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【摘要】目的：探讨妇科术后下肢深静脉血栓形成的机理、预防措施及治疗方法。方法：回顾18例妇科术后下肢深静脉血栓病例的临床特点及诊断和治疗情况。结果：下肢深静脉血栓形成与血液凝固性增高、血流缓慢和静脉壁损伤等多种因素有关。结论：术后减少止血药物的应用可有效预防术后DVT的发生，广谱抗生素治疗和抗凝治疗是治疗下肢静脉血栓形成的有效方法。
【关键词】妇科手术；下肢深静脉血栓；预防措施;治疗方法
【中图分类号】R714.46【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)10-0044-01
深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是指血液不正常地在深静脉凝结，是妇科手术常见、严重的并发症之一，据有关资料统计，妇科腹部术后并发下肢深静脉血栓形成的发生率达到7%～45%[1]。由于静脉血栓形成后可引起肺栓塞和下肢深静脉功能不全，前者严重可危及病人生命，后者长期影响病人生活质量。近年来研究发现，妇科肿瘤术后，特别是恶性肿瘤术后DVT的发生率明显增高，由于血栓脱落引起肺栓塞致使术后并发症的发生率和死亡率亦升高。故对于妇科盆腔术后DVT的预防和治疗应给予高度重视。早期预防，早期发现，早期治疗可以缩短患者住院时间，保护患者生命安全，减少致残，避免医疗纠纷等具有重要的实际意义。现总结了我院2004年12月至2008年12月妇科术后下肢深静脉血栓形成27例的诊疗情况，报道如下。
1临床资料
1.1一般资料本组18例均为因妇科疾病来我院行手术治疗的患者，年龄最小36岁，最大68岁，平均52.6岁。体重45～72kg，平均57.2kg；其中子宫颈癌8例，子宫内膜癌6例，卵巢癌2例，子宫平滑肌瘤合并宫腺肌病2例。全部病例均为经腹手术。术前阴道出血时间超过1个月6例，其中应用止血药5例。术前输血7例，术中输血5例，术后输血6例。18例患者术后均应用酚磺乙胺酸针剂3.0g，静脉滴注，1次/d，2～3d。发病时间为术后3～18d。合并切口裂开l例，行Ⅱ期缝合。
1.2临床表现18例患者均有下肢疼痛、肿胀、增粗、皮肤苍白等表现。术后持续发热(体温37.4～38.1℃)，外周血白细胞数偏高(12.8～15.3×109/L)，腓肠肌握痛试验阳性均发生在左下肢。同时检测凝血酶原时间(PT)(13.04±1.32)s，部分凝血活酶时间(APTT)(19.67±8.20)s，凝血酶时间(TT)(14.60±3.23)s，纤维蛋白原(Fbg)(3.35±1.37)g/L。术前合并高血压6例，糖尿病及高血压5例，动脉硬化3例，肥胖4例(超过标准体重20%)。
1.3诊断除临床症状、体征外，主要通过彩色多普勒血流显像(提示左髂外静脉、股静脉起始部血栓形成)和静脉血管造影确诊。本组患者行彩色超声检查15例，行静脉血管造影3例。
1.4治疗一般治疗包括卧床休息及广谱抗生素治疗。在无抗凝禁忌证前提下行抗凝治疗14例，包括：(1)低分子肝素抗凝治疗，予速碧林0.4ml，1次/d，脐周皮下注射，疗程7d，后3d加口服华法林6mg，1次/d，3d后改为口服3mg，1次/d，使凝血时间维持在正常值的15倍。(2)普通抗凝治疗，予肝素60mg加入0.9%氯化钠注射液500m1中静脉滴注5～7d，同时检查PT，一般维持在18～21s，不超过30s，停用肝素前3d加用华法林。(3)溶栓治疗，予尿激酶20万U加入5%葡萄糖250m1于患肢足背静脉滴入，1次/d，7～14d为1个疗程[2]。同时予低分子右旋糖酐500m1加入复方丹参注射液20ml中静脉滴注，1次/d，10d为1个疗程；口服肠溶阿斯匹林50mg，3次/d。另2例发病48h行左股静脉切开取栓术，术后继续抗凝溶栓治疗。
