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【摘要】心血管疾病英文全称为（cardiovascular disease），缩写CVD，常见于维持性血液透析的患者（maintenance hemodialysis，MHD），也是这类患者最常见的并发症之一。心血管疾病容易造成维持性血液透析患者的死亡。同时，维持性血液透析的患者其心血管疾病发病非常早，而且极易发病，具有高死亡率的特点。可以说这类患者发病與普通人群相比，死亡率要高出十倍。文章针对维持性血液透析的患者的心血管事件发生病因、预防护理进行研究分析，认为未来的重点需要不断加强患者的认识以及治疗依从性，同时还需要探究特殊透析方式，如夜间透析，预防早期心脏瓣膜钙化、普及低超滤等。
【关键词】维持性血液透析;诱发心血管事件;病因;预防性护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【DOI】
前言
慢性肾病，CKD-chronic kidney disease，这是全球范围内，危害着人类健康的公共问题之一[1]。当前慢性病发病以及其他慢性疾病所引发的肾衰竭每年都在提升。对于现在患者而言，一般需要采取持续性的血液透析进行治疗。随着该项技术的不断发展与成熟患者的生存时间得以隐藏，且效果明显。我们必须要重视，患者的并发症也在不断的提高。他们从过去的肾源性死亡转变成为了心源性死亡。心血管事件并发症成为了血液透析患者提前死亡的主要原因之一[2]。
根据美国肾脏病数据系统2014年的数据显示，所有血液透析患者中，病死率最高的就是心血管疾病，开疾病是血液透析，引起其他并发症病死率的6到8倍[3]。根据我国统计，我们国家的血液透析，患者每年增长率以20%的速度提升，其中地方县城的发病率非常，还在呈现持续上升的形式[4]。由护理的角度针对血液复习所引发的心血管事件原因，开展研究和分析，找到预防性的护理对策，以此来减少患者在透析过程中所引发心血管疾病的风险，为临床血液透析护理工作提供相应的参考。
1 血液透析导致心血管事件发生的原因分析
对于血液透析患者而言，发生心血管事件是受多种因素所影响的。虽然传统心血管类疾病危险因素，如高血度、脂代谢异常等等，在终末肾脏病患者中大量存在[5]。但很多研究表明，这类患者所发生的心血管疾病，其发生率、死亡率与传统的危险因子相关并不完全。但仍存在很多其他的危险因素，对患者的预后造成影响，如，心脏瓣膜钙化（CVC）、左心室肥大（LVH）、高超滤率（HUFR）等[6]。还有研究表明，血压变异是这些年的研究热点，其独立血压平均水平和最高值对于高血压靶向器官产生损害，同时对患者预后产生影响。但是任何一个因素都不足以制定，只有几个危险因素，共同作用下，才会促使心血管事件的发生[7]。
1.1 心脏瓣膜钙化（CVC）
心脏瓣膜钙化指的是主动脉瓣或是二尖瓣发生的一种非炎症性，且是慢性的衰退变化[8]。这个变化过程中出现非正常的钙-磷代谢异常。血液透析患者的心血管事件发生和心脏瓣膜钙化程度有着密切关系。
饶金金研究证实[9]，血液透析患者的心脏瓣膜，钙化水平高于腹膜透析的患者，约高出40%。心脏瓣膜钙化程度被证实，可以作为血液透析患者不能生存率以及心血管结局的重要指标。
根据有关统计显示，50%的心血管透析，患者均存在不同程度的心脏瓣膜钙化情况[10]。后续过程中需要重点观察，患者是否出现气促，胸痛，胸闷，心律失常，心力衰等等钙化性心脏瓣膜病的主要前期症状，若出现这些症状，及时及早治疗非常重要。
1.2 左心室肥大（LVH）
对于血液透析患者而言，导致他们出现左心室肥大的原因是高血压造成的。根据一项研究显示，长期进行血液透析的患者，90%均有高血压的症状。如果出现了高血压的情况，却没有进行控制的时候，则可能导致患者出现主心室肥大。
