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[摘要] 目的 对直肠癌术式的选择及手术治疗过程中对膀胱和性功能的损伤两个主要的难点进行探讨。方法 回顾分析我院2005～2007年行外科手术治疗的60例直肠癌患者的病例资料，分析不同分期与不同手术方式的治疗效果。 结果 直肠癌患者5年生存率Duke A、B、C期分别为97.0%，55.0%，20.0%，下段癌吻合术后发生吻合口漏1例，排尿功能障碍5例，男性勃起功能障碍6例，射精功能障碍5例。 结论 中下段直肠癌保肛手术疗效确切，手术过程中应用PANP（pelvic autonomic nerve preservation）能明显降低手术对膀胱和性功能的损伤。
[关键词] 直肠癌；手术治疗；治疗体会
[中图分类号] R735.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）10-0152-02
大肠癌在我国是比较常见的恶性肿瘤，大肠癌的发病率从高到低依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠。一般研究显示：发生在直肠的大肠癌占70%以上，而在直肠癌中，大多数的肿瘤均位于直肠的中下段，一半的大肠癌可通过肛门指诊检查出；随着科技的发展进步，直肠癌的治疗方法越来越多，而外科手术治疗仍然是直肠癌最有效的治疗手段。尽管治疗方法较多，但在临床上对直肠癌的处理仍是比较困难的，争论很多，值得进一步研究。为探讨直肠癌手术方式的选择及术后的一些相关问题，特对我院近几年来60例手术治疗的直肠癌病例资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文对我院2005～2007年行外科手术治疗的60例直肠癌患者的病例资料进行分析，其中男37例，女23例，年龄28～81岁，平均46岁；47例（78.0%）有明显便血或脓血便；42例（70.0%）直肠指诊可触及肿物。直肠上段癌5例（8.3%），中段癌25例（41.7%） ， 下段癌30例（50.0%）。病理组织学分型：腺癌45例（75.0%），黏液腺癌6例（10.0%），其它（未分化癌、鳞癌、乳头状癌等）9例（15.0%）。Dukes A期4例（6.7%），B期31 例（51.0%），C期15例（25.0%），D期10例（17.3%）。
1.2 治疗方法
本组资料60例直肠癌患者中上段癌5例，采用局部切除术1例，经腹前切除术（Dixson术）4例；中段癌25例，经腹前切除术（Dixson术）20例，经腹会阴联合直肠癌切除术（Miles术）5例；下段癌30例，经腹前切除术（Dixson术）6例，经腹会阴联合直肠癌切除术（Miles术）24例。
2结果
下段癌保肛术后发生吻合口漏1例，经冲洗引流及营养对症支持治疗而治愈出院。中、下段癌保肛率分别为80.0%、20.0%。Duke A、B、C期患者5年生存率分别为97.0%、55.0%、20.0%；中段癌保肛术随访15例，1、3年生存率分别为98.0%、86.0%；下段癌Miles术随访20例，1、3年生存率分别为98.0%、74.0%。全组保肛术有25例获5年随访，5年随访生存率为68.0%。出现排尿功能障碍5例，经保守对症治疗，好转；男性勃起功能障碍6例，男性丧失射精功能5例。
3讨论
3.1 手术方式选择
目前在我们国家中低位直肠癌即距齿状线10.0 cm以内、腹膜返折下的癌多达70%～75%[1]、绝大多数国内学者一致认为：对直肠上段癌（肿瘤距肛门>11 cm）可做保肛手术，但对位于直肠中下段的直肠癌患者，在选择手术方式时则存在很大分歧，行经腹前切除术（Dixson术）日趋增多，而经腹会阴联合直肠癌切除术（Miles术）者逐渐减少，原因是如果病例选择得当，经腹前切除术（Dixson术）与经腹会阴联合直肠癌切除术（Miles术）相比，患者在5年生存率、局部复发率方面并无显著差异，而Miles手术却给患者无论在生活上或生理上均造成不便，极大地降低了患者的生活质量，常会给患者带来心理阴影，甚至使部分患者放弃手术治疗，而Dixson术常为患者所接受，且明显改善患者的生存质量。