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摘要：公正是伦理学的核心范畴。医疗公正是公正问题在医疗领域的体现，其根本目的是保证人的健康权利实现。医疗公正的核心是医疗资源的合理分配。国外不同学派的公正医疗观各不相同，功利主义、平等主义、激进自由主义、社群主义，分别强调公共效益的最大化、分配正义、市场分配、共同体价值。国外医疗公正理论具有标准多元、学科交叉、思路统一的特点，在特殊性、可操作性及日常生活进路方面的研究欠缺。我们可借鉴国外医疗公正思想，探索适合我国实际的医疗公正理论，推进我国的医疗公正实践。
关键词：医疗公正；功利主义；平等主义；激进自由主义；社群主义
中图分类号：B82-05文献标志码：A文章编号：1671-1254(2014)03-0001-09
A Review on the Medical Care Justice Theory Abroad
LI Jie, HAO Wenjun
(1. Ideological and Political Department, Yulin Normal University, Yulin 537000, Guangxi, China；
2. Health and Management Department, Guangzhou Medical University, Guangzhou 510182, Guangdong, China)
Abstract:Justice is the core category and the major topic in ethics studies, which involves the issues of economy,education,medicine and other fields. Medical justice relates to people’s life and health, and it has certain different characteristics compared with other justice studies, which is particularly important. The kernel of justice of medical care is how to distribute the limited medical resources among the members of society. In this regard, different academic schools abroad hold a variety of different points of view. This essay first gives a survey of the major theories and viewpoints on medical care justice in overseas countries such as utilitarianism, equalitarianism, radical liberalism and communitarianism, and then analyzes their characteristics and problems, thus highlighting the important inspiring significance to the construction of Chinese medical care justice theory.
Keywords:justice of medical care; utilitarianism; equalitarianism; radical liberalism; communitarianism
公正是人类社会文明的标志，它涉及到人们生活的各个领域，而医疗领域的公正是社会公正的核心和最基本的原则［1］。因此，医疗公正问题引起了国内外学者的高度关注，取得了丰硕的研究成果，尤其是在医疗公正的理论研究方面，国外硕果累累。分析、研究并借鉴这些成果的积极意义，无疑将会对构建我国的医疗公正理论具有重要意义。
一、医疗公正的内涵解析
公正是人类道德追求的永恒主题。人类的伦理思想史，几乎就是一部公正思想史［2］。公正是伦理学的核心范畴。之所以如此，是因为公正根植于人性之中，是人性的一种基本追求。人类之所以追求公平正义,既有客观原因，也有主观原因。正如休漠所说:“正义只是起源于人的自私和有限的慷慨,以及自然满足人类需要所准备的稀少的供应。——自私是建立正义的原始动机。”［3］休谟认为人性的自私和资源的适度匮乏是正义产生的客观原因。从主观心理方面来看，正义产生于人类对自尊的一种心理需要。正如学者马德普所说:“自尊心就是主体在自我与他入比较时对自身价值的关切和肯定。这种关切推动主体在和他人交往中关注和要求相互之间利益交换和分配数量与比例的合理性,这种要求就是要求公正地对待自身。”［4］可见,公平正义关涉到一个人的尊严和幸福的实现，具有深厚的人性内涵，是维系一个社会存在与发展的基础。为了满足每一个社会成员不断增长的物质和文化需要，为了社会成员有尊严地生存和更好地发展，为了社会的安全运行和健康发展，我们必须有一个共同的准则，这个共同的准则就是社会公正。社会公正是人类社会具有永恒价值的基本理念和基本行为规则［5］。社会公正有许多种类，包括经济公正、政治公正、司法公正、教育公正、医疗公正，等等，无论哪一种公正都涉及当事人的权利问题，是人们之间权利和义务的合理分配［6］。公正的核心是每个人在各领域享有平等的权利，即平等对待每一个社会成员。
昆明理工大学学报(社会科学版)第14卷
第3期
李杰，郝文君：国外医疗公正代表性理论研究述评
医疗公正是公正问题在医疗领域的表现。医疗公正首先表现为医疗服务的公平性，即医生如何平等地对待每一位患者。这也是当前影响医患关系的主要因素之一，许多患者是因为受到不公正的对待才与医生发生争执和冲突的。其次，医疗公正表现为医疗资源分配的公平性问题，主要是指相对有限的医疗资源如何在社会成员间平等地分配，这是医疗正义的核心问题。医疗资源的有限性，意味着有些人可以得到它，其疾病就有机会得到治疗，就有可能使生命得到存续；而另一些人则不能获得有限的医疗资源，其疾病将不能得到治疗，并有可能失去自己的生命。所以，医疗公正的根本性问题是“谁活着”和“谁死去”的问题，它直接涉及到人们的生命和健康，不同于一般的正义问题，显得尤为重要。医疗公正具有不同于其他公正领域的特性。美国哈佛大学诺曼·丹尼尔斯指出:“医疗保健中的公正理论并不仅仅是哲学家和政治理论家的精神食粮，它关涉到我们所有人，健康与每个人都息息相关，关涉到我们在社会中的一般性机会的均等、生命计划的实现。分配公正关涉到谁应该获得什么，我们的医疗保健机构怎样分配各种医疗产品和服务直接攸关我们的福利和生活品质。”［7］11因此，从表面上看，医疗公正是医疗资源分配的公正，但其体现的实质是人们的生命权和健康权的公正。从实践上来看，医疗公正就是保证社会成员有同等的机会享有医疗保障，在因疾病而遭受痛苦和损失时能公平地获得卫生服务和享有经济补偿，不会因其社会地位、经济状况、受教育水平等的不同而被区别对待，每一位享有医疗保障的患者享有同等的就医机会、得到同等的经济补偿；人们享受医疗保障的范围和水平不应取决于收入的多少，而应取决于疾病治疗的需要和医疗保障制度的规定。医疗公正的根本目的就是为了保证“每一个人”的健康权利的实现，保证每一个人的人格尊严不被侵犯，保证每一个人“在道德上得到平等的关心和尊重”这一基本的价值在医疗领域得到贯彻和落实。
二、国外医疗公正代表性理论研究综述
国外在医疗公正的理论研究方面取得了很大的进步，几乎每一种公正理论都包含医疗公正的内容。下面就几种代表性的医疗公正理论研究进行简要介绍和归纳。
（一）功利主义医疗公正理论
功利主义（Utilitarianism）作为一种伦理学说最早萌芽于17世纪的培根和霍布斯，18世纪的休谟、斯密等都对之有一定的发展，到18世纪末19世纪初，功利主义在杰利米·边沁和约翰·斯图亚特·密尔那里得到系统、严格论证，形成一个完整的学说。密尔是功利主义伦理学说的集大成者，他在1861年出版的《功利主义》一书中吸收了边沁功利主义的合理因素，同时做了某些修正和发展。在这部代表作中，密尔正式提出了“功利主义”一词，使之成为一种以实际功效或利益作为道德标准的伦理学说。这一学说以人们行为的后果来判断行为的对与错，只要一个行为的后果给大多数人带来了最大利益，这一行为就是对的，反之则是错的。功利主义从行为后果是否有助于增进幸福或增加快乐、避免不幸或减少痛苦，是否有助于实现大多数人的最大幸福，来判定行为的正当与否，这一思想非常符合人们的直觉。因此，它在19世纪成为对西方政治和经济思想影响最大的一个学说。在论及公正时，功利主义者认为，只要一个行为给大多数人带来了最大利益的后果，这一行为就是公正的。密尔在其《功利主义》一书中认为，公正涉及到平等、权利、义务、良心等各个方面，在整个功用的阶层上，它比任何其他道德的地位都高。每个人只有具有公正的美德，才能使人人都互不伤害，人人之间才能维持安宁，个人的幸福才能迅速增长，大多数人的最大幸福才能得以实现。密尔之后，功利主义不断得到完善。20世纪以来的功利主义形成两种基本形态：行动功利主义和规则功利主义。前者认为：一个行为是正确的，当且仅当与任何其他的选择相比，它所导致的结果至少与那些选择所导致的结果一样好［8］335；后者认为：一个行动是正确的，当且仅当那个行动是一个规则要求我们做的事情，而那个规则属于这样一套规则——对那套规则的接受和服从会比接受和服从任何一套其他规则产生更大的社会效用［8］339。无论是行动功利主义还是规则功利主义，最终仍然是把功利（效用）作为判断行为对错的唯一标准，这一点与边沁、密尔并没有什么不同。
