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摘要：目的：分析极低出生体重儿（VLBWI）动脉导管开放的临床特征及心超检查结果数据特点。方法：选取2011年1月至2014年2月的极低出生体重儿，生后72小时内接受心脏B超检查，将存在动脉导管未闭（PDA）的患儿分为两组：1、自然关闭组2、治疗组。观察对比两组患儿的临床特征及心超数据，并进行统计学分析。结果：VLBWI的PDA发生率为71.3%，自然关闭率为43.5%。治疗组患儿平均胎龄为28周，较自然关闭组低，而肺表面活性物质（PS）、呋塞米的使用率，感染的发生率，新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）及支气管肺发育不良（BPD）的发病率明显高于自然关闭组。住院期间治疗组患儿出现心血管症状、喂养不耐受、频繁呼吸暂停、代谢性酸中毒、肺部渗出增多等症状的比例高，需要机械通气的机会与时间明显增加。自然关闭组平均PDA直径为2.10mm，直径/体重为1.79mm/kg，均显著小于治疗组，差异有统计学意义。结论：VLBWI的PDA发生率高，危害大，有一定机率可自然关闭，临床上需从流行病学、临床表现、心超结果等多个方面去权衡，治疗PDA是否可带来益处。
关键词：极低出生体重儿;动脉导管开放;临床特征;心超;自然关闭
胎儿期动脉导管被动开放是胎儿血液循环的重要通道，出生后，动脉导管的功能性关闭过程便开始启动。这一过程依赖于氧气、激肽类等收缩作用和多种前列腺素扩张作用之间的平衡。因早产儿动脉导管平滑肌发育不良，平滑肌对氧分压反应低于成熟儿，对前列腺素敏感性高，早产儿动脉导管未闭（PDA）的发生率比足月儿明显升高，胎龄越小，体重越低，PDA的发生率越高。胎龄小于29周或小于1000g的超低出生体重儿PDA的发生率约为70%【1】。本文通过回顾性分析，总结极低出生体重儿（VLBWI）动脉导管开放引起的临床以及心脏B超参数的变化特点，及并发症发生率，为新生儿科医务工作者更好的管理VLBWI提供一些参考。
资料与方法
讨论
早产儿出生后，随着日龄的增长，肺动脉压逐渐下降，动脉导管持续开放可引起大量左向右分流，使肺血增多，左心负荷增大，可引起严重临床症状，与早产儿的宫外生长发育迟缓、反复肺部感染、喂养不耐受、NEC、BPD等有密切联系。本研究中出生3天内心超提示存在PDA的患儿占所有VLBWI的71.3%，而其中出现明显的临床症状，需要临床干预的患儿约占VLBWI的32%。而在入组的85例患儿中，复查心超后PDA可自然关闭的比例占43.5%。PDA自然关闭组的胎龄与出生体重明显较大，可见胎龄越小，出生体重越小的早产儿不仅发生PDA的风险大，而且PDA自然关闭的机率明显减小，需药物或手术治疗可能性高。从本文统计结果看，治疗组患儿NRDS的发生率及PS的使用率明显高于自然关闭组，然而PS对动脉导管的关闭并无直接作用，但它可以瞬间改善肺泡表面张力，降低肺血管阻力，从而使左向右的分流明显增加，促进动脉导管的开放【2】，临床中需得到重视。
多项研究表明【3】【4】，早产儿PDA患者因其产生导管水平的血液分流而引起血流动力学的改变，增加了发生早产儿IVH、BPD、NEC的发病率，并可能引起早产儿肺透明膜病加重，甚至引起早产儿病死率增高。本文统计数据表明治疗组患儿住院期间平均用氧时间，机械通气时间及住院时间均明显高于自然关闭组，其BPD的发生率远高于自然关闭组，可见动脉导管开放后造成的血流动力学改变对肺部影响巨大。在IVH、NEC及ROP方面，两组患儿虽有差异，但无统计学意义，有待更大样本研究印证。
经过对两组患儿生后2周内临床特点的统计，我们可以清晰地看到治疗组的患儿出现心率增快、心前区杂音等心血管症状，不良腹部体征，喂养不耐受的状况较自然关闭组明显增多，且可出现频繁呼吸暂停，代谢性酸中毒，肺部渗出增多，需要机械通气的机会明显加大。这些特点与导管水平血流动力学改变密切相关，我们称之为症状性PDA。临床出现上述表现时，往往提示患儿需要进行针对PDA的治疗。另外，两组对比还提示治疗组患儿呋塞米的使用率及感染的发生率明显增高。考虑呋塞米能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，从而具有扩张血管的作用，也使PDA开放的机会增大。而存在感染的患儿因感染后炎症介质的释放可抑制PDA自然关闭的过程【5】。
心脏B超在早期诊断PDA及评估其血流动力学变化结果方面有非常重要的意义。但目前在PDA治疗指南中并无统一结论。Kluckow和Evans研究表明导管直径可以1.5mm为分界点预测早产儿动脉导管能否自行关闭【6】。而Afiune等【7】研究发现胎龄26-33周的早产儿生后第3天超声心动图测得动脉导管直径在2.2mm以上者，动脉导管不会自行闭合。Iyer和Evans【8】研究表明LA/AO的比值以1.5为界预测PDA预后，特异度及敏感度为95%、80%，灵敏度为79%。在本研究心超结果的对比中，自然关闭组平均PDA直径为2.10mm，直径/体重为1.79mm/kg，均显著小于治疗组，但在LA/AO的比较中两组无显著性差异，希望该结果可对临床选择治疗方案有一定参考意义。