本组患者行Dixson术与Miles术相比，其1年与3年生存率并无显著差异，说明只要病例选择合适，直肠中下段癌选择Dixson术是完全可行的。Miles术式手术切除范围比较广泛，以往一直广泛用于临床，被学者认为是直肠中下段癌的标准术式。随着对医学的进一步研究，尤其对盆腔解剖、直肠癌淋巴引流的规律及局部复发原因更透彻的认识， 全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）已成为直肠中下段癌手术新的标准。我们对本组直肠癌根治术的患者均采用了直肠癌的全系膜切除，保肛率分别为80.0%、20.0%，使得本组患者的1年、3年、5年的生存率显著提高。TME的概念提出后，直肠癌手术取得了跨时代的进步，不仅明确了解剖操作平面，而且改善了肿瘤学预后[2，3]。影响保肛手术的因素主要包括主观因素和客观因素两方面。主观因素是指医生、患者或家属的愿望，医生绝不能为了提高保肛率或为了满足患者、家属的愿望而擅自降低保肛的基本条件，以免造成不可挽回的后果，应始终将肿瘤的根治放在第一位，在确保肿瘤根治的前提下最大限度提高保肛率；客观方面包括肿瘤的位置、大小、类型和恶性程度； 患者的性别和骨盆类型； 肿瘤的下切缘距离； 患者的肥胖程度。随着手术器械和手术技术的改进，尤其是双吻合器技术的广泛应用，在技术上超低位吻合更容易进行，对于比较早期的直肠癌即使位于齿线以上2～3 cm也可以进行保肛手术[4]。近年来，随着医学科技的进步和经济的发展，一些医学相关辅助检查设备相继应用于临床，如直肠腔内超声，直肠癌手术保肛率逐渐上升，接受腹会阴联合切除术的患者比例逐渐下降[5]。英国的癌症登记系统显示，接受经腹会阴联合切除术的直肠癌患者由1998年的31.5%降至2004年的21.2%[6]，但对于肿瘤位置过低、肿瘤明显外侵、骨盆过于狭小的患者，经腹会阴联合切除术仍为主要术式[7]，加上人们在日常生活中越来越注重自己的健康，越来越多的直肠癌患者被早期发现，对这些早期直肠癌患者，大多行局部切除术即可，且远期疗效满意。对于直径<2 cm 且分期为T1N0M0的良性直肠类癌，局部切除术已足够[8]。本文中有1例患者行局部切除术，患者男，42岁，术后效果确切，每年随访，均未见复发。参考国外文献及我国大多数学者的意见，一般认为对有蒂的管状腺瘤癌变侵犯至黏膜下层时，一般局部广泛切除即可，如果切缘无癌，或切片中无血管和淋巴管受累，或癌细胞分化好，或病理学检查证实腺瘤完全切除，一般只需局部切除加密切随访即可。而对于肿瘤侵犯血管淋巴管、肿瘤细胞属高度恶性时，则需行彻底的根治手术； 对广基的绒毛状腺瘤，直径>2.0 cm，恶变侵犯不超过黏膜下层时，其区域淋巴结已有较多转移，一般均需按大肠癌手术原则进行处理。 3.2 膀胱和性功能损伤
既往的直肠癌手术患者，术后常发生膀胱和性功能的损害，主要可能与术者手术操作过程有关，如损伤以下三个区域的神经[9，10]：前列腺的侧后方、坐骨直肠窝的侧壁、肛管前方；还有手术直接损伤支配膀胱的神经；直肠切除后膀胱后方空虚，膀胱失去支持而移位，造成膀胱颈部梗阻，引起排尿障碍；创伤性、无菌性膀胱周围炎也可导致短期的排尿障碍，直肠癌根治术中牵拉切断直肠及其侧韧带手术过程中损伤盆神经丛，经会阴手术切除范围过大，损伤阴部神经可能导致勃起障碍。在行腹主动脉旁淋巴结清扫时，极易损伤腹下神经，导致射精障碍。赵沨等[11]报道了TAM术后勃起功能障碍发生率、射精功能障碍发生率、排尿功能障碍发生率分别为79.1%、24.4%、79.1%。本文中出现排尿功能障碍5例，男性勃起功能障碍6例，男性丧失射精功能5例，其发生率分别为8.3%、16%和13%，均略低于以往文献报道，这可能与我们在手术操作过程中，应用PANP（pelvic autonomic nerve preservation）手术方式有关，使得患者的膀胱和性功能在手术过程中的损伤明显降低。
[参考文献]
[1] 王兆军. 57例中低位直肠癌手术治疗的体会[J]. 江苏医药，2011，37（22）：2716-2717.
