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摘要：產科麻醉发展的越来越全面，覆盖了包括剖宫产麻醉、分娩镇痛、孕产妇复苏和患者安全等各个方面。 麻醉师主要关注孕产妇和新生儿，以及预防和管理分娩期间可能出现的并发症。 本文将重点综述产科麻醉的进展，包括分娩麻醉和镇痛、剖宫产麻醉和镇痛、及对产妇安全等影响。讨论这些进展对孕产妇和新生儿的影响，为该领域对妇女和儿童的健康产生重大的积极影响。
关键词：产科;麻醉;镇痛;术后管理;
【中图分类号】R271.9 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）11-01
产科麻醉学是一门综合性的学科，与多个学科交叉融合，包括产科、母胎医学、新生儿学、普外科和麻醉学。产科麻醉起源于1847年麻醉师Simpson将乙醚运用到分娩镇痛。虽然Simpson这种干预措施是有效和创新的，但他对其对分娩和胎儿的未知影响表达了保留意见，医学界也对其安全性和毒性表示疑问。在20世纪早期，吗啡和莨菪碱的组合在产科中运用的越来越广泛，但最终发现其对新生儿的抑制作用强而被放弃。在20世纪中期，剖宫产术的全身麻醉导致了气道并发症，包括气管插管失败、母体抽吸和门德尔松综合征（吸入性肺炎）。全身麻醉下的剖宫产术经常会导致气道并发症，包括气管插管失败、母体抽吸和门德尔松综合征等症状，而引起患者死亡。故产科麻醉师开始以减少麻醉相关的孕产妇和新生儿不良反应为目标的研究，包括降低气道相关的发病率和死亡率。
产科麻醉通过一系列的临床前和临床研究，产后疼痛得到改善，多模式策略增强，镇痛效果达到最佳，且对母体和胎儿的副作用最小化[1]。麻醉对哺乳期、孕产妇发热、新生儿酸碱状态和认知发展的影响仍有待探索。在这篇综述中，我们重点关注产科麻醉的进展。持续的进展将对产科医学、麻醉学和患者的护理产生重要影响。
1.分娩镇痛和麻醉
1.1椎管内镇痛
分娩椎管内镇痛主要是通过硬膜外镇痛或脊髓硬膜外联合镇痛。硬膜外镇痛分娩镇痛中应用最为广泛，不良反应较少，但是存在起效慢、阻滞不全以及硬膜外导管调整、重置率高等问题。联合脊髓硬膜外镇痛变现为镇痛起效快，常被用于晚期分娩的镇痛。虽然一些研究表明联合脊髓硬膜外镇痛具有更大的满意度和控制感。在脊髓硬膜外联合镇痛开始后，正确放置硬膜外导管确认延迟。同时，据文献报道脊髓硬膜外联合镇痛后发生子宫收缩急促的风险比硬膜外镇痛的风险更高，这可能是由于伴随分娩镇痛快速发作的循环儿茶酚胺（有宫缩作用）的快速减少。
脊髓联合硬膜外技术的一个改进是硬膜穿刺硬膜外镇痛。高容量的麻醉药物注入硬膜外腔后使其压力增高，药物顺压力梯度经穿刺孔由硬膜外腔渗透至蛛网膜下腔，因而增强了分娩镇痛效果[2]。但其作用效受到硬脊膜穿刺孔大小、硬膜外药物浓度和容积、药物种类、硬膜外药物接触面积等都会影响其镇痛效果。
1.2阿片类药物全身作用
对于可能有椎管内镇痛禁忌症、无法实现（放置硬膜外导管的技术失败）或更喜欢分娩镇痛替代方法的女性，全身性阿片类药物是一种替代方法。芬太尼是一种常见的用于患者静脉镇痛，芬太尼由于其滴定性和短潜伏期而广受欢迎。然而，其镇痛效果峰值通常发生在第二次收缩时，收缩频率可能不规则。芬太尼静脉镇痛提供良好的镇痛和产妇满意度，但产妇镇静、呼吸抑制和呼吸暂停。因此芬太尼静脉镇痛一般是通过护士、助产士或麻醉等人观察实现。芬太尼经静脉镇痛不优于神经轴向分娩镇痛技术[3]。
1.3一氧化二氮
一氧化二氮已经在世界很多地方应用到分娩镇痛中例，如美国。尽管一氧化二氮镇痛效果不如神经轴向分娩镇痛，但使用一氧化二氮的产妇对其效果满意度很高。这可能是因为产妇生产中受到各种因素的影响，而不仅仅受到分娩镇痛的影响。但是，一氧化二氮的镇痛效果具有较高的个体间变异性。
2.剖宫产麻醉
单次脊髓麻醉由于其简单、镇痛效果好等特点，成为剖宫产最常见的技术。与硬膜外麻醉相比，局麻药总剂量较低，全身毒性小和对胎儿药物转移的风险小[4]。
2.1手术麻醉