功利主义者主张在医疗领域一般应采纳符合功利主义的分配原则，这样才是公正的。他们认为医疗资源是有限的，而人们对它的需求是无限的，不可能人人都能享有，医疗资源分配只能以增进大多数人的最大福利为原则。也就是说，为避免医疗资源的浪费，功利主义主张在稀缺资源的分配中必须考虑到其利用效果。比如，1980年美国马萨诸塞州总医院做出决定：在本医院不得进行心脏移植手术。原因是心脏移植耗资巨大，这些资源可以造福于更多的病人。这个决定就是基于功利主义的考虑而做出的。功利主义公正理论要求医疗政策的制定要基于成本效益的分析之上，即一个国家在制定医疗政策时，应对可能实现的方案将会产生的全部利益和所需的花费做出评估，这些所需的花费和可能带来的利益包括经济的和非经济的因素，在此基础上，通过对拟订方案的成本效益分析确定最终方案［9］。按照成本效益分析方案来制定医疗政策，就要确定其范围。这就要求政府做出选择：给予何种医疗需要的病人优先权，某种医疗资源用在哪一领域更好。比如，稀缺资源的分配就要从这种医疗资源的利用效果出发，来确定谁该得到这一资源。在一些特定的情境中，这种医疗资源分配方式能起到重要作用。像在救助自然灾害中的受伤者时，当现有的医疗资源不能够满足救治所有的伤员时，医生们将只给那些有可能救活的受伤者进行治疗。这就是按成本效益分析做出的决定。另一个熟知的例子是，在第二次世界大战中，一些稀缺的盘尼西林被分发给正遭受性病困扰的士兵而不是战场上受伤的伤员，这是为了使遭受性病折磨的士兵可以更快地回到战场。
从成本效益分析的理念出发，为了使医疗资源利用的社会效益最大化，功利主义者主张通过医学标准和社会标准来确定在医疗实践中医疗资源的具体分配。按医学标准来确定医疗资源的分配，主要是从医学上对病人疾病治疗的可行性、成功的几率、医学收益情况等方面进行分析。另外，医学标准还要考虑患者的年龄、并发症、预期寿命等因素。比如，一个需要急救的病人比一个慢性病人享有治疗的优先权；患了同样的疾病的老人和孩子，同等情况下，小孩享有治疗的优先权。按医学标准，灾难的受害者一般根据医疗需要被分类：那些受重伤，并且没有立即的帮助就会死去，但接受了帮助能够抢救过来的就排在首位；那些能够推迟治疗而又没有当下危险的排在第二位；那些受轻伤的排在第三位；那些无需治疗就能恢复的被排在第四位。这一优先计划是公平的，但不包括关于个人的相对社会价值的判断。功利主义者反对不惜一切代价挽救一个病人的生命，如果对病人的治疗效果不佳或者是不起作用，就应该放弃对这个病人的治疗。可见，医学标准主要是从治疗的必要性、迫切性、成功的可能性、预期寿命的长短等方面来考虑医疗资源分配的。医疗资源分配的社会标准是指根据病人的社会价值、应付能力等社会因素筛选医疗资源的接受者。社会价值主要是看病人过去或未来对社会贡献的大小，应付能力主要指病人配合治疗的能力、社会应付能力、经济支付能力等。按照这一标准，社会贡献大的人分配医疗资源时享有优先的权利，对于科学研究有重要价值的病人享有优先的权利，对资源的需求量相对较少的病人享有有限的权利。总之，功利主义理论强调综合多方面的原则和标准，以期达到公共效益的最大化，这样才符合医疗公正。
（二）平等主义医疗公正理论
20世纪以来，在分配正义领域，以罗尔斯为代表的平等主义分配正义理论影响极大，受到人们的普遍欢迎。罗尔斯在对功利主义批判的基础上，提出了以公平为基础的平等主义的分配正义理论。罗尔斯主张首先应建立一个正义的社会，然后才会有公平正义的分配。所以，他特别强调社会制度的正义性。他说：“正义是社会制度的首要价值 ，正像真理是思想体系的首要价值一样。一种理论，无论它多么精致和简洁，只要它不真实，就必须加以拒绝或纠正；同样，某些法律和制度，不管它如何有效率和有条理，只要它们不正义，就必须加以改正和废除。”［10］1罗尔斯还认为：“正义的主要问题是社会的基本结构，或者更准确地说，是社会主要制度分配基本权利和义务，决定由社会合作产生的利益之划分的方式。”［10］5同时，他强调每一个社会成员都有基于平等自由之上的不可侵犯的权利，他主张对所有的社会上的“基本善”——自由和机会、收入和财富及自尊的基础——都要平等地分配，除非对其中的一种价值或所有价值的不平等分配合乎每一个人的利益。政府应该通过再分配减小贫富差距，照顾社会下层人民的利益。医疗资源也应这样分配。罗尔斯认为，由于人的遭遇不是自己可以控制的，很大程度上受制于先天与后天的社会因素；如果社会让所有人单独面对不幸的遭遇，如贫困和疾病，这是不公平的——即使疾病的产生常常与个人的生活习惯和自由选择有关，例如酗酒和参加高风险运动。但是，这些习惯和生活方式的选择往往受个人的社会背景和遭遇的制约，让患病的人单独面对疾病的痛苦也是不公平的［11］252。
罗尔斯并没有对医疗领域的正义问题进行系统地论述。后来，丹尼尔斯进一步发展了罗尔斯的正义理论，把它延伸到医疗领域，在罗尔斯理论的基础上提出了自己的医疗公正理论。沿着罗尔斯的公平正义思想，丹尼尔斯从当时美国医疗中存在不公平的现实出发，论证了“医疗公正是维护机会平等的重要手段”的思想。丹尼尔斯认为:由于先天和后天的社会因素，使人们面临个人无法控制的不同遭遇，如贫困和疾病等，公正的医疗保健就是要排除疾病，使每个人都能成为正常的竞争者，让每个人在机会上都是平等的；在医疗资源的分配上，一个正义的社会应该将它所拥有的医疗资源公平合理地分配给每一个社会成员。丹尼尔斯反对按市场的规则分配医疗资源，他认为医疗资源不同于一般的社会商品，它应比其他社会商品被更公平地分配给社会成员。丹尼尔斯指出，医疗保健不仅是一种福利，而且是一种权利，即保障每个成员都能获得合理份额的医疗资源的权利。享有医疗保健的权利是使每个人获得公平均等机会的一个重要条件，每个人都有获得医疗保健资源的权利［7］4。丹尼尔斯在对医疗制度的必要性进行深入分析的基础上，提出一个正义社会结构的标准: 一个正义的社会结构不仅要保障所有人的基本自由，还要通过医疗制度去排除阻碍个人获得公平均等机会的自然因素，以保障每个人都能享有公平平等的机会。公平平等机会有两种含义，一种是形式的公平平等机会，就是要求社会扫除一些阻碍平等机会实现的因素，从而使人人有平等的医疗权，使医生对病人一视同仁等。但这只是一种消极限制，对于那些无能力就医的人来说，社会没有积极的义务去帮助他们，这种消极限制对于他们也就毫无意义。这种形式上的平等也是激进的自由主义者所积极倡导的。另一种是积极的公平平等机会，坚持社会有积极义务纠正妨碍平等机会实现的所有影响因素。丹尼尔斯的公平平等机会指的就是这种积极的公平平等机会。丹尼尔斯认为，人们有积极的义务提供医疗保健手段来治疗无论是社会原因还是社会和自然双重原因造成的疾病和残疾［12］。丹尼尔斯认为，医疗保健的主要目标是维持、恢复、补偿受限的机会和因疾病或残疾失去的功能。医疗保健和其他社会物品的区别就在于，医疗保健“对于保证正常物种功能很重要,这个正常的功能对于向个人开放的机会范围具有决定意义”［7］41。每个人都有获得医疗保健资源的权利，但医疗资源有限，而人们对它的“需求”却在不断膨胀。为了避免“需求”的无节制，丹尼尔斯提出了“适度的最低限度”的医疗需求概念，即社会在医疗方面要保证每一个人都能得到得体而又最基本（decent minimum）的医疗服务。从“得体而又最基本”这个观念出发，我们可以进一步认为社会应该拥有一个二级医疗制度：透过公共医疗部门或其他社会保障制度保证每一个社会成员的基本医疗服务得到满足；同时也允许一个由私人医疗机构组成的市场存在，让支付能力较高的人士能够在市场上选择较高水平的医疗服务［11］254。丹尼尔斯的这一思想似乎能够调和自由选择与基本需求之间的矛盾，但“适度的最低限度”的医疗需要的满足会给社会带来沉重的负担，因为一个重病患者要恢复到维持正常机能的费用是巨大的，有时甚至是医学上不可能做到的。