[2] Herzog T， Belyaev O， Chromik AM， et al. TME quality in rectal cancer surgery[J]. Eur J Med Res，2010，15（7）：292-296.
[3] Anderin C， Martling A， Hellborg H， et al. A population-based study on outcome in relation to the type of resection in low rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum，2010，53（5）：753-760.
[4] 傅传刚，王颢. 中低位直肠癌术前评估与外科治疗策略[J]. 中国实用外科杂志，2012，9（9）：745-746.
[5] 叶颖江，王杉. 低位直肠癌外科治疗新术式：提肛肌外腹会阴联合切除术[J]. 中国实用外科杂志，2012，32（6）：453-454.
[6] Morris E，Quirke P，Thomas JD，et al. Unacceptable variation in abdominoperineal excision rates for rectal cancer：time to intervene[J]. Gut，2008，57（12）：1690-1697.
[7] Mulsow J，Winter DC. Extralevator abdominoperineal resection for low rectal cancer：New direction or miles behind[J]. Arch Surg，2010，145（9）：811-813.
[8] 朱志华，李强，李德川. 直肠类癌的外科治疗43例分析[J]. 现代实用医学，2012，24 （1）：78-79.
[9] Acar HI，Kuzu MA. Perineal and pelvic anatomy of extralevator abdominoperineal excision for rectal cancer： Cadaveric dissection[J]. Dis Colon Rectum，2011，54（9）：1179-1183.
[10] Stelzner S，Holm T，Moran BJ，et al. Deep pelvic anatomy revisited for a description of crucial steps in extralevator abdominoperineal excision for rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum，2011，54（8）：947-957.
[11] 赵沨，施培友. 直肠癌TAM术中保留盆腔自主神经对男性性功能及排尿功能的影响[J]. 中国普外基础与临床杂志，2011，18（2）：191-195.
（收稿日期：2013-12-12）
[关键词] 直肠癌；手术治疗；治疗体会
[中图分类号] R735.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）10-0152-02
大肠癌在我国是比较常见的恶性肿瘤，大肠癌的发病率从高到低依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠。一般研究显示：发生在直肠的大肠癌占70%以上，而在直肠癌中，大多数的肿瘤均位于直肠的中下段，一半的大肠癌可通过肛门指诊检查出；随着科技的发展进步，直肠癌的治疗方法越来越多，而外科手术治疗仍然是直肠癌最有效的治疗手段。尽管治疗方法较多，但在临床上对直肠癌的处理仍是比较困难的，争论很多，值得进一步研究。为探讨直肠癌手术方式的选择及术后的一些相关问题，特对我院近几年来60例手术治疗的直肠癌病例资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文对我院2005～2007年行外科手术治疗的60例直肠癌患者的病例资料进行分析，其中男37例，女23例，年龄28～81岁，平均46岁；47例（78.0%）有明显便血或脓血便；42例（70.0%）直肠指诊可触及肿物。直肠上段癌5例（8.3%），中段癌25例（41.7%） ， 下段癌30例（50.0%）。病理组织学分型：腺癌45例（75.0%），黏液腺癌6例（10.0%），其它（未分化癌、鳞癌、乳头状癌等）9例（15.0%）。Dukes A期4例（6.7%），B期31 例（51.0%），C期15例（25.0%），D期10例（17.3%）。
