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【摘 要】目的：探讨妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产术中剔除的临床治疗效果。方法：本次研究选择的观察组对象共50例，均为我院2007年5月至2012年6月收治的妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产术中剔除的患者，同时选择同期单纯行剖宫产术的40例患者作为对照组，就两组临床资料进行对比。结果：除观察组平均手术时间略长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）外，其它如两组新生儿Apgan评分、术中出血量、肛门在术后恢复排气时间、子宫复旧不良率、产褥病率、平均住院时间比较比较均无明显差异（P>0.05）。观察组子宫肌瘤病理检查显示，均为子宫平滑肌瘤，其中囊性变8例，玻璃样变性4例，红色变性13例。结论：在医疗科技取得的巨大进步的新形势下，剖宫产手术操作技术显著提高，且药物研究不断深入，可规范和合理应用宫缩剂，在实施剖宫产手术的同时行剔除肌瘤操作，具有一定可行性，但需具备高操的手术技巧，掌握手术指征，具备急救及输血条件，做好充分的围手术期准备，以提高操作安全性，为患者生命安全提供保障。
【关键词】妊娠合并子宫肌瘤；剖宫产；术中剔除；临床治疗
【中图分类号】737.33 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0476-02
临床妇产科妊娠期间常见良性肿瘤类型中，子宫肌瘤占有较高发生比例。近年来，经济体制改革的增强使医疗科技取得了巨大进步，诊断技术及超声设备不断提高和完善，加之生育年龄推迟，子宫肌瘤发病率呈日趋增多趋势，对妊娠产生不良影响，严重威胁到母婴安全，选择一种有效的方法治疗是改善预后的关键[1，2]。因妊娠期子宫血运丰富，肌瘤边界呈清晰显示，易分离，在一定程度上降低了感染等并发症的发生，避免了再次手术，缩短了康复进程，故临床在行剖宫产的同时实施子宫肌瘤剔除术的观点被广泛认可，效果显著[3]。本次研究选择的观察组对象共50例，均为我院2007年5月至2012年6月收治的妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产术中剔除的患者，同时选择同期单纯行剖宫产术的40例患者作为对照组，就两组临床资料进行对比，现将内容回顾报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本次研究选择的观察组对象共50例，年龄19-42岁，平均（25.6±3.9）岁，孕周35-41周，经产妇14例，初产妇36例，肌瘤直径1-10cm。妊娠合并子宫肌瘤术前诊断32例，术后诊断18例；肌瘤类型和部位：粘膜下肌瘤3例，浆膜下肌瘤15例，肌壁间肌瘤32例。多发12例，单发38例；子宫下段肌瘤7例，子宫前壁肌瘤19例，宫角肌瘤1例，子宫底部肌瘤7例，子宫后壁肌瘤16例。剖宫产指征：子宫下段肌瘤7例，胎儿宫内窘迫17例，羊水过少4例，相对头盆不称15例，臀位4例，社会因素3例。随机选择单纯行剖宫产术的40例患者设为对照组，年龄20-43岁，平均（25.8±3.7）岁，孕周35-41周，经产妇12例，初产妇28例；剖宫产指征羊水过少7例，相对头盆不称10例，臀位4例，胎儿宫内窘迫16例，社会因素3例。
1.2 方法 两组均常规完善术前准备及各项检查，实施妇产科子宫下段剖宫产术，均为连续硬膜外麻醉。观察组对剖宫产切口选择时尽量避开肌瘤位置，胎儿和胎盘娩出后，对宫腔情况加以检查，与切口邻近肌瘤、凸向宫腔的肌壁间肌瘤或粘膜下肌瘤，剔除均可经下段切口进行。其它肌瘤需先对子宫切口缝合，再行剔除操作。剔除切口依据肌瘤数目、生长方式、具体位置合理选择。肌壁间肌瘤，将肌瘤包膜纵形切开直达肌瘤，肌瘤用布巾钳外提，行钝行剥离操作，切口间断或连续外翻缝合，避免死腔残留。浆膜下肌瘤，肌瘤若位于基底部，切口可选择稧形，切除肌瘤，切口间断或8字缝合，避免死腔残留。多发性子宫肌瘤，切口尽量选择一处，从此切口对邻近肌瘤剥除后，瘤腔用上述方法封闭。取缩宫素10-20U或垂体后叶素12U加生理盐水稀释，制成10ml，于子宫肌瘤基底部在剔除前注射。若有大血管分布于肌瘤周围，可先行切断缝扎操作，再实施肌瘤切开，包膜和瘤体间的层次找出后再实施剔除。术后给予缩宫素10U肌注，1次/6h，共用203d。并应用米索400ug塞肛，积极预防感染。