根据美国身上数据系统2019年的数据显示，大约每一千例血液透析患者中就有心血管疾病434例，其中41%的患者属于心血管疾病。同时最新的研究也证实，高血压是血液透析患者心血管事件，并发症最危险的一项独立因素。因此在透析治疗期间，需要及时的控制血压和血糖，规范饮食，降低患者的血脂浓度，戒烟戒酒，采取药物控制方法，避免血压过高所造成的左心室肥大问题。
1.3 高超滤率（HUFR）
超滤率-UFR，就是指的是在透析过程中，血液从患者体内被移出的速率。最新国外研究数据显示，血液透析，患者心血管事件的发生率以及病死率之所以居高不下，那么很有可能是由于高超滤率引起的血液动力学的改变。
当前，高超滤率是一个独立增加血液透析患者心血管事件死亡的一项风险指标。通过预测性的研究发现，高超滤率为钱在造成患者出现心肌缺血，低血压等，严重的还会造成患者心肌震颤，心肌梗死，而这些症状极大提升患者心血管系统的死亡率。在透析的过程中，如果发现了有超滤过多、过快的症状，需要观察患者的血压、脉搏变化，如是否出现了恶心、胸闷、冷汗、肌肉痉挛等情况，如有需要立刻降低超滤过，并进行针对处理。
1.4 高血压
高血压是持续性透析患者发生心血管事件的主要原因，也是影响患者长期预后的重要元素。近年有研究发现，高血压和心血管事件的发生率及死亡率关系与一般群体不一致。Zadeh等，研究了40933位透析患者后发现，透析前收缩压力为160-189mmHg，和低死亡率相关，而正常或是偏低的收缩压则与高死亡率有关。
1.5 其他因素
有研究证明，血液透析可能造成患者非生理学的液体移动以及血流动力学不稳定。而这些可能造成患者出现心律失常、心房颤动、组织缺血等等，严重的还可能造成患者的心脏出现骤停的情况。
2 血液透析造成心血管事件发生的预防护理研究进展
2.1 普及血管钙化认识 我们需要告诉患者，血液钙化不是简单的钙、磷离子进入血管壁内，这个过程相当复杂，且是动态的。发病过程分为可纠正因素，以及不可纠正因素。可纠正因素包括甲状旁边腺亢进功能亢进、高血压、血脂异常等等，不可纠正因素包括了血液透析时间，患者的年龄大小等等。
作为一名护理工作者，需要密切观察患者的病情，重点集中在可改变的因素方面。可以通过各种宣传教育，例如开展健康教育座谈会，制作宣传手册等等，告诉患者如何区分高磷的食物以及高钙的食物。帮助患者进一步了解血液生化检查的重要性。这样可以让患者对自己的病情有大概了解，并提升血管钙化的认知能力，减少心血管事件发生，提升患者的生存质量以及生存时间。
2.2 降低安全超滤率
通过最新的研究证实，在透析的过程中，减少安全超滤率和维持稳定的干体重，可有效减少心脏震颤，以及慢性容量负荷过大所引起的心血管事件。
最近一份历史回顾研究调查中发现，超滤率>10ml/（h·kg）时，患者心血管死亡率会大幅度提升。反之，如果这一数值<10ml/（h·kg），患者心血管事件的种病死率则明显减少。当前越来越多的证据也显示了低超滤率所引发的血管事件比例明显低于高超滤率。
作为临床的一些护士，在宣传教育方面需要和患者多进行沟通。通过讲解国外实际的临床研究报告，告知患者不要追求高超滤率，让他们明白其中的优势与劣势。如果在条件允许的情况下，一周三次透析的基础上，再加做一次，可以有效确保毒素和水分的清除效果，适当降低超滤率可以明显减少患者发生心血管事件的风险。
2.3 合适调整干体重
干体重指的是血液透析之后，患者最低耐受程度的体重，主要表现在患者并没有明显的血容量不足，或者是血容量过多的情况。做好患者透析期间干体重的宣传教育非常重要，这一点应该值得每位护理人员重视。护理人员要尽可能地通过一些通俗的语言，帮助患者了解透析特殊期间控制干体重的重要性。限制透析期间体重增加以及盐的摄入量，帮助患者李冰个性化的方案，为他们制定透析液钠离子浓度。指导患者适当锻炼，控制体重，加大对患者和家属有关透析，特殊期间体重控制的优势分析，及时与医生开展沟通，适当调整患者的干体重，达到减少患者心血管事件发生的目的。