1.2 治疗方法
本组资料60例直肠癌患者中上段癌5例，采用局部切除术1例，经腹前切除术（Dixson术）4例；中段癌25例，经腹前切除术（Dixson术）20例，经腹会阴联合直肠癌切除术（Miles术）5例；下段癌30例，经腹前切除术（Dixson术）6例，经腹会阴联合直肠癌切除术（Miles术）24例。
2结果
下段癌保肛术后发生吻合口漏1例，经冲洗引流及营养对症支持治疗而治愈出院。中、下段癌保肛率分别为80.0%、20.0%。Duke A、B、C期患者5年生存率分别为97.0%、55.0%、20.0%；中段癌保肛术随访15例，1、3年生存率分别为98.0%、86.0%；下段癌Miles术随访20例，1、3年生存率分别为98.0%、74.0%。全组保肛术有25例获5年随访，5年随访生存率为68.0%。出现排尿功能障碍5例，经保守对症治疗，好转；男性勃起功能障碍6例，男性丧失射精功能5例。
3讨论
3.1 手术方式选择
目前在我们国家中低位直肠癌即距齿状线10.0 cm以内、腹膜返折下的癌多达70%～75%[1]、绝大多数国内学者一致认为：对直肠上段癌（肿瘤距肛门>11 cm）可做保肛手术，但对位于直肠中下段的直肠癌患者，在选择手术方式时则存在很大分歧，行经腹前切除术（Dixson术）日趋增多，而经腹会阴联合直肠癌切除术（Miles术）者逐渐减少，原因是如果病例选择得当，经腹前切除术（Dixson术）与经腹会阴联合直肠癌切除术（Miles术）相比，患者在5年生存率、局部复发率方面并无显著差异，而Miles手术却给患者无论在生活上或生理上均造成不便，极大地降低了患者的生活质量，常会给患者带来心理阴影，甚至使部分患者放弃手术治疗，而Dixson术常为患者所接受，且明显改善患者的生存质量。本组患者行Dixson术与Miles术相比，其1年与3年生存率并无显著差异，说明只要病例选择合适，直肠中下段癌选择Dixson术是完全可行的。Miles术式手术切除范围比较广泛，以往一直广泛用于临床，被学者认为是直肠中下段癌的标准术式。随着对医学的进一步研究，尤其对盆腔解剖、直肠癌淋巴引流的规律及局部复发原因更透彻的认识， 全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）已成为直肠中下段癌手术新的标准。我们对本组直肠癌根治术的患者均采用了直肠癌的全系膜切除，保肛率分别为80.0%、20.0%，使得本组患者的1年、3年、5年的生存率显著提高。TME的概念提出后，直肠癌手术取得了跨时代的进步，不仅明确了解剖操作平面，而且改善了肿瘤学预后[2，3]。影响保肛手术的因素主要包括主观因素和客观因素两方面。主观因素是指医生、患者或家属的愿望，医生绝不能为了提高保肛率或为了满足患者、家属的愿望而擅自降低保肛的基本条件，以免造成不可挽回的后果，应始终将肿瘤的根治放在第一位，在确保肿瘤根治的前提下最大限度提高保肛率；客观方面包括肿瘤的位置、大小、类型和恶性程度； 患者的性别和骨盆类型； 肿瘤的下切缘距离； 患者的肥胖程度。随着手术器械和手术技术的改进，尤其是双吻合器技术的广泛应用，在技术上超低位吻合更容易进行，对于比较早期的直肠癌即使位于齿线以上2～3 cm也可以进行保肛手术[4]。近年来，随着医学科技的进步和经济的发展，一些医学相关辅助检查设备相继应用于临床，如直肠腔内超声，直肠癌手术保肛率逐渐上升，接受腹会阴联合切除术的患者比例逐渐下降[5]。英国的癌症登记系统显示，接受经腹会阴联合切除术的直肠癌患者由1998年的31.5%降至2004年的21.2%[6]，但对于肿瘤位置过低、肿瘤明显外侵、骨盆过于狭小的患者，经腹会阴联合切除术仍为主要术式[7]，加上人们在日常生活中越来越注重自己的健康，越来越多的直肠癌患者被早期发现，对这些早期直肠癌患者，大多行局部切除术即可，且远期疗效满意。对于直径<2 cm 且分期为T1N0M0的良性直肠类癌，局部切除术已足够[8]。本文中有1例患者行局部切除术，患者男，42岁，术后效果确切，每年随访，均未见复发。参考国外文献及我国大多数学者的意见，一般认为对有蒂的管状腺瘤癌变侵犯至黏膜下层时，一般局部广泛切除即可，如果切缘无癌，或切片中无血管和淋巴管受累，或癌细胞分化好，或病理学检查证实腺瘤完全切除，一般只需局部切除加密切随访即可。而对于肿瘤侵犯血管淋巴管、肿瘤细胞属高度恶性时，则需行彻底的根治手术； 对广基的绒毛状腺瘤，直径>2.0 cm，恶变侵犯不超过黏膜下层时，其区域淋巴结已有较多转移，一般均需按大肠癌手术原则进行处理。 3.2 膀胱和性功能损伤
