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摘 要 目的：比较高血压脑出血的传统开颅术、CT定向血肿穿刺吸引术和微创小骨窗入路三种手术方法，分析手术疗效，探讨手术适应证。方法：对108例出血性脑卒中患者，采用单盲研究方法，对比三种手术方式疗效。结果：术后1个月内传统组(35例)死亡2例，微创组(36例)和定向组(37例)均无死亡病例。术后3个月内三组中均无新发死亡病例。结论：小骨窗入路及血肿穿刺吸引术治疗高血压脑出血的疗效好，手术死亡率与致残率低，微创组及定向组Karnafsky行为能力评分明显高于传统组。
关键词 高血压 脑出血 外科手术 传统开颅术 CT定向血肿穿刺吸引术 小骨窗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.015
2007年6月～2010年6月期间，对108例患者采用单盲研究方式分别给予3种不同术式治疗。现报告如下。
资料与方法
一般资料：108例患者随机分为3组，其中传统组35例，定向组37例，微创组36例。所有病例均经颅脑CT证实，出血量＞30ml，不包括脑干、小脑及脑室出血，均排除外伤、瘤卒中及血管畸形，符合高血压自发性脑出血；发病后均伴有不同程度意识障碍和偏瘫，GCS≥5。均在脑出血后72小时以内手术。
手术方法：传统组采用骨瓣开颅；定向组根据CT定位，经颅骨穿刺抽吸大部分血肿后，注入尿激酶并置引流管持续引流3～5天。微创组颅骨骨窗直径≤3cm，采用显微手术技术清除脑内血肿。
疗效判断标准：比较病死率及生活自理能力，采用国际公认的Kamafsky行为能力评分(KPS)打分，KPS≥60分为预后良好，KPS＜60分为预后不良。
统计学处理：使用SPSS11.0软件。计数资料采用X2检验，计量资料采用方差分析。
结 果
一般资料：3组年龄、血肿量、出血部位等一般资料比较，均无统计学意义(P＞0.05)。
3种患者手术结果比较：传统组术后1个月内死亡2例，另外2组无死亡病例(P＜0.05)。术后1个月时3组KPS比较无显著性差异(P＞0.05)。术后3组KPS情况比较，结果见表1。
注：与传统组比较，P＜0.05
讨 论
高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。高血压性脑出血即是在这样的病理基础上，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。其中豆纹动脉破裂最为多见，其他依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等。因此，高血压性脑出血有其特别的好发部位，据大宗病例统计，55%在壳核(外囊)区，15%在脑叶皮层下白质内，10%在丘脑，10%中桥脑，10%在小脑半球。而发生于延髓或中脑者极为少见。有时血肿扩大可破入脑室内，但一般不会穿破大脑皮层引起蛛网膜下腔出血。病理方面，血肿造成周围脑组织受压、缺血、脑梗死、坏死、同时伴以严重脑水肿，易由此发生急剧的颅内压增高与脑疝。
目前高血压出血常用的术式分为传统的开颅手术、CT定向穿刺血肿碎吸术和微创小骨窗开颅血肿清除术。
传统的骨瓣开颅，手术入路主要包括经颞叶入路、经额颞区入路和经外侧裂入路血肿清除几种方式。优点是可以直视下操作，血肿清除彻底，止血可靠，减压充分，需要时可去除骨瓣，能有效地挽救生命；缺点是对正常脑组织损伤较大，术后神经功能难以恢复，仅能够提高重症患者的存活率。推荐手术指征：①血肿量超过60ml；②已发生脑疝的患者；③其他方式手术后病情又逐渐加重经CT扫描确定有血肿形成的。
血肿穿刺抽吸引流术优点是简单、安全、经济，对脑组织损伤轻；其缺点是血肿清除不够彻底，特别是不易清除早期较硬血肿，而且易发生再次出血。有研究表明脑内血肿都以液态、半固态和固态的形式存在。通常可经穿刺吸出的部分为液态及半固态血肿，其量占全部血肿1/3左右，能够达到快速减压的目的。当血肿巨大时，也可以作为开颅术前的急救措施，为开颅术赢得时间，改善预后。推荐手术指征为：①出血量30～60ml，病程＞6小时，无脑疝；②不能耐受全麻及开颅手术的；③对于特急性颅内血肿，可暂时缓解颅内高压，为开颅手术赢得宝贵时间。
小骨窗开颅血肿清除术，在显微镜直视下操作可使血肿清除比较完全，止血较彻底，能最大限度的保护周围正常脑组织，有利于术后脑组织功能恢复。缺点是脑疝时不能充分减压。推荐手术指征：①出血量30～60ml，尤其是超早期，无脑疝者；②出血量＞60ml，一般状态差的。
外科手术是高血压脑出血的重要治疗手段，通过对三组术后死亡率及3个月的KPS比较可以发现，微创组和定向组KPS明显高于传统组，小骨窗入路及血肿穿刺吸引术治疗高血压脑出血的疗效好，手术死亡率与致残率相对传统组低。
参考文献
1 马向科,胡永峰,师蔚,等.高血压脑出血不同术式治疗疗效的回顾性研究［J］,中华神经医学杂志,2007,6(1):58-61.
2 周良学,蔡博文,游潮,等.超早期经侧裂显微手术治疗基底节区高血压脑出血［J］.中华神经外科疾病研究杂志,2008,7(1):68-69.