2.4 采用低温疗法
一般来说，在血液透析的过程中，因为人员极少关心透析过程中的透析液温度情况。通常只有患者特殊要求的情况下才给予低温治疗，多数情况下是常温治疗。
根据国外临床，随即对照实验，我们发现血液透析会引起心肌出血。如果不注意则会引发继发性的低血压，甚至导致严重的心血管事件发生。通过对血液透析期间的温度进行调节，可以发现，当温度降低到35℃的时候，可以明显减少心脏震颤和低血压的发生情况，且不会产生额外的费用。在临床实验过程中，只有非常少了一部分人出現了不良反应。
2.5 建议夜间透析
夜间透析的频率，每周三次，每一次7.5小时。夜间长时间的透析对于溶质的清除效果非常好。对于一些心血管功能不稳定的患者，提供稳定的血流动力学，可以更好控制血压，患者的心脏瓣膜钙化程度和心血管事件的发生有明显的下降趋势。而且夜间透析是国际生病学界这些年来所提倡的一种科学治疗方法。这种治疗方法有利于患者回归到社会，并且提升生命质量。对人有条件的医院而言，可以提倡开展夜间透析治疗。
3 结束语
当前血液透析患者的心血管事件，病死率远远高于普通人群，而且发生率正在不断提升。这样的情况，给社会和家庭都带来了较为沉重特别是我们国家一些经济不发达的地区，由于经济总体发展水平较低，终末期肾病患者承受着极大的经济压力。因此减少血液透析患者心血管事件的发生，可以明显提高患者的生活质量，减少治疗费用。这是需要所有医护人员共同努力的。发达国家针对血液透析所，造成患者的心血管事件研究比较多，并尝试开展多种干预方式，这些都是我们值得借鉴的。
未来的研究重点应该集中在以下三点：第一，加强患者的认知和依从性的研究，可以让患者或是家属参与到血液透析的个性化护理方案拟定，由此可以大幅度提高患者的积极性。第二，探究特殊的透析方式，例如夜间透析等等。第三，早期心脏瓣膜钙化预防以及普及低超滤，根据国外文献报道普及低超滤极有可能有效改善患者心血管事件发生的重要元素。虽然我们目前针对血液透析引起患者心血管事件的研究还比较少，但是可以看到未来的深入研究范围比较大，相信通过医护人员的共同努力，可以最终减少心血管事件的发生，提高这些患者的生存质量。
参考文献：
[1]耿蕾，吴蔚桦，黄超越，等.新增老年血液透析患者反复住院和死亡危险因素分析[J].中国医药导报，2020，v.17;No.538（08）：140-144.
[2]李英.透析患者的心血管疾病[J].中国血液净化，2014，13（007）：
520-522.
[3]彭亚利，许海丹，廖莹.基于APP的体质量管理对维持性血液透析患者透析间期体质量的影响[J].中国临床护理，2019，11（03）：193-196.
[4]康伟平.阿托伐他汀对高脂血症合并慢性肾脏病患者心血管风险影响的临床研究[J].中国现代药物应用，2019，013（001）：125-126.
[5]王誉晗.对于高危人群的下肢动脉疾病的全因以及血管病病死率与危险比率[J].双足与保健，2019，28（03）：63-64.
[6]原庆丹，沈小梅.血压变异指标与高血压靶器官损害风险相关性研究进展[J].中国全科医学，2019，22（22）：2766-2770.
[7]郑皓元，李树森.钙化性主动脉瓣狭窄的病理机制及治疗研究进展[J].中国医师进修杂志，2018，41（2）：174-178.
[8]饶金金.血液透析和腹膜透析对尿毒症患者营养和微炎症状态影响的临床比较[J].系统医学，2019，v.4;No.65（05）：56-57+63.
[9]张悦，王凉，华佳，等.腹膜透析患者心脏瓣膜钙化与颈动脉粥样硬化的关系及影响因素[J].中国现代医学杂志，2019，029（005）：92-97.