1.3 指标观察 对两组术中出血量、平均手术时间、新生儿Apgar评分、肛门术后恢复排气时间、平均住院时间、子宫复旧不良率、产褥并发症发生率进行观察并记录。
1.4 统计学分析 统计学软件采用SPSS13.0版，组间计量数据采用（x±s）表示，计量资料行t检验，计数资料行X2检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
除观察组平均手术时间略长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）外，其它如两组新生儿Apgan评分、术中出血量、肛门在术后恢复排气时间、子宫复旧不良率、产褥病率、平均住院时间比较比较均无明显差异（P>0.05）。观察组子宫肌瘤病理检查显示，均为子宫平滑肌瘤，其中囊性变8例，玻璃样变性4例，红色变性13例。见表1。表2。
3 讨论
妊娠合并子宫肌瘤属高危妊娠，通常无明显临床症状，以子宫肌壁可有突起肌瘤触及为主要体征。子宫肌瘤在妊娠期间虽易触及，有增大表现，但也可变平、变软，无肌瘤固定触诊感觉。故妊娠合并子宫肌瘤易被漏诊，多实施剖宫产术或超声检查中发现。超声检查为目前诊断子宫肌瘤最简单可行的方法，具有较高准确性，可对妊娠期子宫肌瘤变化行动态观察。患者有子宫不对称增大、停经月份与子宫增大不符、盆腔一侧有包块、有不良产科病史或阴道异常出血史，均应行B超检查，以降低漏诊率[4]。
子宫肌瘤对妊娠及分娩均造成不良影响。其对生育能力的影响与宫腔形态、肌瘤数量、所处位置、大小有关，致宫腔变形的肌壁间肌瘤和子宫黏膜下肌瘤可降低妊娠率及胚胎种植率。带蒂浆膜下肌瘤可诱导蒂扭转坏死；妊娠粘膜下肌瘤可至早期流产，或对受精卵着床起到阻碍作用；肌壁间较大的肌瘤，因宫腔变形或机械性阻碍，可导致早产、流产，或胎儿肢体受到压迫；妊娠较大肌瘤对产道形成阻碍，造成梗阻性难产、胎位异常，在一定程度上增加了剖宫产率。但在行剖宫产操作时，对子宫肌瘤行剔除术一直存有争议。以往观点认为，子宫壁在妊娠期血运丰富，子宫肥大，肌瘤质量变软，子宫在娩出胎儿后收缩变形，剖宫产术中将肌瘤同时剔除，使出血几率增加，程度重者难以控制，并使产后感染及术后出血几率增加，甚至最终导致子宫切除，且随子宫在产后的复旧，子宫肌瘤会有缩小变化。故不提倡在行剖宫产手术的同时将肌瘤剔除[5]。 但随着研究的进一步深入，多项报道显示妊娠合并子宫肌瘤在行剖宫产的同时对肌瘤行剔除操作具有可行性及安全性。受社会观念转变等多因素影响，剖宫产率在近年来呈上升趋势，术中子宫肌瘤检出者不断增加，且剖宫产手术操作技巧已逐渐娴熟，已具备剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除的条件[6]。其运作机理为：妊娠晚期子宫和产后子宫的生理性收缩对催产素的敏感性增加，应用如米索前列醇、垂体后叶素、催产素等宫缩剂，对子宫收缩可起到有效促进作用，避免产后出现出血情况。且与非孕期比较，妊娠期肌瘤界限较清晰，易行剥离操作，未使手术难度加大。使子宫肌瘤对分娩后子宫复旧的影响有效避免，降低了再次手术率，使患者经济负担及痛苦减轻，在一定程度上降低了并发症发生率，如盆腔感染等，效果较为理想。肌瘤剔除前，给予宫缩药常规应用，可使子宫良好收缩，周围有怒张大血管的肌瘤，需在瘤核剔除前行切断缝扎操作，以防术中失血。对肌瘤包膜行切开操作时，需留足够浆膜层，以利于缝合后浆膜化；瘤体剥离需找到包膜与瘤体间的层次，以防出血；剥离过程中需逐个钳夹肌瘤和包膜部位的出血点及营养血管。当剔除整体肌瘤后，行缝合操作前，尽量对出血的血管用可吸收线单纯缝扎，再对肌层缝合，以减少失血。避免硬性瘤体剥离，造成子宫切除等恶性后果发生。