现在剖宫产已经逐渐从硬膜外镇痛转变为通过局部高浓度的手术麻醉。临床上2%利多卡因加肾上腺素是常用的方法。也有添加8.4%的碳酸氢钠会使局部麻药溶液碱化，从而加速镇痛效果[5]。使用局麻的方式，避免全身麻醉出现的不良预后等症状，如术后疼痛和镇静、术中意识、产后出血、吸入或气管插管失败导致的发病率和死亡率。现在，这种局部麻醉的能力已被作为剖宫产的重要指标。
2.2术中控制血压
脊髓麻醉性低血压是由全身血管阻力降低引起的;心输出血量增加。研究者们一直在寻找维持子宫灌注的理想血管升压剂。胎盘外血流缺乏自动调节，直接依赖于子宫灌注压，与子宫血管阻力成反比。α1-肾上腺素能受体激动剂可以减少子宫血流量但会诱导胎儿酸中毒，而在胎儿动物研究中，麻黄碱被发现优于α1-激动剂[6]。
麻黄素与由胎盘转移和直接的胎儿代谢激活引起的胎儿酸中毒有关，但与子宫血流扰动无关。临床医生认为苯肾上腺素的有效性和安全性优于脊髓麻醉后对全身血管阻力的恢复。预防性注射苯肾上腺素对预防低血压有效，常会预防性使用苯肾上腺素，以维持血压接近基线。现有的研究主要是大多数血管升压剂治疗剖宫产的研究都是在健康妇女的选择性剖宫产中，而对于对胎盘功能受损的母胎的研究较少。
也有一些研究表明去甲肾上腺素具有预防和治疗低血压的“理想”血管加压剂的特征，但目前的证据有限。在一项试验中，接受去甲肾上腺素治疗的患者比苯甲肾上腺素有更高的心率和肾上腺素。但是去甲肾上腺素仍需要大量的临床试验去验证。
2.3术后的疼痛及镇痛作用
剖宫产术后疼痛的表达和强度各不相同。可以根据既往史有严重疼痛和虚弱风险的产妇进行个性化的麻醉护理。最近的研究集中在心理测量和心理物理分析上，术后疼痛、焦虑和对疼痛的恐惧是术后阿片类药物使用增加的主要因素。 剖宫产术后会造成子宫收缩，局部组织缺血缺氧，会导致宫缩痛等现象。常会选择使用芬太尼、罗哌卡因、吗啡等药物。这些药物的使用需要考虑到母乳喂养中药物排泄和药物本身的禁忌症如肾病等。因此剖宫产后非甾体抗炎药和乙酰氨基酚的使用能减少阿片类药物的使用。产妇术后的疼痛会影响到哺乳、新生儿的照顾、影响自身的行走、舒适度和满意度下降、影响恢复等问题[7]。
3.产科麻醉的影响
3.1胎儿的影响
在使用神经轴向分娩镇痛后，偶尔会出现胎儿心动过缓。与芬太尼联合肾上腺素同布比卡因相比，仅鞘内给予芬太尼后胎儿心动过缓更高。研究人员认为胎儿心动过缓的发生率与鞘内芬太尼的剂量直接相关。观察到胎儿心率异常是否与新生儿预后差的结果有关尚不清楚。镇痛介导的心动过缓的机制被认为是随着神经轴向镇痛开始，循环肾上腺素浓度迅速降低。通过改变母体位置、静脉输液、停止外源性催产素等方式，子宫内胎儿复苏通常能成功地恢复胎儿心率[8]。
3.2哺乳
神经轴向镇痛对母乳喂养的作用存在争议。大多数研究都是观察性的，结果是相互矛盾的;一些已经确定了负相关，一些没有发现任何相关关系，还有一些发现了正相关关系，相关的研究也都缺少相应的对照。
3.3发热和脓毒症检查
分娩神经轴向镇痛与非感染性炎症来源的产时发热有关。多项研究支持分娩硬膜外镇痛与临床发热有关。更有甚者，产妇的一般发热会与新生儿不良结局相关，包括辅助通气、癫痫发作和张力减退等。这些症状对于接受硬膜外镇痛并发热的产妇更为常见，而对没有接受硬膜外镇痛发热的妇女并未表现出这样的症状。在使用硬膜外引起相关发热的母婴中，新生儿脓毒症评估和母体和新生儿抗生素暴露显著增加。目前来说，与分娩硬膜外镇痛相关的产妇发热是有细胞因子介导的非感染性的炎症[9]。除了增加新生儿脓毒症评估和预防性治疗的风险外，目前尚不清楚分娩硬膜外相关发热是否会长期影响婴儿健康。
4.结果
近些年，随着现代医学的不断发展，产科麻醉学的进展跨越了多个领域，如神经轴向分娩镇痛技术的增强，产后神经轴向疼痛的管理方式，以及预防剖宫产术中低血压，有助于改善护理。但仍需要进一步发展，包括产后急性疼痛及其潜在慢性疼痛，分娩疼痛引起的產期抑郁症等，需要同更多学科交叉来解决。未来应该围绕“以人为本，精准麻醉”方向进一步发展产科麻醉，为更多的孕产妇服务。
参考文献：
[1] 魏芳芳. 产科手术麻醉方式的选择及进展 [J]. 中国医药科学， 2018， 8： 24-6.