[10]吕昀，柳景华，王韶屏，etal.不同血运重建策略对合并射血分数降低心力衰竭的冠心病患者预后的影响[J].中华医学杂志，2021，101（26）：2071-2076.
作者简介：
许扬（1987—），女，汉族，北京，护师，本科，单位：北京大学第一医院，研究方向：老年心血管护理。
【关键词】维持性血液透析;诱发心血管事件;病因;预防性护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【DOI】
前言
慢性肾病，CKD-chronic kidney disease，这是全球范围内，危害着人类健康的公共问题之一[1]。当前慢性病发病以及其他慢性疾病所引发的肾衰竭每年都在提升。对于现在患者而言，一般需要采取持续性的血液透析进行治疗。随着该项技术的不断发展与成熟患者的生存时间得以隐藏，且效果明显。我们必须要重视，患者的并发症也在不断的提高。他们从过去的肾源性死亡转变成为了心源性死亡。心血管事件并发症成为了血液透析患者提前死亡的主要原因之一[2]。
根据美国肾脏病数据系统2014年的数据显示，所有血液透析患者中，病死率最高的就是心血管疾病，开疾病是血液透析，引起其他并发症病死率的6到8倍[3]。根据我国统计，我们国家的血液透析，患者每年增长率以20%的速度提升，其中地方县城的发病率非常，还在呈现持续上升的形式[4]。由护理的角度针对血液复习所引发的心血管事件原因，开展研究和分析，找到预防性的护理对策，以此来减少患者在透析过程中所引发心血管疾病的风险，为临床血液透析护理工作提供相应的参考。
1 血液透析导致心血管事件发生的原因分析
对于血液透析患者而言，发生心血管事件是受多种因素所影响的。虽然传统心血管类疾病危险因素，如高血度、脂代谢异常等等，在终末肾脏病患者中大量存在[5]。但很多研究表明，这类患者所发生的心血管疾病，其发生率、死亡率与传统的危险因子相关并不完全。但仍存在很多其他的危险因素，对患者的预后造成影响，如，心脏瓣膜钙化（CVC）、左心室肥大（LVH）、高超滤率（HUFR）等[6]。还有研究表明，血压变异是这些年的研究热点，其独立血压平均水平和最高值对于高血压靶向器官产生损害，同时对患者预后产生影响。但是任何一个因素都不足以制定，只有几个危险因素，共同作用下，才会促使心血管事件的发生[7]。
1.1 心脏瓣膜钙化（CVC）
心脏瓣膜钙化指的是主动脉瓣或是二尖瓣发生的一种非炎症性，且是慢性的衰退变化[8]。这个变化过程中出现非正常的钙-磷代谢异常。血液透析患者的心血管事件发生和心脏瓣膜钙化程度有着密切关系。
饶金金研究证实[9]，血液透析患者的心脏瓣膜，钙化水平高于腹膜透析的患者，约高出40%。心脏瓣膜钙化程度被证实，可以作为血液透析患者不能生存率以及心血管结局的重要指标。
根据有关统计显示，50%的心血管透析，患者均存在不同程度的心脏瓣膜钙化情况[10]。后续过程中需要重点观察，患者是否出现气促，胸痛，胸闷，心律失常，心力衰等等钙化性心脏瓣膜病的主要前期症状，若出现这些症状，及时及早治疗非常重要。
1.2 左心室肥大（LVH）
对于血液透析患者而言，导致他们出现左心室肥大的原因是高血压造成的。根据一项研究显示，长期进行血液透析的患者，90%均有高血压的症状。如果出现了高血压的情况，却没有进行控制的时候，则可能导致患者出现主心室肥大。
根据美国身上数据系统2019年的数据显示，大约每一千例血液透析患者中就有心血管疾病434例，其中41%的患者属于心血管疾病。同时最新的研究也证实，高血压是血液透析患者心血管事件，并发症最危险的一项独立因素。因此在透析治疗期间，需要及时的控制血压和血糖，规范饮食，降低患者的血脂浓度，戒烟戒酒，采取药物控制方法，避免血压过高所造成的左心室肥大问题。