收集文献显示，国内外学者均有大量报道，妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产术中剔除是安全可行的，未明显增加产褥病率及产后出血量，但对剖宫产术中大出血、妊娠合并心脏病、DIC、子痫、胎盘早剥、前置胎盘、心力衰竭等危重患者，需将手术时间尽量缩短，尽量在行剖宫产的同时不行肌瘤剔除术，以为产妇安全提供保障。同时，对子宫血管处肌交加、阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤、宫角及直肠窝肌瘤，需依据医师水平决定，因一旦有出血情况发生，通常较为严重，不宜行强行剔除操作。本次研究中，除观察组平均手术时间略长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）外，其它如两组新生儿Apgan评分、术中出血量、肛门在术后恢复排气时间、子宫复旧不良率、产褥病率、平均住院时间比较比较均无明显差异（P>0.05）。观察组子宫肌瘤病理检查显示，均为子宫平滑肌瘤，其中囊性变8例，玻璃样变性4例，红色变性13例，提示安全性及有效性均良好，避免了再次妊娠子宫肌瘤发生变性的可能。另外，在术前与患者充分沟通，讲明剖宫产的同时行子宫肌瘤剔除术的利害关系，必要时告知可能存在切除子宫的可能，使患者有心理准备，避免医患纠纷。特殊部位妊娠合并肌瘤的患者或肌瘤较大的患者，术前需对血源行充分准备，术中需轻柔操作，有效彻底止血，并积极预防术后出血。
综上，在医疗科技取得的巨大进步的新形势下，剖宫产手术操作技术显著提高，且药物研究不断深入，可规范和合理应用宫缩剂，在实施剖宫产手术的同时行剔除肌瘤操作，具有一定可行性，但需具备高操的手术技巧，掌握手术指征，具备急救及输血条件，做好充分的围手术期准备，以提高操作安全性，为患者生命安全提供保障。
参考文献：
[1] 凌开建，石继红. 腹腔镜子宫肌瘤剔除术致子宫壁囊肿误诊异位妊娠一例[J]. 海南医学. 2012（3）： 138-139.
[2] 徐平. 腹腔镜子宫肌瘤剔除术后再次妊娠子宫破裂2例报告[J]. 微创医学. 2012（3）： 303-304.
[3] 蔡伟文，吴碧涛. 妊娠合并子宫肌瘤与剖腹产术中剔除与否结果比较[J]. 中国现代药物应用. 2012（9）： 20-21.
[4] 杨绮芸，刘夏云. 妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产术中剔除临床分析[J]. 当代医学. 2012（19）.
[5] 郭靖，李瑛. 妊娠合并子宫肌瘤剖宫产时剔除与未剔除肌瘤临床对照分析[J]. 中国实用医药. 2011（33）： 67-68.
[6] 苏丽芳，黄凤友. 妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产术中剔除的效果观察[J]. 中外妇儿健康. 2011（8）： 149.
【关键词】妊娠合并子宫肌瘤；剖宫产；术中剔除；临床治疗
【中图分类号】737.33 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0476-02
临床妇产科妊娠期间常见良性肿瘤类型中，子宫肌瘤占有较高发生比例。近年来，经济体制改革的增强使医疗科技取得了巨大进步，诊断技术及超声设备不断提高和完善，加之生育年龄推迟，子宫肌瘤发病率呈日趋增多趋势，对妊娠产生不良影响，严重威胁到母婴安全，选择一种有效的方法治疗是改善预后的关键[1，2]。因妊娠期子宫血运丰富，肌瘤边界呈清晰显示，易分离，在一定程度上降低了感染等并发症的发生，避免了再次手术，缩短了康复进程，故临床在行剖宫产的同时实施子宫肌瘤剔除术的观点被广泛认可，效果显著[3]。本次研究选择的观察组对象共50例，均为我院2007年5月至2012年6月收治的妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产术中剔除的患者，同时选择同期单纯行剖宫产术的40例患者作为对照组，就两组临床资料进行对比，现将内容回顾报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本次研究选择的观察组对象共50例，年龄19-42岁，平均（25.6±3.9）岁，孕周35-41周，经产妇14例，初产妇36例，肌瘤直径1-10cm。