另一位平等主义医疗公正理论的重要代表人物是德沃金。他提出了资源平等的分配正义理论：“一种分配方案在人们中间分配或转移资源，直到再也无法使他们在总体资源份额上更加平等，这时这个方案就做到了平等待人。”［13］4德沃金把“平等的关切”看作是社会至上的美德，他认为没有这样的美德的政府就只能是专制的政府。在医疗资源分配上，德沃金特别强调平等权利的重要性，他反对完全由自由市场决定医疗资源的享有权。因为自由的医疗市场不能给没有医疗支付能力的人们以优惠和补贴，它使人们只能购买他们有能力支付的医疗保健服务，这样做的结果是人们没有受到平等的对待。德沃金认为：“承认一个人是人类社会的完整的成员，同时又以与此不一致的方式来对待他，这样的对待是极不公正的。”［14］德沃金认为一个人因为无力支付医疗费用而不能得到他所需要的医疗服务，这样的社会是不公正的。这里可以看出，德沃金实际上是主张在医疗资源的分配上应按需分配。德沃金的医疗分配公正理论不同于其他平等主义者的地方是：他的资源平等思想强调个人责任和社会责任。德沃金认为如果一个人的贫困和疾病是有其主观的原因造成的，如因懒惰造成经济贫困，因不良习惯造成疾病，而不是由其先天和后天的客观社会因素造成的，那么，这个人就应该对自己的行为造成的后果负责。在国家的社会责任上，德沃金反对政府“从摇篮到坟墓”照顾人们，他提出了国家应按照“谨慎的保险”原则来给每个人提供医疗照顾。所谓“谨慎的保险”是指，按照一个明智的人在自己的医疗保险上做出的选择行为，比如一个人在医疗保健上尽量多花钱，直到再多花钱也不能为健康和预期寿命带来任何好处为止，甚至是用昂贵的费用买了仅仅为了多活几天的医疗保险，这样的选择是不明智的，也是国家所不能提供的。一个明智的人会在生命的所有阶段都用保险方式抵御严重的医疗保健风险，“一旦需要就得到合理而有效的治疗；他们会放弃一旦需要就能得到的大胆而价值不大的治疗，而转向更多其他方面的好处，如教育、住房和经济安全”［13］366。德沃金认为谨慎的保险原则能够体现个人责任，国家应按这一原则确定医疗救助的对象。
（三）激进自由主义医疗公正理论
功利主义强调追求最大效益的正义思想和平等主义机会均等的正义思想都遭到了激进自由主义的猛烈攻击。激进自由主义强烈反对政府以任何方式干预公民的自由权利，反对任何形式的政府分配思想，主张由市场来分配资源才是公正的，这一思想主要以诺奇克为代表。诺奇克坚持最弱意义的国家的观点，认为国家最重要的功能就是保护其成员的权利，保障人民的自由。他反对社会通过建构基本制度（政治结构和主要经济、社会安排），来对一个人的利益和负担、权利和义务进行分配。他认为没有所谓的分配正义，有的只是持有正义，持有正义主要是获取上的正义、转让上的正义和对不正义的校正。诺奇克指出:“持有正义的理论的一般纲要是:如果一个人按获取和转让的正义原则，或者按矫正不正义的原则对其持有是有权利的，那么，他的持有就是正义的。如果每个人的持有都是正义的，那么持有的总体就是正义的。”［15］在诺齐克看来，个人权利具有至上的价值，任何权利本身就是正义的目的。政府应保障个人的自由选择，不应该对经济困难者提供足够的医疗服务。诺齐克认为，经济困难者得不到医疗服务是运气不好而不是不公平，每个人都应该对自己的健康负责，很多疾病是与患者本人不良的生活习惯以及他所从事的高风险的活动等有关，如果医疗服务以需要为基础，那么注意自己健康的这些人被迫承担不注意健康的人的费用，这是不合正义的。人人都有医疗的选择权，如果由政府来提供医疗服务，这就限制了人们医疗选择的权利，政府不应该通过高额税收或剥夺他人的财产来为经济困难的人提供医疗服务，社会税收的安排会引起不平等。穷人可以通过慈善活动获得医疗救助，但政府不可以采取强制的分配措施。所以，诺齐克主张应该将医疗服务商品化，按每个人的支付能力、由市场决定医疗资源的分配，医疗费用最终由消费者承担，个人以保险或直接付款的方式支付，这才是公正的。
（四）社群主义医疗公正理论
社群主义(communitarianism)兴起于20世纪80年代，是在批判自由主义思想的基础上产生的一股社会政治思潮。社群主义者反对自由主义者（诸如密尔、 罗尔斯和诺齐克等人）把人类关系建立在权利和契约的基础上，强调共同体的价值，他们试图通过恢复西方社会古老的共同体传统来克服当今社会出现的个人主义和利己主义的价值倾向。在社会公平正义方面，社群主义反对构建一个单一的公正理论来评价所有的社会，他们主张公正的原则应该是多元的，它应该来自于尽可能多的不同道德社会群体的不同的“善”的概念。这方面代表性的人物主要有英国牛津大学的戴维·米勒和美国当代著名的政治哲学家迈克尔·沃尔泽。米勒基于人类现存的关系模式的多元性，提出了多元分配正义原则，他把人类关系模式归结为三种：团结的共同体(Solidaristiccommunity) 、工具性联合体(instrumental association) 以及公民身份 (citizenship) 。依据这样三种关系模式，米勒提出了与之相对应的三种分配正义原则，即按需分配、应得分配和平等需求的分配原则。他不仅强调多元分配正义观点，而且认为分配正义是社会公正的主题。他说: “我们能够肯定，对诸如收入和财富、工作和教育机会、医疗保健等此类的资源的分配是任何( 社会)正义理论所关心的重点。”［16］沃尔泽从分配正义的复杂性出发，根据社会物品的多样性提出了多元主义的分配正义理论。他认为正义的基础存在于不同社群的人们对社会之“善”的意义的多元主义理解之中，他把物品的意义当作解决社会正义原则争论的依据，并以物品意义为依据，提出了三个分配正义原则: 自由交换、应得和需要。
在医疗资源分配上，社群主义既反对以个人权利为基础的激进自由主义公正观，也不赞成平等主义的医疗公正观，他们更注重把共同体的价值放到核心地位。比彻姆和丘卓斯在他们合著的《生命伦理学原则》一书中用这样一个例子来描述社群主义的思维：一个父亲被要求将自己的肾捐给他将要死于肾衰竭的女儿，但父亲拒绝了。在主张以权利为基础的正义理论看来，这位父亲出于自己拥有的保护自己身体的完整性、自我决定、隐私和保密等方面的权利，父亲的拒绝理所应当、无可指责。但是，在社群主义者看来，这位父亲的做法是不正确的，他们“将指责（父亲）仅仅站在他的利益上而没有实现对于家庭财产和价值的承诺，没有充分注意到他的责任”［17］78。社群主义者之所以指责这位父亲，是因为他们认为家庭具有内在的价值，对每个成员具有重要意义，这位父亲的选择将有损于这个家庭的整体利益，整个家庭也将受到巨大打击。
三、国外医疗公正代表性理论基本评价
（一）研究特征
1.医疗公正标准的多元性。从上述国外医疗公正理论研究的现状来看，不同的学术派别提出了不同的医疗公正标准。功利主义提出对医疗资源要做成本效益分析，把医疗资源用在体现效益最大化的病人身上，这样才能体现医疗公正；平等主义者认为人人享有健康的权利，所以医疗资源应该按病人的需要平等分配；极端自由主义者尽管非常重视个人的权利，但他们极力反对把医疗需求看作一种权利，他们主张医疗资源应该按市场需要来分配，这样才是真正的公平分配；社群主义者摒弃了以个人权利为基础的看法，从维护共同体价值的总体利益出发，认为医疗资源的分配正义应建立在对病人关怀的基础之上。这些医疗公正标准的多元性，同时也体现了国外学者在医疗公正理论领域取得的研究成果的丰富性。
2.研究方法的学科交融性。从研究方法上来看，上述学术派别对医疗公正理论的研究运用了政治哲学、伦理学、经济学和社会学等多学科的研究方法。比如罗尔斯、德沃金、诺奇克等人偏重从政治哲学的视角对医疗公正进行研究。社群主义者偏重运用伦理学的方法进行研究。有的学者着眼于多学科视域、综合运用跨学科的研究方法进行研究，像丹尼尔斯就综合运用了经济学、社会学、伦理学等学科的方法对医疗公正进行研究。
3.研究思路的统一性。无论是功利主义，还是平等主义、激进自由主义、社群主义，他们都是首先提出自己关于正义的一般性理论，然后再把这些理论运用到医疗领域，进而提出医疗公正理论，他们的研究都遵循从一般到特殊的逻辑进路。
（二）存在问题
1.对医疗公正的特殊性的研究创新力度不够，尚需向深层拓展。上述各个学术派别大都是在对公正的一般理论研究的基础上，进一步提出医疗公正理论。由于医疗公正不同于一般的公正，它具有自身的特殊性，对医疗公正的研究要立足于医疗实践，认真分析医疗领域公正的特殊性，才能形成科学的医疗公正理论。丹尼尔斯注意到了这个问题:“比起其他许多工业资本主义国家或社会主义国家，美国人很少主张平等医疗保健体系，但仍有一个信念就是:医疗保健资源应比其他社会商品更公平的分配。”［7］17-18
2.注重抽象的理论研究，具体应用理论研究不多，且可操作性不强。医疗公正是人们追求的价值目标，抽象性理论研究当然不可缺少，但仅停留在抽象的层面，难以实现真正的医疗公正。理论源于实践，但最终要用于指导实践，如此方能体现理论的价值。从上述对医疗公正的理论研究来看，抽象性的理论较多，具体应用理论尚不多见，且可操作性不强。比如功利主义提出的成本效益分析，哪些病人的价值较大？具体采取什么标准去测量不同病人的价值？功利主义在这些问题上都没有给出明确的可操作的方案。平等主义者提出医疗资源应根据病人的需要平等分配，这个理论听起来很完美，但对“何谓平等”这一问题并没有给出明确答案，更何况医疗资源本身的有限性这一客观现实也决定了不可能满足“人人平等”的医疗需求。社群主义者提出把医疗资源分配建立在关怀的基础上，问题是，关怀应被给予哪些病人？给予何种关怀？这更没有可操作的标准。
3.缺少对实现医疗公正的日常生活实践进路的研究。公正（包括医疗公正）从来都不是完美无缺的，只有对公正（包括医疗公正）的永恒追求。社会是在公正价值精神引领之下，通过人们对当下不公正制度的逐个克服、超越而走向公正。人类社会在不断克服日常生活中的不公正中前行［18］。对医疗公正理论的研究，深入探索人们日常生活实际中医疗不公正的现实，努力寻求克服医疗不公正的途径，无疑是更有价值的研究路径，但目前这方面的研究尚不多见。
（三）几点启示
国外医疗公正理论研究的特点和经验，对我国医疗公正研究有很大的启示，主要体现在以下几个方面：
