论文部分内容阅读
摘 要 目的：探讨防治腹部术后伤口裂开的方法。方法：回顾分析我院1991～2008年发生的腹部术后伤口裂开病例19例。结果：及时清创，减张缝合，积极治疗全身性疾病；18例痊愈，1例死亡。结论：重视对影响伤口裂开的患者体质因素和医源性因素的处理，正确运用缝合技术，可有效地预防腹部手术切口裂开，提高手术的成功率。
关键词 腹部伤口裂开 手术 缝合
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.048
伤口裂开是外科术后的常见并发症，不仅延长住院时间，增加住院费用，同时也给病人的身心造成巨大伤害。
近年来，由于老年、肥胖患者的增加以及术中电刀的应用等因素，腹部伤口裂开的发生率较其他术后并发症有增多的趋势，成为一个不容忽视的临床问题。
资料与方法
我院1991～2008年19例腹部术后伤口裂开病例，男15例，女4例。年龄29～76岁，平均54.5岁；其中29～39岁1例，40～59岁7例，60岁以上11例。
病种及切口类型：恶性肿瘤病人12例（63.2%），因急腹症、外伤等行急症手术7例（36.8%）；上腹部正中切口2例，右上腹经腹直肌切口6例，左上腹经腹直肌切口2例，右下腹经腹直肌切口5例，右下腹腹直肌旁2例，左下腹经腹直肌及左上腹肋下斜切口各1例。
缝合方法：本组19例中17例用7号丝线交替间断结节缝合腹膜，其他各层均分别按层次间断缝合，2例采用按上述方式缝合后附加双7号线腹膜外全层减张缝合。术中有17例采用电刀切开、止血。
裂开时间：本组伤口裂开最早发生在术后第6天，最迟发生在术后第15天，平均9.6天，术后第7～10天内发生者共计13例，约占全组病例的68.4%。
裂开类型：全层裂开2例（10.5%）；浅层裂开5例（26.3%）；深层裂开12例（63.2%）。
裂开诱因：剧烈咳嗽、气喘5例，术后严重腹胀3例，伴伤口感染15例，腹水外溢2例，切口血肿2例，无明显诱因1例。其中合并两种以上者12例。实验室检查：血浆白蛋白﹤35g/L者13例，最低为19g/L，血红蛋白﹤110g/L者11例，最低为41g/L。合并有糖尿病的患者7例，合并呼吸系统疾患的患者5例，伴腹水患者9例。
伤口裂开的处理：诊断伤口裂开后8小时以内急诊再次缝合12例，采用全麻4例，硬膜外麻醉5例，局麻3例。均采用双7号丝线腹膜外全层减张缝合，针距约2cm。2例采用伤口换药，待伤口清洁，肉芽组织生长良好后再次缝合。3例采用伤口换药，肉芽组织生长自然愈合，均为浅层裂开者。2例伤口深层裂开者采用非手术治疗，留待以后按切口疝处理。以上病例除1例因ARDS死亡外，均治愈。
讨 论
伤口愈台是一个很复杂的过程，影响因素很多，我们将其分为体质因素和医源性因素。
体质因素：①性别和年龄：一般认为男性较女性更易发生伤口裂开。因为男性腹部肌肉张力大，腹壁紧张，且以腹式呼吸为主；而女性尤其经产妇的腹壁较松驰，以胸式呼吸为主。故男性术后并发腹胀易影响伤口愈合，而女性别对一般腹胀有一定抵抗力［1］。本组19例中男15例，女4例。与文献记载接近［2］。此外，老年人因多患有各种慢性疾病，体质弱，组织愈台能力低下，腹壁肌肉组织萎缩，因而易发生伤口裂开，我院19患者例中60岁以上者11例(57.9%)，较文献报道的46%偏高［3］。
②全身营养情况：动物实验表明饥饿引起体重减轻，明显延迟伤口的愈合。蛋白质缺乏使炎症期延长，影响纤维组织增生。本组病例中血浆白蛋白﹤35g/L者13例（68.4%）。
③并發症：本组病例中有合并手术病因以外的其他系统器官疾病，如糖尿病、慢性支气管炎、腹水等，有的可直接导致贫血、低蛋白血症的发生，有的则使腹内压明显增高，加大伤口张力，导致伤口愈合不良，易发生伤口裂开。另外一些药物如类固醇可促进分解代谢，抵销蛋白的合成作用，显著延迟胶原的合成和创口的愈合［4］。
医源性因素：①切口的选择：一般认为上腹部切口较下腹部切口裂开率高，而直切口特别经腹直肌切口较其他切口裂开率高。本组病例上腹部直切口10例，占52.6%，上下腹部经腹直肌切口14例，占73.6%，明显高于其他类型切口。