既往的直肠癌手术患者，术后常发生膀胱和性功能的损害，主要可能与术者手术操作过程有关，如损伤以下三个区域的神经[9，10]：前列腺的侧后方、坐骨直肠窝的侧壁、肛管前方；还有手术直接损伤支配膀胱的神经；直肠切除后膀胱后方空虚，膀胱失去支持而移位，造成膀胱颈部梗阻，引起排尿障碍；创伤性、无菌性膀胱周围炎也可导致短期的排尿障碍，直肠癌根治术中牵拉切断直肠及其侧韧带手术过程中损伤盆神经丛，经会阴手术切除范围过大，损伤阴部神经可能导致勃起障碍。在行腹主动脉旁淋巴结清扫时，极易损伤腹下神经，导致射精障碍。赵沨等[11]报道了TAM术后勃起功能障碍发生率、射精功能障碍发生率、排尿功能障碍发生率分别为79.1%、24.4%、79.1%。本文中出现排尿功能障碍5例，男性勃起功能障碍6例，男性丧失射精功能5例，其发生率分别为8.3%、16%和13%，均略低于以往文献报道，这可能与我们在手术操作过程中，应用PANP（pelvic autonomic nerve preservation）手术方式有关，使得患者的膀胱和性功能在手术过程中的损伤明显降低。
[参考文献]
[1] 王兆军. 57例中低位直肠癌手术治疗的体会[J]. 江苏医药，2011，37（22）：2716-2717.
[2] Herzog T， Belyaev O， Chromik AM， et al. TME quality in rectal cancer surgery[J]. Eur J Med Res，2010，15（7）：292-296.
[3] Anderin C， Martling A， Hellborg H， et al. A population-based study on outcome in relation to the type of resection in low rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum，2010，53（5）：753-760.
[4] 傅传刚，王颢. 中低位直肠癌术前评估与外科治疗策略[J]. 中国实用外科杂志，2012，9（9）：745-746.
[5] 叶颖江，王杉. 低位直肠癌外科治疗新术式：提肛肌外腹会阴联合切除术[J]. 中国实用外科杂志，2012，32（6）：453-454.
[6] Morris E，Quirke P，Thomas JD，et al. Unacceptable variation in abdominoperineal excision rates for rectal cancer：time to intervene[J]. Gut，2008，57（12）：1690-1697.
[7] Mulsow J，Winter DC. Extralevator abdominoperineal resection for low rectal cancer：New direction or miles behind[J]. Arch Surg，2010，145（9）：811-813.
[8] 朱志华，李强，李德川. 直肠类癌的外科治疗43例分析[J]. 现代实用医学，2012，24 （1）：78-79.
[9] Acar HI，Kuzu MA. Perineal and pelvic anatomy of extralevator abdominoperineal excision for rectal cancer： Cadaveric dissection[J]. Dis Colon Rectum，2011，54（9）：1179-1183.
[10] Stelzner S，Holm T，Moran BJ，et al. Deep pelvic anatomy revisited for a description of crucial steps in extralevator abdominoperineal excision for rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum，2011，54（8）：947-957.
[11] 赵沨，施培友. 直肠癌TAM术中保留盆腔自主神经对男性性功能及排尿功能的影响[J]. 中国普外基础与临床杂志，2011，18（2）：191-195.
（收稿日期：2013-12-12）