1.扬长避短，借鉴国外医疗公正理论研究的长处，大力推进我国医疗公正理论研究。实现医疗公正，离不开正确的理论指导。当前我国正在进行新一轮医疗体制改革，探索实现医疗公正的路径，急需理论的指导。我们可以借鉴国外这方面研究的积极成果，结合我国实际，探求我国实现医疗公正的正确途径。比如，功利主义公正理论强调有限的医疗资源要取得最大化的效益，这在一定的程度上、在特定的医疗境遇条件下具有积极意义。阿玛蒂亚·森对此就有明确的评价，他在《以自由看待发展》中指出，虽然我们对功利主义的长处有争论，但它确实提供了一些洞见：按其结果来评价各种社会安排的重要性；评价各种社会安排时，需要关切所涉及的人们的福利。关注后果和人的福利是功利主义理论的关键因素［19］。但是功利主义医疗公正理论关注的是医疗资源分配如何达到总体利益的最大化，这就意味着可用一些人的较少的损失换得另一些人的较大利益，甚至可以为了使多数人分享较大健康利益而剥夺少数人的生命健康权利。这就违背了人人享有平等的医疗保健权利的原则，违背了公正的核心理念。医疗资源的分配不能仅仅以纯粹经济学的计算来进行，如果一个社会通过拒绝向社会中最羸弱的病人提供医疗服务而实现其最大社会效用，那么，这个社会就是不公正的社会。
激进自由主义否定“医疗需求是一个权利”的看法也是有可取之处的。他们认为要明确分辨“不幸”和“不公平”两个概念。一般情况下，我们可以说病人不幸染上了疾病，其他人往往不需要对病人的不幸付上责任。染上疾病与基本权利受到侵犯不同。后者，例如被禁锢，是别人的不当行为引起。当一个人的权利受到侵犯时，这往往是某些人的不当作为所致，社会可以向侵犯者追究责任。另一方面，每个人的人身自由应该平等地受到尊重，我们不能选择地容许某些人的基本权利可以受到侵犯而其他人却不可以。某些人的基本权利受到侵犯，可以被视为受到不公平对待。但是疾病往往由一些我们无法控制的自然和社会因素带来的，并不是人为蓄意造成的，就像天灾或意外一样，我们往往只能说患上疾病是病人的不幸。因为疾病的源头往往不是来自某些人的行为失当，所以，无法找到特定的人士对病人的疾病和痛苦负责，这与其他权利受到侵犯的情形不同。对待别人的不幸我们应伸出援助之手，这是道德的要求，但你若不去帮助他人，也没有犯不公平对待别人的错误。当然，这并不是说可以对别人的不幸漠不关心，而是说照顾别人不幸的道德要求没有尊重别人基本权利的要求那样强烈［11］256。激进自由主义者主张通过慈善活动来对经济困难者给以照顾和关心，这种照顾相对于他们的需要来说是远远不够的。
另外，平等主义者主张平等的机会均等的医疗分配思想，考虑到了下层人民的利益，具有很大的吸引力。但是，由于医疗资源的有限性，如何确定一个人人都可得到的最低限度的医疗保障，却是一个难题。社群主义者提出建立在公正与关怀基础之上的医疗公正理论也是一种比较理想的选择，但是如何统一公正与关怀，对哪些人关怀、何种程度的关怀，这些都是需要深入探讨的问题。
总的来说，一个符合社会公正的医疗制度，就是能够将社会医疗总成本合理地分配到不同的社会成员身上，并能够把医疗服务合理地分配给有需要的人士。医疗服务完全商品化或公有化，都不是理想的选择。前者由每个人的支付能力来决定医疗资源的分配，没有支付能力的社会弱者将被排除在医疗资源的分配之外，这显然不符合公正的本意，公正注重的从来都是对弱者的关注；后者医疗服务完全由政府负责提供，以税收承担服务开支，无偿地供给有需要的人士，虽然这个模式可以比较有效地满足弱势阶层对医疗服务的需求，但是这种制度难以避免服务滥用，造成浪费，支付能力更强的人也没有更多的自由去选择更昂贵和水平更高的服务，因为私营医疗服务没有生存空间。每一个人对医疗服务开支的承担与得到的服务水平应如何安排才符合公正的要求，有赖于我们能否建构一套合理的公正理论，以作为医疗制度安排的指导方针。
2.没有绝对的、单一的医疗公正的标准。公正的核心是利益的分配，在社会发展的具体阶段，不同利益群体之间的人们相互争斗相互妥协，公正就是人们对处理和调节各种社会关系所形成的规矩和制度的认可［10］9。也就是说，人们对公正的要求以及公正的内容总是与人们现实的具体的社会关系相联系的。在社会历史发展的不同阶段，甚至同一阶段的不同时期，不同民族、不同国家，人们的社会关系状况都不相同，这就决定了公正是具体的、历史的，是随着历史的发展而不断变化的，不可能是永恒的、绝对不变的。当今社会是一个开放的社会，民主、自由、平等、正义等价值观念成为人们共同的、普遍的追求，人的主体性和人的尊严愈来愈得以彰显，人的个性愈来愈得到发展，各种各样不同的价值观念愈来愈得到尊重，在这样的社会背景下，人们之间形成了多元化的社会关系，这就决定了人们对公正的要求会有不同的标准。学者们要顺应这一要求，力争探索一套适合本国实际、在不同利益关系之间能够达成基本共识的医疗公正理论，以指导本国医疗公正制度的建构。
3.立足于我国医疗实践，大力探索克服现实中存在的医疗不公正的路径，进一步丰富和完善医疗公正理论。理论源于实践，医疗公正理论的建构不能脱离现实的医疗实践。从实践中存在的不公正的医疗现象出发，深入分析这些不公正产生的背景，逐步探索克服医疗不公正的途径，是当下建构我国医疗公正理论的必由之路，由此，也能使医疗公正理论进一步丰富和完善。
四、结论
在当代中国，公平正义问题显得尤为突出，这是当代中国发展所要解决的关键问题。十八大指出：公平正义是中国特色社会主义的内在要求；十八届三中全会把“促进社会公平正义、增进人民福祉”作为全面深化改革的出发点和落脚点。公平正义是人类社会文明进步的标志，是人类社会发展目标的价值选择，我们只有在人类文明演进的大视野中把握这一问题，才能真正理解当前我国重视社会公平正义问题的战略价值。医疗公正是当前我国面临的急需解决的突出难题，解决这一难题，我们既要有中国的问题意识，接中国之“地气”，也要有世界眼光，借鉴国外不同的医疗公正理论，结合我国实际，通过深入探讨医疗公正与一般公正理论的基本特点之间的联系，通过比较医疗和其他社会物品的不同，来找到一个更加合理的、一贯的医疗公正分配原则，指导我国医疗公正的制度安排。哲学的任务就是对不同理论和价值观念进行比较和权衡，对不同群体的需要和利益进行判断、解释和论证。这也是哲学为什么不能在制定医疗公正政策中缺失的原因。
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关键词：医疗公正；功利主义；平等主义；激进自由主义；社群主义
中图分类号：B82-05文献标志码：A文章编号：1671-1254(2014)03-0001-09
A Review on the Medical Care Justice Theory Abroad
LI Jie, HAO Wenjun
(1. Ideological and Political Department, Yulin Normal University, Yulin 537000, Guangxi, China；
2. Health and Management Department, Guangzhou Medical University, Guangzhou 510182, Guangdong, China)
Abstract:Justice is the core category and the major topic in ethics studies, which involves the issues of economy,education,medicine and other fields. Medical justice relates to people’s life and health, and it has certain different characteristics compared with other justice studies, which is particularly important. The kernel of justice of medical care is how to distribute the limited medical resources among the members of society. In this regard, different academic schools abroad hold a variety of different points of view. This essay first gives a survey of the major theories and viewpoints on medical care justice in overseas countries such as utilitarianism, equalitarianism, radical liberalism and communitarianism, and then analyzes their characteristics and problems, thus highlighting the important inspiring significance to the construction of Chinese medical care justice theory.