1.5结果18例均治愈，未发生肺、脑栓塞等并发症，静脉复通，左下肢局部水肿消退。抗凝治疗后实验室检查结果为：PT(17.62±7.08)s，APTT(34.04±10.50)s，TT(26.54±24.35)s，Fbg(2.21±0.86)g/L。
2讨论
2.1发生原因导致深静脉血栓形成的因素主要有血液凝固性增高、血流缓慢和静脉壁损伤。很多研究表明妇科恶性肿瘤术后患者是DVT的高危人群。本组8例发生DVT可能与下列因素有关：(1)血液固性增高。本组7例术前长期应用止血药，术后18例均应用止血药，导致凝血功能异常。恶性肿瘤细胞本身可以表达细胞促凝活性，即组织因子、促凝蛋白及因子V受体过多，激活凝血过程。肿瘤细胞也可以表达和分泌一些与纤溶抑制有关的蛋白，如尿激酶纤溶酶原激活剂(U-PA)、血浆组织型纤溶酶原激活剂(T-PA)及纤溶酶原抑制剂PAl等。(2)血液处于高凝状态。本组患者发生血栓时，血小板多高于正常值，提示患者处于高凝状态。老年人血液黏稠度高，加之术前禁食，术中及术后常输入库存血，库存血所含细胞碎片较多，黏稠度高，有利于血栓形成。(3)发生感染。本组18例患者术后均有不同程度的发热，2例患者术后切口感染裂开，7例患者术前阴道出血时间超过1个月，己存在潜在感染，导致术后发生感染，损伤静脉血管内皮，激活外源性凝血系统，再加上手术创伤，手术时间较长，极易导致下肢及盆腔深静脉血栓形成。(4)其他因素导致血流缓慢。手术采用硬麻外麻醉，麻醉平面以下静脉血管扩张，血流速度减慢，加上术后卧床时间长，活动少，更易发生下肢静脉血栓形成。
2.2预防措施为预防术后发生DVT，术后应尽量减少止血药物的应用。对有潜在感染者，术前应加强抗感染治疗，术后注意抗生素的选择，用药时间应较常规治疗长。对术前检查或术后发现血小板计数较高的高凝血状态患者，术后静脉滴注低分子右旋糖酐或低分子肝素2～3 d，作预防性抗凝治疗，术前、术中应适当增加晶体液输入量，以改善机体脱水状态。并采取促进下肢静脉回流加速的措施，尽可能减少术中对髂内、外静脉的压迫；尽可能缩短麻醉及手术时间，减少对盆腔脏器的损伤。术后为改善下肢血液循环，鼓励患者尽早活动，尽早离床。不能离床的患者应按摩下肢，手法由远向近心方向按摩或使用袖带脉冲加压，直至患者可离床活动。术后肠胀气可增加腹压，加重腹膜后静脉受压，故应加强术后管理，防止过度腹胀。术中、术后尽可能避免两下肢静脉穿刺，避免输入对血管有刺激或损伤的药物。对贫血或术中失血多的患者，尽量输入新鲜血或成分输血。
2.3治疗方法DVT的一般处理包括卧床休息，抬高患肢，针对性治疗有手术、溶栓及抗凝治疗。静脉切开取栓术适用于发病48h内的患者；溶栓治疗包括经外周静脉给药和经导管直接给药。经外周静脉溶栓加抗凝治疗是最常用的方法，是针对髂股静脉及腘静脉血栓形成的有效治疗措施，但持续长时间的溶栓治疗常常导致广泛出血，其发生率高出抗凝治疗一倍之多[3]。有报道采用速避凝抗凝加尿激酶溶栓治疗取得满意效果，但是在治疗过程中出现阴道残端出血[4-5]。因此，对术后患者实施溶栓治疗需持谨慎态度，必须在严密监测凝血功能的条件下进行，防止溶栓后并发症的发生。
参考文献
[1]吕新生.实用临床普通外科学[M].长沙：中南大学出版社,2006,68:1.
[2]王鸿利,王学峰.血栓病临床技术[M].北京：人民军医出版社,2003：423-424.
[3]刘泽霖.静脉血栓栓塞的基础研究与临床实践(4)一防治方案[J].血栓与止血学,2002,8(4)：189.
[4]徐成康,梅卓贤.妇科肿瘤手术及介入化学治疗术后下肢深静脉血栓形成的原因[J].新医学,2002,33(4)：217-218.