3 胡长林,吕涌涛,李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南［M］.北京:中国协和医科大学出版社,2006:24.
4 罗慈伟,卓蕴雄.微创术用于颅内血肿并发脑疝开颅术前的急救意义［J］.中华神经医学杂志,2007,6(1):8l-82.
关键词 高血压 脑出血 外科手术 传统开颅术 CT定向血肿穿刺吸引术 小骨窗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.015
2007年6月～2010年6月期间，对108例患者采用单盲研究方式分别给予3种不同术式治疗。现报告如下。
资料与方法
一般资料：108例患者随机分为3组，其中传统组35例，定向组37例，微创组36例。所有病例均经颅脑CT证实，出血量＞30ml，不包括脑干、小脑及脑室出血，均排除外伤、瘤卒中及血管畸形，符合高血压自发性脑出血；发病后均伴有不同程度意识障碍和偏瘫，GCS≥5。均在脑出血后72小时以内手术。
手术方法：传统组采用骨瓣开颅；定向组根据CT定位，经颅骨穿刺抽吸大部分血肿后，注入尿激酶并置引流管持续引流3～5天。微创组颅骨骨窗直径≤3cm，采用显微手术技术清除脑内血肿。
疗效判断标准：比较病死率及生活自理能力，采用国际公认的Kamafsky行为能力评分(KPS)打分，KPS≥60分为预后良好，KPS＜60分为预后不良。
统计学处理：使用SPSS11.0软件。计数资料采用X2检验，计量资料采用方差分析。
结 果
一般资料：3组年龄、血肿量、出血部位等一般资料比较，均无统计学意义(P＞0.05)。
3种患者手术结果比较：传统组术后1个月内死亡2例，另外2组无死亡病例(P＜0.05)。术后1个月时3组KPS比较无显著性差异(P＞0.05)。术后3组KPS情况比较，结果见表1。
注：与传统组比较，P＜0.05
讨 论
高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。高血压性脑出血即是在这样的病理基础上，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。其中豆纹动脉破裂最为多见，其他依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等。因此，高血压性脑出血有其特别的好发部位，据大宗病例统计，55%在壳核(外囊)区，15%在脑叶皮层下白质内，10%在丘脑，10%中桥脑，10%在小脑半球。而发生于延髓或中脑者极为少见。有时血肿扩大可破入脑室内，但一般不会穿破大脑皮层引起蛛网膜下腔出血。病理方面，血肿造成周围脑组织受压、缺血、脑梗死、坏死、同时伴以严重脑水肿，易由此发生急剧的颅内压增高与脑疝。
目前高血压出血常用的术式分为传统的开颅手术、CT定向穿刺血肿碎吸术和微创小骨窗开颅血肿清除术。
传统的骨瓣开颅，手术入路主要包括经颞叶入路、经额颞区入路和经外侧裂入路血肿清除几种方式。优点是可以直视下操作，血肿清除彻底，止血可靠，减压充分，需要时可去除骨瓣，能有效地挽救生命；缺点是对正常脑组织损伤较大，术后神经功能难以恢复，仅能够提高重症患者的存活率。推荐手术指征：①血肿量超过60ml；②已发生脑疝的患者；③其他方式手术后病情又逐渐加重经CT扫描确定有血肿形成的。
血肿穿刺抽吸引流术优点是简单、安全、经济，对脑组织损伤轻；其缺点是血肿清除不够彻底，特别是不易清除早期较硬血肿，而且易发生再次出血。有研究表明脑内血肿都以液态、半固态和固态的形式存在。通常可经穿刺吸出的部分为液态及半固态血肿，其量占全部血肿1/3左右，能够达到快速减压的目的。当血肿巨大时，也可以作为开颅术前的急救措施，为开颅术赢得时间，改善预后。推荐手术指征为：①出血量30～60ml，病程＞6小时，无脑疝；②不能耐受全麻及开颅手术的；③对于特急性颅内血肿，可暂时缓解颅内高压，为开颅手术赢得宝贵时间。
小骨窗开颅血肿清除术，在显微镜直视下操作可使血肿清除比较完全，止血较彻底，能最大限度的保护周围正常脑组织，有利于术后脑组织功能恢复。缺点是脑疝时不能充分减压。推荐手术指征：①出血量30～60ml，尤其是超早期，无脑疝者；②出血量＞60ml，一般状态差的。
外科手术是高血压脑出血的重要治疗手段，通过对三组术后死亡率及3个月的KPS比较可以发现，微创组和定向组KPS明显高于传统组，小骨窗入路及血肿穿刺吸引术治疗高血压脑出血的疗效好，手术死亡率与致残率相对传统组低。
参考文献
1 马向科,胡永峰,师蔚,等.高血压脑出血不同术式治疗疗效的回顾性研究［J］,中华神经医学杂志,2007,6(1):58-61.
2 周良学,蔡博文,游潮,等.超早期经侧裂显微手术治疗基底节区高血压脑出血［J］.中华神经外科疾病研究杂志,2008,7(1):68-69.
3 胡长林,吕涌涛,李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南［M］.北京:中国协和医科大学出版社,2006:24.
4 罗慈伟,卓蕴雄.微创术用于颅内血肿并发脑疝开颅术前的急救意义［J］.中华神经医学杂志,2007,6(1):8l-82.