Keywords:justice of medical care; utilitarianism; equalitarianism; radical liberalism; communitarianism
公正是人类社会文明的标志，它涉及到人们生活的各个领域，而医疗领域的公正是社会公正的核心和最基本的原则［1］。因此，医疗公正问题引起了国内外学者的高度关注，取得了丰硕的研究成果，尤其是在医疗公正的理论研究方面，国外硕果累累。分析、研究并借鉴这些成果的积极意义，无疑将会对构建我国的医疗公正理论具有重要意义。
一、医疗公正的内涵解析
公正是人类道德追求的永恒主题。人类的伦理思想史，几乎就是一部公正思想史［2］。公正是伦理学的核心范畴。之所以如此，是因为公正根植于人性之中，是人性的一种基本追求。人类之所以追求公平正义,既有客观原因，也有主观原因。正如休漠所说:“正义只是起源于人的自私和有限的慷慨,以及自然满足人类需要所准备的稀少的供应。——自私是建立正义的原始动机。”［3］休谟认为人性的自私和资源的适度匮乏是正义产生的客观原因。从主观心理方面来看，正义产生于人类对自尊的一种心理需要。正如学者马德普所说:“自尊心就是主体在自我与他入比较时对自身价值的关切和肯定。这种关切推动主体在和他人交往中关注和要求相互之间利益交换和分配数量与比例的合理性,这种要求就是要求公正地对待自身。”［4］可见,公平正义关涉到一个人的尊严和幸福的实现，具有深厚的人性内涵，是维系一个社会存在与发展的基础。为了满足每一个社会成员不断增长的物质和文化需要，为了社会成员有尊严地生存和更好地发展，为了社会的安全运行和健康发展，我们必须有一个共同的准则，这个共同的准则就是社会公正。社会公正是人类社会具有永恒价值的基本理念和基本行为规则［5］。社会公正有许多种类，包括经济公正、政治公正、司法公正、教育公正、医疗公正，等等，无论哪一种公正都涉及当事人的权利问题，是人们之间权利和义务的合理分配［6］。公正的核心是每个人在各领域享有平等的权利，即平等对待每一个社会成员。
昆明理工大学学报(社会科学版)第14卷
第3期
李杰，郝文君：国外医疗公正代表性理论研究述评
医疗公正是公正问题在医疗领域的表现。医疗公正首先表现为医疗服务的公平性，即医生如何平等地对待每一位患者。这也是当前影响医患关系的主要因素之一，许多患者是因为受到不公正的对待才与医生发生争执和冲突的。其次，医疗公正表现为医疗资源分配的公平性问题，主要是指相对有限的医疗资源如何在社会成员间平等地分配，这是医疗正义的核心问题。医疗资源的有限性，意味着有些人可以得到它，其疾病就有机会得到治疗，就有可能使生命得到存续；而另一些人则不能获得有限的医疗资源，其疾病将不能得到治疗，并有可能失去自己的生命。所以，医疗公正的根本性问题是“谁活着”和“谁死去”的问题，它直接涉及到人们的生命和健康，不同于一般的正义问题，显得尤为重要。医疗公正具有不同于其他公正领域的特性。美国哈佛大学诺曼·丹尼尔斯指出:“医疗保健中的公正理论并不仅仅是哲学家和政治理论家的精神食粮，它关涉到我们所有人，健康与每个人都息息相关，关涉到我们在社会中的一般性机会的均等、生命计划的实现。分配公正关涉到谁应该获得什么，我们的医疗保健机构怎样分配各种医疗产品和服务直接攸关我们的福利和生活品质。”［7］11因此，从表面上看，医疗公正是医疗资源分配的公正，但其体现的实质是人们的生命权和健康权的公正。从实践上来看，医疗公正就是保证社会成员有同等的机会享有医疗保障，在因疾病而遭受痛苦和损失时能公平地获得卫生服务和享有经济补偿，不会因其社会地位、经济状况、受教育水平等的不同而被区别对待，每一位享有医疗保障的患者享有同等的就医机会、得到同等的经济补偿；人们享受医疗保障的范围和水平不应取决于收入的多少，而应取决于疾病治疗的需要和医疗保障制度的规定。医疗公正的根本目的就是为了保证“每一个人”的健康权利的实现，保证每一个人的人格尊严不被侵犯，保证每一个人“在道德上得到平等的关心和尊重”这一基本的价值在医疗领域得到贯彻和落实。
二、国外医疗公正代表性理论研究综述
国外在医疗公正的理论研究方面取得了很大的进步，几乎每一种公正理论都包含医疗公正的内容。下面就几种代表性的医疗公正理论研究进行简要介绍和归纳。
（一）功利主义医疗公正理论
功利主义（Utilitarianism）作为一种伦理学说最早萌芽于17世纪的培根和霍布斯，18世纪的休谟、斯密等都对之有一定的发展，到18世纪末19世纪初，功利主义在杰利米·边沁和约翰·斯图亚特·密尔那里得到系统、严格论证，形成一个完整的学说。密尔是功利主义伦理学说的集大成者，他在1861年出版的《功利主义》一书中吸收了边沁功利主义的合理因素，同时做了某些修正和发展。在这部代表作中，密尔正式提出了“功利主义”一词，使之成为一种以实际功效或利益作为道德标准的伦理学说。这一学说以人们行为的后果来判断行为的对与错，只要一个行为的后果给大多数人带来了最大利益，这一行为就是对的，反之则是错的。功利主义从行为后果是否有助于增进幸福或增加快乐、避免不幸或减少痛苦，是否有助于实现大多数人的最大幸福，来判定行为的正当与否，这一思想非常符合人们的直觉。因此，它在19世纪成为对西方政治和经济思想影响最大的一个学说。在论及公正时，功利主义者认为，只要一个行为给大多数人带来了最大利益的后果，这一行为就是公正的。密尔在其《功利主义》一书中认为，公正涉及到平等、权利、义务、良心等各个方面，在整个功用的阶层上，它比任何其他道德的地位都高。每个人只有具有公正的美德，才能使人人都互不伤害，人人之间才能维持安宁，个人的幸福才能迅速增长，大多数人的最大幸福才能得以实现。密尔之后，功利主义不断得到完善。20世纪以来的功利主义形成两种基本形态：行动功利主义和规则功利主义。前者认为：一个行为是正确的，当且仅当与任何其他的选择相比，它所导致的结果至少与那些选择所导致的结果一样好［8］335；后者认为：一个行动是正确的，当且仅当那个行动是一个规则要求我们做的事情，而那个规则属于这样一套规则——对那套规则的接受和服从会比接受和服从任何一套其他规则产生更大的社会效用［8］339。无论是行动功利主义还是规则功利主义，最终仍然是把功利（效用）作为判断行为对错的唯一标准，这一点与边沁、密尔并没有什么不同。
功利主义者主张在医疗领域一般应采纳符合功利主义的分配原则，这样才是公正的。他们认为医疗资源是有限的，而人们对它的需求是无限的，不可能人人都能享有，医疗资源分配只能以增进大多数人的最大福利为原则。也就是说，为避免医疗资源的浪费，功利主义主张在稀缺资源的分配中必须考虑到其利用效果。比如，1980年美国马萨诸塞州总医院做出决定：在本医院不得进行心脏移植手术。原因是心脏移植耗资巨大，这些资源可以造福于更多的病人。这个决定就是基于功利主义的考虑而做出的。功利主义公正理论要求医疗政策的制定要基于成本效益的分析之上，即一个国家在制定医疗政策时，应对可能实现的方案将会产生的全部利益和所需的花费做出评估，这些所需的花费和可能带来的利益包括经济的和非经济的因素，在此基础上，通过对拟订方案的成本效益分析确定最终方案［9］。按照成本效益分析方案来制定医疗政策，就要确定其范围。这就要求政府做出选择：给予何种医疗需要的病人优先权，某种医疗资源用在哪一领域更好。比如，稀缺资源的分配就要从这种医疗资源的利用效果出发，来确定谁该得到这一资源。在一些特定的情境中，这种医疗资源分配方式能起到重要作用。像在救助自然灾害中的受伤者时，当现有的医疗资源不能够满足救治所有的伤员时，医生们将只给那些有可能救活的受伤者进行治疗。这就是按成本效益分析做出的决定。另一个熟知的例子是，在第二次世界大战中，一些稀缺的盘尼西林被分发给正遭受性病困扰的士兵而不是战场上受伤的伤员，这是为了使遭受性病折磨的士兵可以更快地回到战场。