综上，可见VLBWI生后出现PDA的几率很高，且可引起新生儿一系列并发症，危害大，需警惕。但很大一部分PDA并不引起严重的临床症状，且可自然关闭，故临床上需从流行病学、临床表现、心超结果等多个方面去权衡，治疗PDA是否可带来益处。
参考文献：
[1]Bancalari E，Claure N，Gonzalez A. Patent ductus arteriosus and respiratory outcome in premature infants[J]. Biol Neonate，2005，88（3）： 192-201.
[2]Reller MD， Rice MJ， McDonald RW. Review of studies evaluating ductal patency in the premature infant. J Pediatr. 1993;122（6）：S59-62. [3]Cotton RB， Stahlman MT， Bender Hw， et aI. Randomized trial of early closure of symptomatic patent ductus arteriosus in small preterm infants[J]. J Pediatr， 1978，93（4）：647-651.
[4]Gersony WM， Peckham GJ， ElliSon RC， et al. Effects of indomethacin in premature infants with patent ductus arteriosus： results of a national collaborative study[J]. J Pediatr， 1983，102（6）：895-906.
[5]Hamrick SE， Hansmann G. Patent ductus arteriosus of the preterm infant. Pediatrics. 2010;125（5）：1020-30.
[6]Kluckow M， Evans N. Early echocardiographic prediction of symptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants undergoing mechanical ventilation[J]. J Pediatr，1995，127（5） ：774.
[7]Afiune JY， Singer JM， Leone CR. Echocardiographic post-neonatal progress of preterm neonates with patent ductus arteriosus[J]. J Pediatr（ Rio J），2005，81（6）：454.
[8]Iyer P， Evans N. Re-evaluation of the left atrial to aortic root as a marker of patent ductus arteriosus[J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，1994，70（2） ：112-117.
关键词：极低出生体重儿;动脉导管开放;临床特征;心超;自然关闭
胎儿期动脉导管被动开放是胎儿血液循环的重要通道，出生后，动脉导管的功能性关闭过程便开始启动。这一过程依赖于氧气、激肽类等收缩作用和多种前列腺素扩张作用之间的平衡。因早产儿动脉导管平滑肌发育不良，平滑肌对氧分压反应低于成熟儿，对前列腺素敏感性高，早产儿动脉导管未闭（PDA）的发生率比足月儿明显升高，胎龄越小，体重越低，PDA的发生率越高。胎龄小于29周或小于1000g的超低出生体重儿PDA的发生率约为70%【1】。本文通过回顾性分析，总结极低出生体重儿（VLBWI）动脉导管开放引起的临床以及心脏B超参数的变化特点，及并发症发生率，为新生儿科医务工作者更好的管理VLBWI提供一些参考。
资料与方法
讨论
早产儿出生后，随着日龄的增长，肺动脉压逐渐下降，动脉导管持续开放可引起大量左向右分流，使肺血增多，左心负荷增大，可引起严重临床症状，与早产儿的宫外生长发育迟缓、反复肺部感染、喂养不耐受、NEC、BPD等有密切联系。本研究中出生3天内心超提示存在PDA的患儿占所有VLBWI的71.3%，而其中出现明显的临床症状，需要临床干预的患儿约占VLBWI的32%。而在入组的85例患儿中，复查心超后PDA可自然关闭的比例占43.5%。PDA自然关闭组的胎龄与出生体重明显较大，可见胎龄越小，出生体重越小的早产儿不仅发生PDA的风险大，而且PDA自然关闭的机率明显减小，需药物或手术治疗可能性高。从本文统计结果看，治疗组患儿NRDS的发生率及PS的使用率明显高于自然关闭组，然而PS对动脉导管的关闭并无直接作用，但它可以瞬间改善肺泡表面张力，降低肺血管阻力，从而使左向右的分流明显增加，促进动脉导管的开放【2】，临床中需得到重视。