1.3 高超滤率（HUFR）
超滤率-UFR，就是指的是在透析过程中，血液从患者体内被移出的速率。最新国外研究数据显示，血液透析，患者心血管事件的发生率以及病死率之所以居高不下，那么很有可能是由于高超滤率引起的血液动力学的改变。
当前，高超滤率是一个独立增加血液透析患者心血管事件死亡的一项风险指标。通过预测性的研究发现，高超滤率为钱在造成患者出现心肌缺血，低血压等，严重的还会造成患者心肌震颤，心肌梗死，而这些症状极大提升患者心血管系统的死亡率。在透析的过程中，如果发现了有超滤过多、过快的症状，需要观察患者的血压、脉搏变化，如是否出现了恶心、胸闷、冷汗、肌肉痉挛等情况，如有需要立刻降低超滤过，并进行针对处理。
1.4 高血压
高血压是持续性透析患者发生心血管事件的主要原因，也是影响患者长期预后的重要元素。近年有研究发现，高血压和心血管事件的发生率及死亡率关系与一般群体不一致。Zadeh等，研究了40933位透析患者后发现，透析前收缩压力为160-189mmHg，和低死亡率相关，而正常或是偏低的收缩压则与高死亡率有关。
1.5 其他因素
有研究证明，血液透析可能造成患者非生理学的液体移动以及血流动力学不稳定。而这些可能造成患者出现心律失常、心房颤动、组织缺血等等，严重的还可能造成患者的心脏出现骤停的情况。
2 血液透析造成心血管事件发生的预防护理研究进展
2.1 普及血管钙化认识 我们需要告诉患者，血液钙化不是简单的钙、磷离子进入血管壁内，这个过程相当复杂，且是动态的。发病过程分为可纠正因素，以及不可纠正因素。可纠正因素包括甲状旁边腺亢进功能亢进、高血压、血脂异常等等，不可纠正因素包括了血液透析时间，患者的年龄大小等等。
作为一名护理工作者，需要密切观察患者的病情，重点集中在可改变的因素方面。可以通过各种宣传教育，例如开展健康教育座谈会，制作宣传手册等等，告诉患者如何区分高磷的食物以及高钙的食物。帮助患者进一步了解血液生化检查的重要性。这样可以让患者对自己的病情有大概了解，并提升血管钙化的认知能力，减少心血管事件发生，提升患者的生存质量以及生存时间。
2.2 降低安全超滤率
通过最新的研究证实，在透析的过程中，减少安全超滤率和维持稳定的干体重，可有效减少心脏震颤，以及慢性容量负荷过大所引起的心血管事件。
最近一份历史回顾研究调查中发现，超滤率>10ml/（h·kg）时，患者心血管死亡率会大幅度提升。反之，如果这一数值<10ml/（h·kg），患者心血管事件的种病死率则明显减少。当前越来越多的证据也显示了低超滤率所引发的血管事件比例明显低于高超滤率。
作为临床的一些护士，在宣传教育方面需要和患者多进行沟通。通过讲解国外实际的临床研究报告，告知患者不要追求高超滤率，让他们明白其中的优势与劣势。如果在条件允许的情况下，一周三次透析的基础上，再加做一次，可以有效确保毒素和水分的清除效果，适当降低超滤率可以明显减少患者发生心血管事件的风险。
2.3 合适调整干体重
干体重指的是血液透析之后，患者最低耐受程度的体重，主要表现在患者并没有明显的血容量不足，或者是血容量过多的情况。做好患者透析期间干体重的宣传教育非常重要，这一点应该值得每位护理人员重视。护理人员要尽可能地通过一些通俗的语言，帮助患者了解透析特殊期间控制干体重的重要性。限制透析期间体重增加以及盐的摄入量，帮助患者李冰个性化的方案，为他们制定透析液钠离子浓度。指导患者适当锻炼，控制体重，加大对患者和家属有关透析，特殊期间体重控制的优势分析，及时与医生开展沟通，适当调整患者的干体重，达到减少患者心血管事件发生的目的。
2.4 采用低温疗法
一般来说，在血液透析的过程中，因为人员极少关心透析过程中的透析液温度情况。通常只有患者特殊要求的情况下才给予低温治疗，多数情况下是常温治疗。