从成本效益分析的理念出发，为了使医疗资源利用的社会效益最大化，功利主义者主张通过医学标准和社会标准来确定在医疗实践中医疗资源的具体分配。按医学标准来确定医疗资源的分配，主要是从医学上对病人疾病治疗的可行性、成功的几率、医学收益情况等方面进行分析。另外，医学标准还要考虑患者的年龄、并发症、预期寿命等因素。比如，一个需要急救的病人比一个慢性病人享有治疗的优先权；患了同样的疾病的老人和孩子，同等情况下，小孩享有治疗的优先权。按医学标准，灾难的受害者一般根据医疗需要被分类：那些受重伤，并且没有立即的帮助就会死去，但接受了帮助能够抢救过来的就排在首位；那些能够推迟治疗而又没有当下危险的排在第二位；那些受轻伤的排在第三位；那些无需治疗就能恢复的被排在第四位。这一优先计划是公平的，但不包括关于个人的相对社会价值的判断。功利主义者反对不惜一切代价挽救一个病人的生命，如果对病人的治疗效果不佳或者是不起作用，就应该放弃对这个病人的治疗。可见，医学标准主要是从治疗的必要性、迫切性、成功的可能性、预期寿命的长短等方面来考虑医疗资源分配的。医疗资源分配的社会标准是指根据病人的社会价值、应付能力等社会因素筛选医疗资源的接受者。社会价值主要是看病人过去或未来对社会贡献的大小，应付能力主要指病人配合治疗的能力、社会应付能力、经济支付能力等。按照这一标准，社会贡献大的人分配医疗资源时享有优先的权利，对于科学研究有重要价值的病人享有优先的权利，对资源的需求量相对较少的病人享有有限的权利。总之，功利主义理论强调综合多方面的原则和标准，以期达到公共效益的最大化，这样才符合医疗公正。
（二）平等主义医疗公正理论
20世纪以来，在分配正义领域，以罗尔斯为代表的平等主义分配正义理论影响极大，受到人们的普遍欢迎。罗尔斯在对功利主义批判的基础上，提出了以公平为基础的平等主义的分配正义理论。罗尔斯主张首先应建立一个正义的社会，然后才会有公平正义的分配。所以，他特别强调社会制度的正义性。他说：“正义是社会制度的首要价值 ，正像真理是思想体系的首要价值一样。一种理论，无论它多么精致和简洁，只要它不真实，就必须加以拒绝或纠正；同样，某些法律和制度，不管它如何有效率和有条理，只要它们不正义，就必须加以改正和废除。”［10］1罗尔斯还认为：“正义的主要问题是社会的基本结构，或者更准确地说，是社会主要制度分配基本权利和义务，决定由社会合作产生的利益之划分的方式。”［10］5同时，他强调每一个社会成员都有基于平等自由之上的不可侵犯的权利，他主张对所有的社会上的“基本善”——自由和机会、收入和财富及自尊的基础——都要平等地分配，除非对其中的一种价值或所有价值的不平等分配合乎每一个人的利益。政府应该通过再分配减小贫富差距，照顾社会下层人民的利益。医疗资源也应这样分配。罗尔斯认为，由于人的遭遇不是自己可以控制的，很大程度上受制于先天与后天的社会因素；如果社会让所有人单独面对不幸的遭遇，如贫困和疾病，这是不公平的——即使疾病的产生常常与个人的生活习惯和自由选择有关，例如酗酒和参加高风险运动。但是，这些习惯和生活方式的选择往往受个人的社会背景和遭遇的制约，让患病的人单独面对疾病的痛苦也是不公平的［11］252。
罗尔斯并没有对医疗领域的正义问题进行系统地论述。后来，丹尼尔斯进一步发展了罗尔斯的正义理论，把它延伸到医疗领域，在罗尔斯理论的基础上提出了自己的医疗公正理论。沿着罗尔斯的公平正义思想，丹尼尔斯从当时美国医疗中存在不公平的现实出发，论证了“医疗公正是维护机会平等的重要手段”的思想。丹尼尔斯认为:由于先天和后天的社会因素，使人们面临个人无法控制的不同遭遇，如贫困和疾病等，公正的医疗保健就是要排除疾病，使每个人都能成为正常的竞争者，让每个人在机会上都是平等的；在医疗资源的分配上，一个正义的社会应该将它所拥有的医疗资源公平合理地分配给每一个社会成员。丹尼尔斯反对按市场的规则分配医疗资源，他认为医疗资源不同于一般的社会商品，它应比其他社会商品被更公平地分配给社会成员。丹尼尔斯指出，医疗保健不仅是一种福利，而且是一种权利，即保障每个成员都能获得合理份额的医疗资源的权利。享有医疗保健的权利是使每个人获得公平均等机会的一个重要条件，每个人都有获得医疗保健资源的权利［7］4。丹尼尔斯在对医疗制度的必要性进行深入分析的基础上，提出一个正义社会结构的标准: 一个正义的社会结构不仅要保障所有人的基本自由，还要通过医疗制度去排除阻碍个人获得公平均等机会的自然因素，以保障每个人都能享有公平平等的机会。公平平等机会有两种含义，一种是形式的公平平等机会，就是要求社会扫除一些阻碍平等机会实现的因素，从而使人人有平等的医疗权，使医生对病人一视同仁等。但这只是一种消极限制，对于那些无能力就医的人来说，社会没有积极的义务去帮助他们，这种消极限制对于他们也就毫无意义。这种形式上的平等也是激进的自由主义者所积极倡导的。另一种是积极的公平平等机会，坚持社会有积极义务纠正妨碍平等机会实现的所有影响因素。丹尼尔斯的公平平等机会指的就是这种积极的公平平等机会。丹尼尔斯认为，人们有积极的义务提供医疗保健手段来治疗无论是社会原因还是社会和自然双重原因造成的疾病和残疾［12］。丹尼尔斯认为，医疗保健的主要目标是维持、恢复、补偿受限的机会和因疾病或残疾失去的功能。医疗保健和其他社会物品的区别就在于，医疗保健“对于保证正常物种功能很重要,这个正常的功能对于向个人开放的机会范围具有决定意义”［7］41。每个人都有获得医疗保健资源的权利，但医疗资源有限，而人们对它的“需求”却在不断膨胀。为了避免“需求”的无节制，丹尼尔斯提出了“适度的最低限度”的医疗需求概念，即社会在医疗方面要保证每一个人都能得到得体而又最基本（decent minimum）的医疗服务。从“得体而又最基本”这个观念出发，我们可以进一步认为社会应该拥有一个二级医疗制度：透过公共医疗部门或其他社会保障制度保证每一个社会成员的基本医疗服务得到满足；同时也允许一个由私人医疗机构组成的市场存在，让支付能力较高的人士能够在市场上选择较高水平的医疗服务［11］254。丹尼尔斯的这一思想似乎能够调和自由选择与基本需求之间的矛盾，但“适度的最低限度”的医疗需要的满足会给社会带来沉重的负担，因为一个重病患者要恢复到维持正常机能的费用是巨大的，有时甚至是医学上不可能做到的。
另一位平等主义医疗公正理论的重要代表人物是德沃金。他提出了资源平等的分配正义理论：“一种分配方案在人们中间分配或转移资源，直到再也无法使他们在总体资源份额上更加平等，这时这个方案就做到了平等待人。”［13］4德沃金把“平等的关切”看作是社会至上的美德，他认为没有这样的美德的政府就只能是专制的政府。在医疗资源分配上，德沃金特别强调平等权利的重要性，他反对完全由自由市场决定医疗资源的享有权。因为自由的医疗市场不能给没有医疗支付能力的人们以优惠和补贴，它使人们只能购买他们有能力支付的医疗保健服务，这样做的结果是人们没有受到平等的对待。德沃金认为：“承认一个人是人类社会的完整的成员，同时又以与此不一致的方式来对待他，这样的对待是极不公正的。”［14］德沃金认为一个人因为无力支付医疗费用而不能得到他所需要的医疗服务，这样的社会是不公正的。这里可以看出，德沃金实际上是主张在医疗资源的分配上应按需分配。德沃金的医疗分配公正理论不同于其他平等主义者的地方是：他的资源平等思想强调个人责任和社会责任。德沃金认为如果一个人的贫困和疾病是有其主观的原因造成的，如因懒惰造成经济贫困，因不良习惯造成疾病，而不是由其先天和后天的客观社会因素造成的，那么，这个人就应该对自己的行为造成的后果负责。在国家的社会责任上，德沃金反对政府“从摇篮到坟墓”照顾人们，他提出了国家应按照“谨慎的保险”原则来给每个人提供医疗照顾。所谓“谨慎的保险”是指，按照一个明智的人在自己的医疗保险上做出的选择行为，比如一个人在医疗保健上尽量多花钱，直到再多花钱也不能为健康和预期寿命带来任何好处为止，甚至是用昂贵的费用买了仅仅为了多活几天的医疗保险，这样的选择是不明智的，也是国家所不能提供的。一个明智的人会在生命的所有阶段都用保险方式抵御严重的医疗保健风险，“一旦需要就得到合理而有效的治疗；他们会放弃一旦需要就能得到的大胆而价值不大的治疗，而转向更多其他方面的好处，如教育、住房和经济安全”［13］366。德沃金认为谨慎的保险原则能够体现个人责任，国家应按这一原则确定医疗救助的对象。