妊娠合并子宫肌瘤术前诊断32例，术后诊断18例；肌瘤类型和部位：粘膜下肌瘤3例，浆膜下肌瘤15例，肌壁间肌瘤32例。多发12例，单发38例；子宫下段肌瘤7例，子宫前壁肌瘤19例，宫角肌瘤1例，子宫底部肌瘤7例，子宫后壁肌瘤16例。剖宫产指征：子宫下段肌瘤7例，胎儿宫内窘迫17例，羊水过少4例，相对头盆不称15例，臀位4例，社会因素3例。随机选择单纯行剖宫产术的40例患者设为对照组，年龄20-43岁，平均（25.8±3.7）岁，孕周35-41周，经产妇12例，初产妇28例；剖宫产指征羊水过少7例，相对头盆不称10例，臀位4例，胎儿宫内窘迫16例，社会因素3例。
1.2 方法 两组均常规完善术前准备及各项检查，实施妇产科子宫下段剖宫产术，均为连续硬膜外麻醉。观察组对剖宫产切口选择时尽量避开肌瘤位置，胎儿和胎盘娩出后，对宫腔情况加以检查，与切口邻近肌瘤、凸向宫腔的肌壁间肌瘤或粘膜下肌瘤，剔除均可经下段切口进行。其它肌瘤需先对子宫切口缝合，再行剔除操作。剔除切口依据肌瘤数目、生长方式、具体位置合理选择。肌壁间肌瘤，将肌瘤包膜纵形切开直达肌瘤，肌瘤用布巾钳外提，行钝行剥离操作，切口间断或连续外翻缝合，避免死腔残留。浆膜下肌瘤，肌瘤若位于基底部，切口可选择稧形，切除肌瘤，切口间断或8字缝合，避免死腔残留。多发性子宫肌瘤，切口尽量选择一处，从此切口对邻近肌瘤剥除后，瘤腔用上述方法封闭。取缩宫素10-20U或垂体后叶素12U加生理盐水稀释，制成10ml，于子宫肌瘤基底部在剔除前注射。若有大血管分布于肌瘤周围，可先行切断缝扎操作，再实施肌瘤切开，包膜和瘤体间的层次找出后再实施剔除。术后给予缩宫素10U肌注，1次/6h，共用203d。并应用米索400ug塞肛，积极预防感染。
1.3 指标观察 对两组术中出血量、平均手术时间、新生儿Apgar评分、肛门术后恢复排气时间、平均住院时间、子宫复旧不良率、产褥并发症发生率进行观察并记录。
1.4 统计学分析 统计学软件采用SPSS13.0版，组间计量数据采用（x±s）表示，计量资料行t检验，计数资料行X2检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
除观察组平均手术时间略长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）外，其它如两组新生儿Apgan评分、术中出血量、肛门在术后恢复排气时间、子宫复旧不良率、产褥病率、平均住院时间比较比较均无明显差异（P>0.05）。观察组子宫肌瘤病理检查显示，均为子宫平滑肌瘤，其中囊性变8例，玻璃样变性4例，红色变性13例。见表1。表2。
3 讨论
妊娠合并子宫肌瘤属高危妊娠，通常无明显临床症状，以子宫肌壁可有突起肌瘤触及为主要体征。子宫肌瘤在妊娠期间虽易触及，有增大表现，但也可变平、变软，无肌瘤固定触诊感觉。故妊娠合并子宫肌瘤易被漏诊，多实施剖宫产术或超声检查中发现。超声检查为目前诊断子宫肌瘤最简单可行的方法，具有较高准确性，可对妊娠期子宫肌瘤变化行动态观察。患者有子宫不对称增大、停经月份与子宫增大不符、盆腔一侧有包块、有不良产科病史或阴道异常出血史，均应行B超检查，以降低漏诊率[4]。
子宫肌瘤对妊娠及分娩均造成不良影响。其对生育能力的影响与宫腔形态、肌瘤数量、所处位置、大小有关，致宫腔变形的肌壁间肌瘤和子宫黏膜下肌瘤可降低妊娠率及胚胎种植率。带蒂浆膜下肌瘤可诱导蒂扭转坏死；妊娠粘膜下肌瘤可至早期流产，或对受精卵着床起到阻碍作用；肌壁间较大的肌瘤，因宫腔变形或机械性阻碍，可导致早产、流产，或胎儿肢体受到压迫；妊娠较大肌瘤对产道形成阻碍，造成梗阻性难产、胎位异常，在一定程度上增加了剖宫产率。但在行剖宫产操作时，对子宫肌瘤行剔除术一直存有争议。以往观点认为，子宫壁在妊娠期血运丰富，子宫肥大，肌瘤质量变软，子宫在娩出胎儿后收缩变形，剖宫产术中将肌瘤同时剔除，使出血几率增加，程度重者难以控制，并使产后感染及术后出血几率增加，甚至最终导致子宫切除，且随子宫在产后的复旧，子宫肌瘤会有缩小变化。故不提倡在行剖宫产手术的同时将肌瘤剔除[5]。 但随着研究的进一步深入，多项报道显示妊娠合并子宫肌瘤在行剖宫产的同时对肌瘤行剔除操作具有可行性及安全性。