根据国外临床，随即对照实验，我们发现血液透析会引起心肌出血。如果不注意则会引发继发性的低血压，甚至导致严重的心血管事件发生。通过对血液透析期间的温度进行调节，可以发现，当温度降低到35℃的时候，可以明显减少心脏震颤和低血压的发生情况，且不会产生额外的费用。在临床实验过程中，只有非常少了一部分人出現了不良反应。
2.5 建议夜间透析
夜间透析的频率，每周三次，每一次7.5小时。夜间长时间的透析对于溶质的清除效果非常好。对于一些心血管功能不稳定的患者，提供稳定的血流动力学，可以更好控制血压，患者的心脏瓣膜钙化程度和心血管事件的发生有明显的下降趋势。而且夜间透析是国际生病学界这些年来所提倡的一种科学治疗方法。这种治疗方法有利于患者回归到社会，并且提升生命质量。对人有条件的医院而言，可以提倡开展夜间透析治疗。
3 结束语
当前血液透析患者的心血管事件，病死率远远高于普通人群，而且发生率正在不断提升。这样的情况，给社会和家庭都带来了较为沉重特别是我们国家一些经济不发达的地区，由于经济总体发展水平较低，终末期肾病患者承受着极大的经济压力。因此减少血液透析患者心血管事件的发生，可以明显提高患者的生活质量，减少治疗费用。这是需要所有医护人员共同努力的。发达国家针对血液透析所，造成患者的心血管事件研究比较多，并尝试开展多种干预方式，这些都是我们值得借鉴的。
未来的研究重点应该集中在以下三点：第一，加强患者的认知和依从性的研究，可以让患者或是家属参与到血液透析的个性化护理方案拟定，由此可以大幅度提高患者的积极性。第二，探究特殊的透析方式，例如夜间透析等等。第三，早期心脏瓣膜钙化预防以及普及低超滤，根据国外文献报道普及低超滤极有可能有效改善患者心血管事件发生的重要元素。虽然我们目前针对血液透析引起患者心血管事件的研究还比较少，但是可以看到未来的深入研究范围比较大，相信通过医护人员的共同努力，可以最终减少心血管事件的发生，提高这些患者的生存质量。
参考文献：
[1]耿蕾，吴蔚桦，黄超越，等.新增老年血液透析患者反复住院和死亡危险因素分析[J].中国医药导报，2020，v.17;No.538（08）：140-144.
[2]李英.透析患者的心血管疾病[J].中国血液净化，2014，13（007）：
520-522.
[3]彭亚利，许海丹，廖莹.基于APP的体质量管理对维持性血液透析患者透析间期体质量的影响[J].中国临床护理，2019，11（03）：193-196.
[4]康伟平.阿托伐他汀对高脂血症合并慢性肾脏病患者心血管风险影响的临床研究[J].中国现代药物应用，2019，013（001）：125-126.
[5]王誉晗.对于高危人群的下肢动脉疾病的全因以及血管病病死率与危险比率[J].双足与保健，2019，28（03）：63-64.
[6]原庆丹，沈小梅.血压变异指标与高血压靶器官损害风险相关性研究进展[J].中国全科医学，2019，22（22）：2766-2770.
[7]郑皓元，李树森.钙化性主动脉瓣狭窄的病理机制及治疗研究进展[J].中国医师进修杂志，2018，41（2）：174-178.
[8]饶金金.血液透析和腹膜透析对尿毒症患者营养和微炎症状态影响的临床比较[J].系统医学，2019，v.4;No.65（05）：56-57+63.
[9]张悦，王凉，华佳，等.腹膜透析患者心脏瓣膜钙化与颈动脉粥样硬化的关系及影响因素[J].中国现代医学杂志，2019，029（005）：92-97.
[10]吕昀，柳景华，王韶屏，etal.不同血运重建策略对合并射血分数降低心力衰竭的冠心病患者预后的影响[J].中华医学杂志，2021，101（26）：2071-2076.
作者简介：
许扬（1987—），女，汉族，北京，护师，本科，单位：北京大学第一医院，研究方向：老年心血管护理。