（三）激进自由主义医疗公正理论
功利主义强调追求最大效益的正义思想和平等主义机会均等的正义思想都遭到了激进自由主义的猛烈攻击。激进自由主义强烈反对政府以任何方式干预公民的自由权利，反对任何形式的政府分配思想，主张由市场来分配资源才是公正的，这一思想主要以诺奇克为代表。诺奇克坚持最弱意义的国家的观点，认为国家最重要的功能就是保护其成员的权利，保障人民的自由。他反对社会通过建构基本制度（政治结构和主要经济、社会安排），来对一个人的利益和负担、权利和义务进行分配。他认为没有所谓的分配正义，有的只是持有正义，持有正义主要是获取上的正义、转让上的正义和对不正义的校正。诺奇克指出:“持有正义的理论的一般纲要是:如果一个人按获取和转让的正义原则，或者按矫正不正义的原则对其持有是有权利的，那么，他的持有就是正义的。如果每个人的持有都是正义的，那么持有的总体就是正义的。”［15］在诺齐克看来，个人权利具有至上的价值，任何权利本身就是正义的目的。政府应保障个人的自由选择，不应该对经济困难者提供足够的医疗服务。诺齐克认为，经济困难者得不到医疗服务是运气不好而不是不公平，每个人都应该对自己的健康负责，很多疾病是与患者本人不良的生活习惯以及他所从事的高风险的活动等有关，如果医疗服务以需要为基础，那么注意自己健康的这些人被迫承担不注意健康的人的费用，这是不合正义的。人人都有医疗的选择权，如果由政府来提供医疗服务，这就限制了人们医疗选择的权利，政府不应该通过高额税收或剥夺他人的财产来为经济困难的人提供医疗服务，社会税收的安排会引起不平等。穷人可以通过慈善活动获得医疗救助，但政府不可以采取强制的分配措施。所以，诺齐克主张应该将医疗服务商品化，按每个人的支付能力、由市场决定医疗资源的分配，医疗费用最终由消费者承担，个人以保险或直接付款的方式支付，这才是公正的。
（四）社群主义医疗公正理论
社群主义(communitarianism)兴起于20世纪80年代，是在批判自由主义思想的基础上产生的一股社会政治思潮。社群主义者反对自由主义者（诸如密尔、 罗尔斯和诺齐克等人）把人类关系建立在权利和契约的基础上，强调共同体的价值，他们试图通过恢复西方社会古老的共同体传统来克服当今社会出现的个人主义和利己主义的价值倾向。在社会公平正义方面，社群主义反对构建一个单一的公正理论来评价所有的社会，他们主张公正的原则应该是多元的，它应该来自于尽可能多的不同道德社会群体的不同的“善”的概念。这方面代表性的人物主要有英国牛津大学的戴维·米勒和美国当代著名的政治哲学家迈克尔·沃尔泽。米勒基于人类现存的关系模式的多元性，提出了多元分配正义原则，他把人类关系模式归结为三种：团结的共同体(Solidaristiccommunity) 、工具性联合体(instrumental association) 以及公民身份 (citizenship) 。依据这样三种关系模式，米勒提出了与之相对应的三种分配正义原则，即按需分配、应得分配和平等需求的分配原则。他不仅强调多元分配正义观点，而且认为分配正义是社会公正的主题。他说: “我们能够肯定，对诸如收入和财富、工作和教育机会、医疗保健等此类的资源的分配是任何( 社会)正义理论所关心的重点。”［16］沃尔泽从分配正义的复杂性出发，根据社会物品的多样性提出了多元主义的分配正义理论。他认为正义的基础存在于不同社群的人们对社会之“善”的意义的多元主义理解之中，他把物品的意义当作解决社会正义原则争论的依据，并以物品意义为依据，提出了三个分配正义原则: 自由交换、应得和需要。
在医疗资源分配上，社群主义既反对以个人权利为基础的激进自由主义公正观，也不赞成平等主义的医疗公正观，他们更注重把共同体的价值放到核心地位。比彻姆和丘卓斯在他们合著的《生命伦理学原则》一书中用这样一个例子来描述社群主义的思维：一个父亲被要求将自己的肾捐给他将要死于肾衰竭的女儿，但父亲拒绝了。在主张以权利为基础的正义理论看来，这位父亲出于自己拥有的保护自己身体的完整性、自我决定、隐私和保密等方面的权利，父亲的拒绝理所应当、无可指责。但是，在社群主义者看来，这位父亲的做法是不正确的，他们“将指责（父亲）仅仅站在他的利益上而没有实现对于家庭财产和价值的承诺，没有充分注意到他的责任”［17］78。社群主义者之所以指责这位父亲，是因为他们认为家庭具有内在的价值，对每个成员具有重要意义，这位父亲的选择将有损于这个家庭的整体利益，整个家庭也将受到巨大打击。
三、国外医疗公正代表性理论基本评价
（一）研究特征
1.医疗公正标准的多元性。从上述国外医疗公正理论研究的现状来看，不同的学术派别提出了不同的医疗公正标准。功利主义提出对医疗资源要做成本效益分析，把医疗资源用在体现效益最大化的病人身上，这样才能体现医疗公正；平等主义者认为人人享有健康的权利，所以医疗资源应该按病人的需要平等分配；极端自由主义者尽管非常重视个人的权利，但他们极力反对把医疗需求看作一种权利，他们主张医疗资源应该按市场需要来分配，这样才是真正的公平分配；社群主义者摒弃了以个人权利为基础的看法，从维护共同体价值的总体利益出发，认为医疗资源的分配正义应建立在对病人关怀的基础之上。这些医疗公正标准的多元性，同时也体现了国外学者在医疗公正理论领域取得的研究成果的丰富性。
2.研究方法的学科交融性。从研究方法上来看，上述学术派别对医疗公正理论的研究运用了政治哲学、伦理学、经济学和社会学等多学科的研究方法。比如罗尔斯、德沃金、诺奇克等人偏重从政治哲学的视角对医疗公正进行研究。社群主义者偏重运用伦理学的方法进行研究。有的学者着眼于多学科视域、综合运用跨学科的研究方法进行研究，像丹尼尔斯就综合运用了经济学、社会学、伦理学等学科的方法对医疗公正进行研究。
3.研究思路的统一性。无论是功利主义，还是平等主义、激进自由主义、社群主义，他们都是首先提出自己关于正义的一般性理论，然后再把这些理论运用到医疗领域，进而提出医疗公正理论，他们的研究都遵循从一般到特殊的逻辑进路。
（二）存在问题
1.对医疗公正的特殊性的研究创新力度不够，尚需向深层拓展。上述各个学术派别大都是在对公正的一般理论研究的基础上，进一步提出医疗公正理论。由于医疗公正不同于一般的公正，它具有自身的特殊性，对医疗公正的研究要立足于医疗实践，认真分析医疗领域公正的特殊性，才能形成科学的医疗公正理论。丹尼尔斯注意到了这个问题:“比起其他许多工业资本主义国家或社会主义国家，美国人很少主张平等医疗保健体系，但仍有一个信念就是:医疗保健资源应比其他社会商品更公平的分配。”［7］17-18