受社会观念转变等多因素影响，剖宫产率在近年来呈上升趋势，术中子宫肌瘤检出者不断增加，且剖宫产手术操作技巧已逐渐娴熟，已具备剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除的条件[6]。其运作机理为：妊娠晚期子宫和产后子宫的生理性收缩对催产素的敏感性增加，应用如米索前列醇、垂体后叶素、催产素等宫缩剂，对子宫收缩可起到有效促进作用，避免产后出现出血情况。且与非孕期比较，妊娠期肌瘤界限较清晰，易行剥离操作，未使手术难度加大。使子宫肌瘤对分娩后子宫复旧的影响有效避免，降低了再次手术率，使患者经济负担及痛苦减轻，在一定程度上降低了并发症发生率，如盆腔感染等，效果较为理想。肌瘤剔除前，给予宫缩药常规应用，可使子宫良好收缩，周围有怒张大血管的肌瘤，需在瘤核剔除前行切断缝扎操作，以防术中失血。对肌瘤包膜行切开操作时，需留足够浆膜层，以利于缝合后浆膜化；瘤体剥离需找到包膜与瘤体间的层次，以防出血；剥离过程中需逐个钳夹肌瘤和包膜部位的出血点及营养血管。当剔除整体肌瘤后，行缝合操作前，尽量对出血的血管用可吸收线单纯缝扎，再对肌层缝合，以减少失血。避免硬性瘤体剥离，造成子宫切除等恶性后果发生。
收集文献显示，国内外学者均有大量报道，妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产术中剔除是安全可行的，未明显增加产褥病率及产后出血量，但对剖宫产术中大出血、妊娠合并心脏病、DIC、子痫、胎盘早剥、前置胎盘、心力衰竭等危重患者，需将手术时间尽量缩短，尽量在行剖宫产的同时不行肌瘤剔除术，以为产妇安全提供保障。同时，对子宫血管处肌交加、阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤、宫角及直肠窝肌瘤，需依据医师水平决定，因一旦有出血情况发生，通常较为严重，不宜行强行剔除操作。本次研究中，除观察组平均手术时间略长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）外，其它如两组新生儿Apgan评分、术中出血量、肛门在术后恢复排气时间、子宫复旧不良率、产褥病率、平均住院时间比较比较均无明显差异（P>0.05）。观察组子宫肌瘤病理检查显示，均为子宫平滑肌瘤，其中囊性变8例，玻璃样变性4例，红色变性13例，提示安全性及有效性均良好，避免了再次妊娠子宫肌瘤发生变性的可能。另外，在术前与患者充分沟通，讲明剖宫产的同时行子宫肌瘤剔除术的利害关系，必要时告知可能存在切除子宫的可能，使患者有心理准备，避免医患纠纷。特殊部位妊娠合并肌瘤的患者或肌瘤较大的患者，术前需对血源行充分准备，术中需轻柔操作，有效彻底止血，并积极预防术后出血。
综上，在医疗科技取得的巨大进步的新形势下，剖宫产手术操作技术显著提高，且药物研究不断深入，可规范和合理应用宫缩剂，在实施剖宫产手术的同时行剔除肌瘤操作，具有一定可行性，但需具备高操的手术技巧，掌握手术指征，具备急救及输血条件，做好充分的围手术期准备，以提高操作安全性，为患者生命安全提供保障。
参考文献：
[1] 凌开建，石继红. 腹腔镜子宫肌瘤剔除术致子宫壁囊肿误诊异位妊娠一例[J]. 海南医学. 2012（3）： 138-139.
[2] 徐平. 腹腔镜子宫肌瘤剔除术后再次妊娠子宫破裂2例报告[J]. 微创医学. 2012（3）： 303-304.
[3] 蔡伟文，吴碧涛. 妊娠合并子宫肌瘤与剖腹产术中剔除与否结果比较[J]. 中国现代药物应用. 2012（9）： 20-21.
[4] 杨绮芸，刘夏云. 妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产术中剔除临床分析[J]. 当代医学. 2012（19）.
[5] 郭靖，李瑛. 妊娠合并子宫肌瘤剖宫产时剔除与未剔除肌瘤临床对照分析[J]. 中国实用医药. 2011（33）： 67-68.
[6] 苏丽芳，黄凤友. 妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产术中剔除的效果观察[J]. 中外妇儿健康. 2011（8）： 149.