[5]许学云.子宫切除术后并发下肢静脉血栓病21例分析[J].江苏大学学报(医学版),2002,12(5)：493.
(收稿日期：2009.04.01)
【关键词】妇科手术；下肢深静脉血栓；预防措施;治疗方法
【中图分类号】R714.46【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)10-0044-01
深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是指血液不正常地在深静脉凝结，是妇科手术常见、严重的并发症之一，据有关资料统计，妇科腹部术后并发下肢深静脉血栓形成的发生率达到7%～45%[1]。由于静脉血栓形成后可引起肺栓塞和下肢深静脉功能不全，前者严重可危及病人生命，后者长期影响病人生活质量。近年来研究发现，妇科肿瘤术后，特别是恶性肿瘤术后DVT的发生率明显增高，由于血栓脱落引起肺栓塞致使术后并发症的发生率和死亡率亦升高。故对于妇科盆腔术后DVT的预防和治疗应给予高度重视。早期预防，早期发现，早期治疗可以缩短患者住院时间，保护患者生命安全，减少致残，避免医疗纠纷等具有重要的实际意义。现总结了我院2004年12月至2008年12月妇科术后下肢深静脉血栓形成27例的诊疗情况，报道如下。
1临床资料
1.1一般资料本组18例均为因妇科疾病来我院行手术治疗的患者，年龄最小36岁，最大68岁，平均52.6岁。体重45～72kg，平均57.2kg；其中子宫颈癌8例，子宫内膜癌6例，卵巢癌2例，子宫平滑肌瘤合并宫腺肌病2例。全部病例均为经腹手术。术前阴道出血时间超过1个月6例，其中应用止血药5例。术前输血7例，术中输血5例，术后输血6例。18例患者术后均应用酚磺乙胺酸针剂3.0g，静脉滴注，1次/d，2～3d。发病时间为术后3～18d。合并切口裂开l例，行Ⅱ期缝合。
1.2临床表现18例患者均有下肢疼痛、肿胀、增粗、皮肤苍白等表现。术后持续发热(体温37.4～38.1℃)，外周血白细胞数偏高(12.8～15.3×109/L)，腓肠肌握痛试验阳性均发生在左下肢。同时检测凝血酶原时间(PT)(13.04±1.32)s，部分凝血活酶时间(APTT)(19.67±8.20)s，凝血酶时间(TT)(14.60±3.23)s，纤维蛋白原(Fbg)(3.35±1.37)g/L。术前合并高血压6例，糖尿病及高血压5例，动脉硬化3例，肥胖4例(超过标准体重20%)。
1.3诊断除临床症状、体征外，主要通过彩色多普勒血流显像(提示左髂外静脉、股静脉起始部血栓形成)和静脉血管造影确诊。本组患者行彩色超声检查15例，行静脉血管造影3例。
1.4治疗一般治疗包括卧床休息及广谱抗生素治疗。在无抗凝禁忌证前提下行抗凝治疗14例，包括：(1)低分子肝素抗凝治疗，予速碧林0.4ml，1次/d，脐周皮下注射，疗程7d，后3d加口服华法林6mg，1次/d，3d后改为口服3mg，1次/d，使凝血时间维持在正常值的15倍。(2)普通抗凝治疗，予肝素60mg加入0.9%氯化钠注射液500m1中静脉滴注5～7d，同时检查PT，一般维持在18～21s，不超过30s，停用肝素前3d加用华法林。(3)溶栓治疗，予尿激酶20万U加入5%葡萄糖250m1于患肢足背静脉滴入，1次/d，7～14d为1个疗程[2]。同时予低分子右旋糖酐500m1加入复方丹参注射液20ml中静脉滴注，1次/d，10d为1个疗程；口服肠溶阿斯匹林50mg，3次/d。另2例发病48h行左股静脉切开取栓术，术后继续抗凝溶栓治疗。
