急性心肌梗死（AMI）是冠心病的严重类型，是危及人类健康与生存的主要杀手之一。典型AMI诊断多无困难，但不典型AMI（包括症状、心电图、酶学等）则有可能导致诊断失误。因此，广大首诊医生，应对不典型AMI有充分的认识，现将体会介绍如下。
　　
　　发病年龄
　　不能从年龄出发，先入为主，延误诊治。一般而言，AMI多发生在中老年，对于年轻患者，首诊医生有可能因警惕不高而误诊。有报道青年AMI发病率有逐年上升趋势，且发病急，来势凶险，多无先兆^［1］。该类病人AMI前多无心绞痛史，多因紧张劳累、情绪激动等诱发冠脉持续性痉挛或导致不稳定粥样斑块破裂出血、血栓形成而阻塞血管。此外，高龄患者则常因痛觉减退表现为无痛性心梗而误诊。总之，无论年轻还是高龄患者，对有疑问的病人必要时行心电图检查。
　　
　　临床症状
　　对于症状不典型的AMI，应有充分的认识。不典型心梗症状常有下述表现：①胸痛不明显或无胸痛，常见于高龄、糖尿病患者。另有报道，右冠病变较左冠病变疼痛不明显。②疼痛性质及部位不典型：部分病人疼痛发生在咽喉、下颌部、头颈部，可误诊为咽喉炎、牙痛、头痛^［2］，有些病人疼痛发生在上腹部，尤其是下壁梗死，可误诊为急性胃肠炎、胃溃疡、胆囊炎、胰腺炎等腹部疾病，有的病人胸痛以右侧为主，可误诊为肺炎、胸膜炎。③心梗以其他症状为首发症状，如突然出现不明原因的心衰、晕厥、休克、脑卒中等，老年人更多表现为呼吸困难^［3］，总之，对此类病人，尤其是中老年患者，要及时反复行心电图、心肌酶学、肌钙蛋白等检查，既不能漏诊AMI，又不能将一些症状酷似AMI的疾病，如心包炎、肺栓塞、夹层主动脉瘤等误诊为AMI。
　　
　　心电图
　　诊疗过程中会经常遇到一些症状像AMI，但心电图表现不典型或仅有不肯定改变，而难以做出肯定的诊断，此时应结合病史、心肌酶学、血清心肌坏死标记物以确诊。
　　有的AMI早期虽有典型的临床表现，但无典型的梗死图形，原因为梗死开始时，病变范围小或处在可逆阶段，因而此时做心电图，就看不到梗死图形，当梗死发展到一定范围时才出现病理性Q波。对于此种病人，不能因一两次心电图无典型改变就轻易否定心肌梗死，应在积极治疗的同时，按时做心电图或给予心电监护，直到AMI确诊或排除。
　　心电图仅有ST-T改变，无ST段抬高及病理性Q波。可见于：①小灶性梗死，可只表现为T波改变。②无Q波性心肌梗死，包括单纯性心外膜梗死、心内膜下心肌梗死。③心肌梗死超急性期，可仅表现为T波高尖，偶尔伴R波缩小。④同步位再梗死，可以表现为原有Q波。⑤相对应部位多处梗死，病理性Q波被相互抵消。对于上述心电图改变，临床上易于漏诊，应及时比对以往心电图，必要时行心肌酶、肌钙蛋白、心脏多普勒检查。
　　12导联心电图不显示梗死改变，如：①右室梗死，病人有心梗症状，同时合并低血压或右心衰时，应想到右室AMI的可能，应加做V₃R、V₄R、V₅R導联心电图。②正后壁心肌梗死，如心电图出现V₁～V₂导联R波增高及S波降低，R/S≥1，T波正向，应做V₇～V₉导联心电图。③前间隔或非透壁性前壁AMI，心电图可表现为RV₁＞RV₂＞RV₃原因为前间壁或前壁梗死时，横面QRS向量移向后右，而失去V₁～V₃R波逐渐增高的正常变化。但此变化也可见于右室肥厚、RBBB、A型预激等。
　　总之，对不典型AMI，应有一个整体认识，多总结经验，及时行18导联心电图检查、心肌酶、肌钙蛋白测定，尤其是肌钙蛋白，因其特异性及敏感性均高于其他酶学指标，可大大提高AMI的诊断正确率。从而，不断提高诊疗水平。
　　
　　参考文献
　　1 钟雪焱,秦颖,王忠华,等.青年冠心病的危险因素及冠状动脉病变特点.中国误诊学杂志,2004,4（5）:649-651.
　　2 周生花,郑瑞泽.急性心肌梗死临床表现为头痛1例.临床心血管病杂志,1999,8:375.
　　3 中华医学会心血管病学分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2001,29:710-725.