[2] 梁涛， 吴凡， 韩志强， et al. 蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉后罗哌卡因硬膜外镇痛对家兔脊髓的影响 [J]. 国际麻醉学与复苏杂志， 2018， 39： 1050-4.
[3] 樊素雄， 王彦， 何君艺， et al. 不同浓度罗哌卡因复合鞘内注射舒芬太尼用于分娩镇痛的临床研究 [J]. 中国药物与临床， 2020， 20： 3191-4.
[4] 韩子怡， 徐建军. 剖宫产术后镇痛研究进展 [J]. 黑龙江医学， 2021， 45： 110-3.
[5] 孙婷婷. 剖宫产手术不同麻醉药物腰——硬联合麻醉的效果比较 [J]. 临床合理用药杂志， 2021， 14： 129-31.
[6] 李晓芬. 马来酸麦角新碱和卡贝缩宫素预防高危孕产妇剖宫产术后产后出血的效果 [J]. 中国妇幼保健， 2021， 36： 2708-11.
[7] 杨燕. 地佐辛复合布托啡诺在二次剖宫产术后镇痛干预中的应用 [J]. 中国妇幼保健， 2021， 36： 2744-6.
[8] 刘艳丽. 产科麻醉管理存在的问题与应对措施 [J]. 临床医药文献电子杂志， 2018， 5： 81.
[9] 彭良玉， 陈建华， 杨菁. 妊娠合并脓毒症23例临床分析 [J]. 中华产科急救电子杂志， 2021， 10： 165-8.
关键词：产科;麻醉;镇痛;术后管理;
【中图分类号】R271.9 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）11-01
产科麻醉学是一门综合性的学科，与多个学科交叉融合，包括产科、母胎医学、新生儿学、普外科和麻醉学。产科麻醉起源于1847年麻醉师Simpson将乙醚运用到分娩镇痛。虽然Simpson这种干预措施是有效和创新的，但他对其对分娩和胎儿的未知影响表达了保留意见，医学界也对其安全性和毒性表示疑问。在20世纪早期，吗啡和莨菪碱的组合在产科中运用的越来越广泛，但最终发现其对新生儿的抑制作用强而被放弃。在20世纪中期，剖宫产术的全身麻醉导致了气道并发症，包括气管插管失败、母体抽吸和门德尔松综合征（吸入性肺炎）。全身麻醉下的剖宫产术经常会导致气道并发症，包括气管插管失败、母体抽吸和门德尔松综合征等症状，而引起患者死亡。故产科麻醉师开始以减少麻醉相关的孕产妇和新生儿不良反应为目标的研究，包括降低气道相关的发病率和死亡率。
产科麻醉通过一系列的临床前和临床研究，产后疼痛得到改善，多模式策略增强，镇痛效果达到最佳，且对母体和胎儿的副作用最小化[1]。麻醉对哺乳期、孕产妇发热、新生儿酸碱状态和认知发展的影响仍有待探索。在这篇综述中，我们重点关注产科麻醉的进展。持续的进展将对产科医学、麻醉学和患者的护理产生重要影响。
1.分娩镇痛和麻醉
1.1椎管内镇痛
分娩椎管内镇痛主要是通过硬膜外镇痛或脊髓硬膜外联合镇痛。硬膜外镇痛分娩镇痛中应用最为广泛，不良反应较少，但是存在起效慢、阻滞不全以及硬膜外导管调整、重置率高等问题。联合脊髓硬膜外镇痛变现为镇痛起效快，常被用于晚期分娩的镇痛。虽然一些研究表明联合脊髓硬膜外镇痛具有更大的满意度和控制感。在脊髓硬膜外联合镇痛开始后，正确放置硬膜外导管确认延迟。同时，据文献报道脊髓硬膜外联合镇痛后发生子宫收缩急促的风险比硬膜外镇痛的风险更高，这可能是由于伴随分娩镇痛快速发作的循环儿茶酚胺（有宫缩作用）的快速减少。
