，早期一定要阴道B超检查以尽早明确诊断，早期治疗。治疗中注意分型。Ⅰ型患者应主张首选UAE联合灌注治疗，在无条件开展UAE的情况下，经开腹或腹腔镜手术楔形切除瘢痕处妊娠胎块，并修补子宫。必要时切除子宫。我院对Ⅱ型患者用甲氨蝶呤加米非司酮联合药物保守治疗后，在静脉全麻B超监视下行“清宫术”。出血少，效果安全，简便有效。CSP的预防重在掌握剖宫产的适应证，降低剖宫产率，重视剖宫产手术切口的缝合技术。
参考文献
1 戴钟英.剖宫产术后瘢痕处妊娠.实用妇产科杂志,2007,23(6):339-341.
2 邓新粮,何小丽.剖宫产术后子宫切口部位妊娠保守治疗16例疗效分析.实用妇产科杂志,2008,24(5):372-373.
关键词 剖宫产术后 子宫瘢痕处妊娠 甲氨蝶呤 米非司酮
资料与方法
2010年1月～2011年11月收治CSP患者30例，年龄23～43岁，平均32.10±4.12岁；从前次剖宫产到此次瘢痕处妊娠时间间隔1～13年，平均4.76±2.19年；其中人工流產史1～3次13例，平均3.17±1.26次。
临床表现：30例患者孕周6～8周。除一般早期临床表现外13例有妊娠早期阴道少量不规则出血，9例有下腹部隐痛。其中1型(外突型)5例，2型(内突型)25例。30例均系阴道二维彩超检查发现宫内无孕囊，子宫下段剖宫产瘢痕处可见孕囊或回声杂乱的混合包块。其中5例1型患者着床部位可侵入肌层达浆膜层。
β-HCG与对应的妊娠周数相似。一般低于正常，类似其他异位妊娠。
本组25例均口服米非司酮50mg，3次/日×3天。其中13例肌注甲氨蝶呤20mg、1次/日，共5天。25例均在静脉全身麻醉下及B超监护下行“清宫术”效果安全简便有效，出血少。未发生子宫穿孔、破裂、术中大出血。其中出血量150～200ml 3例。其余均＜50ml。5例外突型患者，1例腹腔镜下手术失败大出血，出血量1500ml改剖腹探查术，术中行瘢痕处妊娠取胚术及子宫修补术。3例因孕周8周血β-HCG＞15 000IU/L转外院行介入治疗(UAE)。1例完全纵隔子宫瘢痕处妊娠，经开腹行瘢痕处妊娠取胚术。
讨 论
发病机制：其发病的原因尚未完全清楚。应该说是一种特殊的异位妊娠。它与剖宫产切口愈合不良有关，当受精卵通过愈合不良的瘢痕处的微小通道，可侵犯植入子宫的瘢痕肌层附近着床发育。这微小通道的形成可由于既往的剖宫产手术造成子宫内膜缺损。在胚胎发育过程中，绒毛直接侵入肌层甚至穿透肌层达浆膜层发展到Ⅰ型。
诊断：阴道彩色超声检查在CSP的诊断上有特异性。其诊断标准：①宫内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫峡部前壁瘢痕处；④妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层有缺陷；⑤子宫下段肌层变薄、子宫下段前壁瘢痕处部位有回声杂乱或混合型包块、血流丰富。
鉴别诊断：最需要鉴别的是宫颈妊娠：宫颈妊娠B超检查：宫腔内无孕囊，但孕囊附着处与膀胱之间有清楚的完整子宫肌壁。孕囊位于宫颈处。阴道流血比CSP多。
治疗：①药物治疗：目前常用甲氨蝶呤、米非司酮片，是一种非侵入性的治疗方法。它使用于停经时间短，HCG浓度低的患者。甲氨蝶呤是叶酸的桔抗剂，抑制二氢叶酸还原酶，从而抑制细胞内的胸腺嘧啶核苷酸的合成和嘌呤核苷酸的合成，致使滋养细胞死亡，使绒毛变性坏死而致胚胎死亡。米非司酮与孕酮竟争受体从而抑制蜕膜发育，胚囊从蜕膜剥离。协同米非司酮则疗效更佳，便于“清宫”时妊娠物的清除。术中出血少，简便安全。②手术治疗：适用于停经时间长，血β-HCG＞15 000IU/L胚囊植入范围大程度深。不恰当的干预措施可引发大出血危及患者生命。手术能很快控制出血，稳定病情，尤其适用于无生育要求。方法：经开腹或腹腔镜手术楔形切除瘢痕处妊娠胎块，并修补子宫，必要时切除子宫。③子宫动脉栓塞术：(UAE)是一种介入治疗。由股动脉插管，用新鲜的明胶海棉颗粒导入子宫动脉迅速引起血小板聚集形成血栓，从末梢处开始栓塞至主干，闭塞整个动脉管腔，不破坏毛细血管网。栓塞后14～21天血栓开始吸收，3个月吸收完全。栓塞术中血管内可灌注甲氨蝶呤，杀伤滋养细胞，减少出血增加疗效。当CSP患者的滋养层细胞侵入膀胱子宫间隙时，UAE是惟一可代替子宫切除的止血方法。
CSP发生机制不完全清楚，与剖宫产的切口愈合不良造成子宫内膜缺损有关，属于特殊的异位妊娠。以往本病在临床上十分罕见，但近几年来随着剖宫产率的不断攀升和对该病认识及诊断水平的不断提高，CSP的报道越来越多。由于CSP生长部位特殊，临床上处理不当，盲目“清宫”易发生大出血，子宫破裂而危及生命，甚至需切除子宫，严重影响生育妇女的身心健康以及生活质量。凡有剖宫产史的患者再次妊娠，早期一定要阴道B超检查以尽早明确诊断，早期治疗。治疗中注意分型。Ⅰ型患者应主张首选UAE联合灌注治疗，在无条件开展UAE的情况下，经开腹或腹腔镜手术楔形切除瘢痕处妊娠胎块，并修补子宫。必要时切除子宫。我院对Ⅱ型患者用甲氨蝶呤加米非司酮联合药物保守治疗后，在静脉全麻B超监视下行“清宫术”。出血少，效果安全，简便有效。CSP的预防重在掌握剖宫产的适应证，降低剖宫产率，重视剖宫产手术切口的缝合技术。
参考文献
1 戴钟英.剖宫产术后瘢痕处妊娠.实用妇产科杂志,2007,23(6):339-341.
2 邓新粮,何小丽.剖宫产术后子宫切口部位妊娠保守治疗16例疗效分析.实用妇产科杂志,2008,24(5):372-373.