多项研究表明【3】【4】，早产儿PDA患者因其产生导管水平的血液分流而引起血流动力学的改变，增加了发生早产儿IVH、BPD、NEC的发病率，并可能引起早产儿肺透明膜病加重，甚至引起早产儿病死率增高。本文统计数据表明治疗组患儿住院期间平均用氧时间，机械通气时间及住院时间均明显高于自然关闭组，其BPD的发生率远高于自然关闭组，可见动脉导管开放后造成的血流动力学改变对肺部影响巨大。在IVH、NEC及ROP方面，两组患儿虽有差异，但无统计学意义，有待更大样本研究印证。
经过对两组患儿生后2周内临床特点的统计，我们可以清晰地看到治疗组的患儿出现心率增快、心前区杂音等心血管症状，不良腹部体征，喂养不耐受的状况较自然关闭组明显增多，且可出现频繁呼吸暂停，代谢性酸中毒，肺部渗出增多，需要机械通气的机会明显加大。这些特点与导管水平血流动力学改变密切相关，我们称之为症状性PDA。临床出现上述表现时，往往提示患儿需要进行针对PDA的治疗。另外，两组对比还提示治疗组患儿呋塞米的使用率及感染的发生率明显增高。考虑呋塞米能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，从而具有扩张血管的作用，也使PDA开放的机会增大。而存在感染的患儿因感染后炎症介质的释放可抑制PDA自然关闭的过程【5】。
心脏B超在早期诊断PDA及评估其血流动力学变化结果方面有非常重要的意义。但目前在PDA治疗指南中并无统一结论。Kluckow和Evans研究表明导管直径可以1.5mm为分界点预测早产儿动脉导管能否自行关闭【6】。而Afiune等【7】研究发现胎龄26-33周的早产儿生后第3天超声心动图测得动脉导管直径在2.2mm以上者，动脉导管不会自行闭合。Iyer和Evans【8】研究表明LA/AO的比值以1.5为界预测PDA预后，特异度及敏感度为95%、80%，灵敏度为79%。在本研究心超结果的对比中，自然关闭组平均PDA直径为2.10mm，直径/体重为1.79mm/kg，均显著小于治疗组，但在LA/AO的比较中两组无显著性差异，希望该结果可对临床选择治疗方案有一定参考意义。
综上，可见VLBWI生后出现PDA的几率很高，且可引起新生儿一系列并发症，危害大，需警惕。但很大一部分PDA并不引起严重的临床症状，且可自然关闭，故临床上需从流行病学、临床表现、心超结果等多个方面去权衡，治疗PDA是否可带来益处。
参考文献：
[1]Bancalari E，Claure N，Gonzalez A. Patent ductus arteriosus and respiratory outcome in premature infants[J]. Biol Neonate，2005，88（3）： 192-201.
[2]Reller MD， Rice MJ， McDonald RW. Review of studies evaluating ductal patency in the premature infant. J Pediatr. 1993;122（6）：S59-62. [3]Cotton RB， Stahlman MT， Bender Hw， et aI. Randomized trial of early closure of symptomatic patent ductus arteriosus in small preterm infants[J]. J Pediatr， 1978，93（4）：647-651.
[4]Gersony WM， Peckham GJ， ElliSon RC， et al. Effects of indomethacin in premature infants with patent ductus arteriosus： results of a national collaborative study[J]. J Pediatr， 1983，102（6）：895-906.
[5]Hamrick SE， Hansmann G. Patent ductus arteriosus of the preterm infant. Pediatrics. 2010;125（5）：1020-30.
[6]Kluckow M， Evans N. Early echocardiographic prediction of symptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants undergoing mechanical ventilation[J]. J Pediatr，1995，127（5） ：774.
[7]Afiune JY， Singer JM， Leone CR. Echocardiographic post-neonatal progress of preterm neonates with patent ductus arteriosus[J]. J Pediatr（ Rio J），2005，81（6）：454.
[8]Iyer P， Evans N. Re-evaluation of the left atrial to aortic root as a marker of patent ductus arteriosus[J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，1994，70（2） ：112-117.