脊髓联合硬膜外技术的一个改进是硬膜穿刺硬膜外镇痛。高容量的麻醉药物注入硬膜外腔后使其压力增高，药物顺压力梯度经穿刺孔由硬膜外腔渗透至蛛网膜下腔，因而增强了分娩镇痛效果[2]。但其作用效受到硬脊膜穿刺孔大小、硬膜外药物浓度和容积、药物种类、硬膜外药物接触面积等都会影响其镇痛效果。
1.2阿片类药物全身作用
对于可能有椎管内镇痛禁忌症、无法实现（放置硬膜外导管的技术失败）或更喜欢分娩镇痛替代方法的女性，全身性阿片类药物是一种替代方法。芬太尼是一种常见的用于患者静脉镇痛，芬太尼由于其滴定性和短潜伏期而广受欢迎。然而，其镇痛效果峰值通常发生在第二次收缩时，收缩频率可能不规则。芬太尼静脉镇痛提供良好的镇痛和产妇满意度，但产妇镇静、呼吸抑制和呼吸暂停。因此芬太尼静脉镇痛一般是通过护士、助产士或麻醉等人观察实现。芬太尼经静脉镇痛不优于神经轴向分娩镇痛技术[3]。
1.3一氧化二氮
一氧化二氮已经在世界很多地方应用到分娩镇痛中例，如美国。尽管一氧化二氮镇痛效果不如神经轴向分娩镇痛，但使用一氧化二氮的产妇对其效果满意度很高。这可能是因为产妇生产中受到各种因素的影响，而不仅仅受到分娩镇痛的影响。但是，一氧化二氮的镇痛效果具有较高的个体间变异性。
2.剖宫产麻醉
单次脊髓麻醉由于其简单、镇痛效果好等特点，成为剖宫产最常见的技术。与硬膜外麻醉相比，局麻药总剂量较低，全身毒性小和对胎儿药物转移的风险小[4]。
2.1手术麻醉
现在剖宫产已经逐渐从硬膜外镇痛转变为通过局部高浓度的手术麻醉。临床上2%利多卡因加肾上腺素是常用的方法。也有添加8.4%的碳酸氢钠会使局部麻药溶液碱化，从而加速镇痛效果[5]。使用局麻的方式，避免全身麻醉出现的不良预后等症状，如术后疼痛和镇静、术中意识、产后出血、吸入或气管插管失败导致的发病率和死亡率。现在，这种局部麻醉的能力已被作为剖宫产的重要指标。
2.2术中控制血压
脊髓麻醉性低血压是由全身血管阻力降低引起的;心输出血量增加。研究者们一直在寻找维持子宫灌注的理想血管升压剂。胎盘外血流缺乏自动调节，直接依赖于子宫灌注压，与子宫血管阻力成反比。α1-肾上腺素能受体激动剂可以减少子宫血流量但会诱导胎儿酸中毒，而在胎儿动物研究中，麻黄碱被发现优于α1-激动剂[6]。
麻黄素与由胎盘转移和直接的胎儿代谢激活引起的胎儿酸中毒有关，但与子宫血流扰动无关。临床医生认为苯肾上腺素的有效性和安全性优于脊髓麻醉后对全身血管阻力的恢复。预防性注射苯肾上腺素对预防低血压有效，常会预防性使用苯肾上腺素，以维持血压接近基线。现有的研究主要是大多数血管升压剂治疗剖宫产的研究都是在健康妇女的选择性剖宫产中，而对于对胎盘功能受损的母胎的研究较少。
也有一些研究表明去甲肾上腺素具有预防和治疗低血压的“理想”血管加压剂的特征，但目前的证据有限。在一项试验中，接受去甲肾上腺素治疗的患者比苯甲肾上腺素有更高的心率和肾上腺素。但是去甲肾上腺素仍需要大量的临床试验去验证。
2.3术后的疼痛及镇痛作用
剖宫产术后疼痛的表达和强度各不相同。可以根据既往史有严重疼痛和虚弱风险的产妇进行个性化的麻醉护理。最近的研究集中在心理测量和心理物理分析上，术后疼痛、焦虑和对疼痛的恐惧是术后阿片类药物使用增加的主要因素。 剖宫产术后会造成子宫收缩，局部组织缺血缺氧，会导致宫缩痛等现象。常会选择使用芬太尼、罗哌卡因、吗啡等药物。这些药物的使用需要考虑到母乳喂养中药物排泄和药物本身的禁忌症如肾病等。因此剖宫产后非甾体抗炎药和乙酰氨基酚的使用能减少阿片类药物的使用。产妇术后的疼痛会影响到哺乳、新生儿的照顾、影响自身的行走、舒适度和满意度下降、影响恢复等问题[7]。