2.注重抽象的理论研究，具体应用理论研究不多，且可操作性不强。医疗公正是人们追求的价值目标，抽象性理论研究当然不可缺少，但仅停留在抽象的层面，难以实现真正的医疗公正。理论源于实践，但最终要用于指导实践，如此方能体现理论的价值。从上述对医疗公正的理论研究来看，抽象性的理论较多，具体应用理论尚不多见，且可操作性不强。比如功利主义提出的成本效益分析，哪些病人的价值较大？具体采取什么标准去测量不同病人的价值？功利主义在这些问题上都没有给出明确的可操作的方案。平等主义者提出医疗资源应根据病人的需要平等分配，这个理论听起来很完美，但对“何谓平等”这一问题并没有给出明确答案，更何况医疗资源本身的有限性这一客观现实也决定了不可能满足“人人平等”的医疗需求。社群主义者提出把医疗资源分配建立在关怀的基础上，问题是，关怀应被给予哪些病人？给予何种关怀？这更没有可操作的标准。
3.缺少对实现医疗公正的日常生活实践进路的研究。公正（包括医疗公正）从来都不是完美无缺的，只有对公正（包括医疗公正）的永恒追求。社会是在公正价值精神引领之下，通过人们对当下不公正制度的逐个克服、超越而走向公正。人类社会在不断克服日常生活中的不公正中前行［18］。对医疗公正理论的研究，深入探索人们日常生活实际中医疗不公正的现实，努力寻求克服医疗不公正的途径，无疑是更有价值的研究路径，但目前这方面的研究尚不多见。
（三）几点启示
国外医疗公正理论研究的特点和经验，对我国医疗公正研究有很大的启示，主要体现在以下几个方面：
1.扬长避短，借鉴国外医疗公正理论研究的长处，大力推进我国医疗公正理论研究。实现医疗公正，离不开正确的理论指导。当前我国正在进行新一轮医疗体制改革，探索实现医疗公正的路径，急需理论的指导。我们可以借鉴国外这方面研究的积极成果，结合我国实际，探求我国实现医疗公正的正确途径。比如，功利主义公正理论强调有限的医疗资源要取得最大化的效益，这在一定的程度上、在特定的医疗境遇条件下具有积极意义。阿玛蒂亚·森对此就有明确的评价，他在《以自由看待发展》中指出，虽然我们对功利主义的长处有争论，但它确实提供了一些洞见：按其结果来评价各种社会安排的重要性；评价各种社会安排时，需要关切所涉及的人们的福利。关注后果和人的福利是功利主义理论的关键因素［19］。但是功利主义医疗公正理论关注的是医疗资源分配如何达到总体利益的最大化，这就意味着可用一些人的较少的损失换得另一些人的较大利益，甚至可以为了使多数人分享较大健康利益而剥夺少数人的生命健康权利。这就违背了人人享有平等的医疗保健权利的原则，违背了公正的核心理念。医疗资源的分配不能仅仅以纯粹经济学的计算来进行，如果一个社会通过拒绝向社会中最羸弱的病人提供医疗服务而实现其最大社会效用，那么，这个社会就是不公正的社会。
激进自由主义否定“医疗需求是一个权利”的看法也是有可取之处的。他们认为要明确分辨“不幸”和“不公平”两个概念。一般情况下，我们可以说病人不幸染上了疾病，其他人往往不需要对病人的不幸付上责任。染上疾病与基本权利受到侵犯不同。后者，例如被禁锢，是别人的不当行为引起。当一个人的权利受到侵犯时，这往往是某些人的不当作为所致，社会可以向侵犯者追究责任。另一方面，每个人的人身自由应该平等地受到尊重，我们不能选择地容许某些人的基本权利可以受到侵犯而其他人却不可以。某些人的基本权利受到侵犯，可以被视为受到不公平对待。但是疾病往往由一些我们无法控制的自然和社会因素带来的，并不是人为蓄意造成的，就像天灾或意外一样，我们往往只能说患上疾病是病人的不幸。因为疾病的源头往往不是来自某些人的行为失当，所以，无法找到特定的人士对病人的疾病和痛苦负责，这与其他权利受到侵犯的情形不同。对待别人的不幸我们应伸出援助之手，这是道德的要求，但你若不去帮助他人，也没有犯不公平对待别人的错误。当然，这并不是说可以对别人的不幸漠不关心，而是说照顾别人不幸的道德要求没有尊重别人基本权利的要求那样强烈［11］256。激进自由主义者主张通过慈善活动来对经济困难者给以照顾和关心，这种照顾相对于他们的需要来说是远远不够的。
另外，平等主义者主张平等的机会均等的医疗分配思想，考虑到了下层人民的利益，具有很大的吸引力。但是，由于医疗资源的有限性，如何确定一个人人都可得到的最低限度的医疗保障，却是一个难题。社群主义者提出建立在公正与关怀基础之上的医疗公正理论也是一种比较理想的选择，但是如何统一公正与关怀，对哪些人关怀、何种程度的关怀，这些都是需要深入探讨的问题。
总的来说，一个符合社会公正的医疗制度，就是能够将社会医疗总成本合理地分配到不同的社会成员身上，并能够把医疗服务合理地分配给有需要的人士。医疗服务完全商品化或公有化，都不是理想的选择。前者由每个人的支付能力来决定医疗资源的分配，没有支付能力的社会弱者将被排除在医疗资源的分配之外，这显然不符合公正的本意，公正注重的从来都是对弱者的关注；后者医疗服务完全由政府负责提供，以税收承担服务开支，无偿地供给有需要的人士，虽然这个模式可以比较有效地满足弱势阶层对医疗服务的需求，但是这种制度难以避免服务滥用，造成浪费，支付能力更强的人也没有更多的自由去选择更昂贵和水平更高的服务，因为私营医疗服务没有生存空间。每一个人对医疗服务开支的承担与得到的服务水平应如何安排才符合公正的要求，有赖于我们能否建构一套合理的公正理论，以作为医疗制度安排的指导方针。
2.没有绝对的、单一的医疗公正的标准。公正的核心是利益的分配，在社会发展的具体阶段，不同利益群体之间的人们相互争斗相互妥协，公正就是人们对处理和调节各种社会关系所形成的规矩和制度的认可［10］9。也就是说，人们对公正的要求以及公正的内容总是与人们现实的具体的社会关系相联系的。在社会历史发展的不同阶段，甚至同一阶段的不同时期，不同民族、不同国家，人们的社会关系状况都不相同，这就决定了公正是具体的、历史的，是随着历史的发展而不断变化的，不可能是永恒的、绝对不变的。当今社会是一个开放的社会，民主、自由、平等、正义等价值观念成为人们共同的、普遍的追求，人的主体性和人的尊严愈来愈得以彰显，人的个性愈来愈得到发展，各种各样不同的价值观念愈来愈得到尊重，在这样的社会背景下，人们之间形成了多元化的社会关系，这就决定了人们对公正的要求会有不同的标准。学者们要顺应这一要求，力争探索一套适合本国实际、在不同利益关系之间能够达成基本共识的医疗公正理论，以指导本国医疗公正制度的建构。
3.立足于我国医疗实践，大力探索克服现实中存在的医疗不公正的路径，进一步丰富和完善医疗公正理论。理论源于实践，医疗公正理论的建构不能脱离现实的医疗实践。从实践中存在的不公正的医疗现象出发，深入分析这些不公正产生的背景，逐步探索克服医疗不公正的途径，是当下建构我国医疗公正理论的必由之路，由此，也能使医疗公正理论进一步丰富和完善。
四、结论
在当代中国，公平正义问题显得尤为突出，这是当代中国发展所要解决的关键问题。十八大指出：公平正义是中国特色社会主义的内在要求；十八届三中全会把“促进社会公平正义、增进人民福祉”作为全面深化改革的出发点和落脚点。公平正义是人类社会文明进步的标志，是人类社会发展目标的价值选择，我们只有在人类文明演进的大视野中把握这一问题，才能真正理解当前我国重视社会公平正义问题的战略价值。医疗公正是当前我国面临的急需解决的突出难题，解决这一难题，我们既要有中国的问题意识，接中国之“地气”，也要有世界眼光，借鉴国外不同的医疗公正理论，结合我国实际，通过深入探讨医疗公正与一般公正理论的基本特点之间的联系，通过比较医疗和其他社会物品的不同，来找到一个更加合理的、一贯的医疗公正分配原则，指导我国医疗公正的制度安排。哲学的任务就是对不同理论和价值观念进行比较和权衡，对不同群体的需要和利益进行判断、解释和论证。这也是哲学为什么不能在制定医疗公正政策中缺失的原因。
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