1.5结果18例均治愈，未发生肺、脑栓塞等并发症，静脉复通，左下肢局部水肿消退。抗凝治疗后实验室检查结果为：PT(17.62±7.08)s，APTT(34.04±10.50)s，TT(26.54±24.35)s，Fbg(2.21±0.86)g/L。
2讨论
2.1发生原因导致深静脉血栓形成的因素主要有血液凝固性增高、血流缓慢和静脉壁损伤。很多研究表明妇科恶性肿瘤术后患者是DVT的高危人群。本组8例发生DVT可能与下列因素有关：(1)血液固性增高。本组7例术前长期应用止血药，术后18例均应用止血药，导致凝血功能异常。恶性肿瘤细胞本身可以表达细胞促凝活性，即组织因子、促凝蛋白及因子V受体过多，激活凝血过程。肿瘤细胞也可以表达和分泌一些与纤溶抑制有关的蛋白，如尿激酶纤溶酶原激活剂(U-PA)、血浆组织型纤溶酶原激活剂(T-PA)及纤溶酶原抑制剂PAl等。(2)血液处于高凝状态。本组患者发生血栓时，血小板多高于正常值，提示患者处于高凝状态。老年人血液黏稠度高，加之术前禁食，术中及术后常输入库存血，库存血所含细胞碎片较多，黏稠度高，有利于血栓形成。(3)发生感染。本组18例患者术后均有不同程度的发热，2例患者术后切口感染裂开，7例患者术前阴道出血时间超过1个月，己存在潜在感染，导致术后发生感染，损伤静脉血管内皮，激活外源性凝血系统，再加上手术创伤，手术时间较长，极易导致下肢及盆腔深静脉血栓形成。(4)其他因素导致血流缓慢。手术采用硬麻外麻醉，麻醉平面以下静脉血管扩张，血流速度减慢，加上术后卧床时间长，活动少，更易发生下肢静脉血栓形成。
2.2预防措施为预防术后发生DVT，术后应尽量减少止血药物的应用。对有潜在感染者，术前应加强抗感染治疗，术后注意抗生素的选择，用药时间应较常规治疗长。对术前检查或术后发现血小板计数较高的高凝血状态患者，术后静脉滴注低分子右旋糖酐或低分子肝素2～3 d，作预防性抗凝治疗，术前、术中应适当增加晶体液输入量，以改善机体脱水状态。并采取促进下肢静脉回流加速的措施，尽可能减少术中对髂内、外静脉的压迫；尽可能缩短麻醉及手术时间，减少对盆腔脏器的损伤。术后为改善下肢血液循环，鼓励患者尽早活动，尽早离床。不能离床的患者应按摩下肢，手法由远向近心方向按摩或使用袖带脉冲加压，直至患者可离床活动。术后肠胀气可增加腹压，加重腹膜后静脉受压，故应加强术后管理，防止过度腹胀。术中、术后尽可能避免两下肢静脉穿刺，避免输入对血管有刺激或损伤的药物。对贫血或术中失血多的患者，尽量输入新鲜血或成分输血。
2.3治疗方法DVT的一般处理包括卧床休息，抬高患肢，针对性治疗有手术、溶栓及抗凝治疗。静脉切开取栓术适用于发病48h内的患者；溶栓治疗包括经外周静脉给药和经导管直接给药。经外周静脉溶栓加抗凝治疗是最常用的方法，是针对髂股静脉及腘静脉血栓形成的有效治疗措施，但持续长时间的溶栓治疗常常导致广泛出血，其发生率高出抗凝治疗一倍之多[3]。有报道采用速避凝抗凝加尿激酶溶栓治疗取得满意效果，但是在治疗过程中出现阴道残端出血[4-5]。因此，对术后患者实施溶栓治疗需持谨慎态度，必须在严密监测凝血功能的条件下进行，防止溶栓后并发症的发生。
参考文献
[1]吕新生.实用临床普通外科学[M].长沙：中南大学出版社,2006,68:1.
[2]王鸿利,王学峰.血栓病临床技术[M].北京：人民军医出版社,2003：423-424.
[3]刘泽霖.静脉血栓栓塞的基础研究与临床实践(4)一防治方案[J].血栓与止血学,2002,8(4)：189.
[4]徐成康,梅卓贤.妇科肿瘤手术及介入化学治疗术后下肢深静脉血栓形成的原因[J].新医学,2002,33(4)：217-218.
[5]许学云.子宫切除术后并发下肢静脉血栓病21例分析[J].江苏大学学报(医学版),2002,12(5)：493.
(收稿日期：2009.04.01)