3.产科麻醉的影响
3.1胎儿的影响
在使用神经轴向分娩镇痛后，偶尔会出现胎儿心动过缓。与芬太尼联合肾上腺素同布比卡因相比，仅鞘内给予芬太尼后胎儿心动过缓更高。研究人员认为胎儿心动过缓的发生率与鞘内芬太尼的剂量直接相关。观察到胎儿心率异常是否与新生儿预后差的结果有关尚不清楚。镇痛介导的心动过缓的机制被认为是随着神经轴向镇痛开始，循环肾上腺素浓度迅速降低。通过改变母体位置、静脉输液、停止外源性催产素等方式，子宫内胎儿复苏通常能成功地恢复胎儿心率[8]。
3.2哺乳
神经轴向镇痛对母乳喂养的作用存在争议。大多数研究都是观察性的，结果是相互矛盾的;一些已经确定了负相关，一些没有发现任何相关关系，还有一些发现了正相关关系，相关的研究也都缺少相应的对照。
3.3发热和脓毒症检查
分娩神经轴向镇痛与非感染性炎症来源的产时发热有关。多项研究支持分娩硬膜外镇痛与临床发热有关。更有甚者，产妇的一般发热会与新生儿不良结局相关，包括辅助通气、癫痫发作和张力减退等。这些症状对于接受硬膜外镇痛并发热的产妇更为常见，而对没有接受硬膜外镇痛发热的妇女并未表现出这样的症状。在使用硬膜外引起相关发热的母婴中，新生儿脓毒症评估和母体和新生儿抗生素暴露显著增加。目前来说，与分娩硬膜外镇痛相关的产妇发热是有细胞因子介导的非感染性的炎症[9]。除了增加新生儿脓毒症评估和预防性治疗的风险外，目前尚不清楚分娩硬膜外相关发热是否会长期影响婴儿健康。
4.结果
近些年，随着现代医学的不断发展，产科麻醉学的进展跨越了多个领域，如神经轴向分娩镇痛技术的增强，产后神经轴向疼痛的管理方式，以及预防剖宫产术中低血压，有助于改善护理。但仍需要进一步发展，包括产后急性疼痛及其潜在慢性疼痛，分娩疼痛引起的產期抑郁症等，需要同更多学科交叉来解决。未来应该围绕“以人为本，精准麻醉”方向进一步发展产科麻醉，为更多的孕产妇服务。
参考文献：
[1] 魏芳芳. 产科手术麻醉方式的选择及进展 [J]. 中国医药科学， 2018， 8： 24-6.
[2] 梁涛， 吴凡， 韩志强， et al. 蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉后罗哌卡因硬膜外镇痛对家兔脊髓的影响 [J]. 国际麻醉学与复苏杂志， 2018， 39： 1050-4.
[3] 樊素雄， 王彦， 何君艺， et al. 不同浓度罗哌卡因复合鞘内注射舒芬太尼用于分娩镇痛的临床研究 [J]. 中国药物与临床， 2020， 20： 3191-4.
[4] 韩子怡， 徐建军. 剖宫产术后镇痛研究进展 [J]. 黑龙江医学， 2021， 45： 110-3.
[5] 孙婷婷. 剖宫产手术不同麻醉药物腰——硬联合麻醉的效果比较 [J]. 临床合理用药杂志， 2021， 14： 129-31.
[6] 李晓芬. 马来酸麦角新碱和卡贝缩宫素预防高危孕产妇剖宫产术后产后出血的效果 [J]. 中国妇幼保健， 2021， 36： 2708-11.
[7] 杨燕. 地佐辛复合布托啡诺在二次剖宫产术后镇痛干预中的应用 [J]. 中国妇幼保健， 2021， 36： 2744-6.
[8] 刘艳丽. 产科麻醉管理存在的问题与应对措施 [J]. 临床医药文献电子杂志， 2018， 5： 81.
[9] 彭良玉， 陈建华， 杨菁. 妊娠合并脓毒症23例临床分析 [J]. 中华产科急救电子杂志， 2021， 10： 165-8.