②缝合技术：我们认为缝合技术上应注意：腹部分层常规间断缝合，后鞘在缝合时不能遗漏，组织缝合确切可靠，距边缘﹤0.5cm左右进出针较为合适；避免出现血肿和有死腔存留；如有营养不良，腹胀、腹水等因素存在时，应作3～4针全层减张缝合。
③电刀的使用：实验发现用电刀切开的伤口比用解剖刀切开的伤口(在10～20天)其愈合强度要减低1/3［5］。应该合理使用电刀，以细而尖的电极，采用无放电火花的合适功率，距脂肪组织一定微小空间进行切割，尽量缩短电刀与组织接触时间并避免反复切割，以免造成组织坏死。
④伤口裂开的处理：一旦发现腹部伤口全层裂开，应立即用无菌纱布覆盖伤口及肠管，防止污染，置胃肠减压，同时将病人送手术室。
参考文献
1 Sorensen LT,Hemmingsen U,Kallehave F,et al.Risk factors for tisste and wound complication in gastrointestinal surgery.Ann Surg,2005,241(4):654-658.
2 张祖荀,等.腹部手术并发症及其处理.南京:江苏科技出版社,1981:68-73.
3 方善德,等.腹部外科再次手术.上海:上海科学技术出版社,1989:12-14.
4 Kihara A,Kasamaki S,Kamano T,et al.Abdominal wound dehiscence in patients receving long-term steroid treatment.J Int Med Res,2006,34(2):223-230.
5 RappaportWD,Hunter GC,Allen R,et al.Efect ofelectrocauteryon wound healing in midline laparotomy incisions.Am J Surg,1990,160(6):618.
关键词 腹部伤口裂开 手术 缝合
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.048
伤口裂开是外科术后的常见并发症，不仅延长住院时间，增加住院费用，同时也给病人的身心造成巨大伤害。
近年来，由于老年、肥胖患者的增加以及术中电刀的应用等因素，腹部伤口裂开的发生率较其他术后并发症有增多的趋势，成为一个不容忽视的临床问题。
资料与方法
我院1991～2008年19例腹部术后伤口裂开病例，男15例，女4例。年龄29～76岁，平均54.5岁；其中29～39岁1例，40～59岁7例，60岁以上11例。
病种及切口类型：恶性肿瘤病人12例（63.2%），因急腹症、外伤等行急症手术7例（36.8%）；上腹部正中切口2例，右上腹经腹直肌切口6例，左上腹经腹直肌切口2例，右下腹经腹直肌切口5例，右下腹腹直肌旁2例，左下腹经腹直肌及左上腹肋下斜切口各1例。
缝合方法：本组19例中17例用7号丝线交替间断结节缝合腹膜，其他各层均分别按层次间断缝合，2例采用按上述方式缝合后附加双7号线腹膜外全层减张缝合。术中有17例采用电刀切开、止血。
裂开时间：本组伤口裂开最早发生在术后第6天，最迟发生在术后第15天，平均9.6天，术后第7～10天内发生者共计13例，约占全组病例的68.4%。
裂开类型：全层裂开2例（10.5%）；浅层裂开5例（26.3%）；深层裂开12例（63.2%）。
裂开诱因：剧烈咳嗽、气喘5例，术后严重腹胀3例，伴伤口感染15例，腹水外溢2例，切口血肿2例，无明显诱因1例。其中合并两种以上者12例。实验室检查：血浆白蛋白﹤35g/L者13例，最低为19g/L，血红蛋白﹤110g/L者11例，最低为41g/L。合并有糖尿病的患者7例，合并呼吸系统疾患的患者5例，伴腹水患者9例。
伤口裂开的处理：诊断伤口裂开后8小时以内急诊再次缝合12例，采用全麻4例，硬膜外麻醉5例，局麻3例。均采用双7号丝线腹膜外全层减张缝合，针距约2cm。2例采用伤口换药，待伤口清洁，肉芽组织生长良好后再次缝合。3例采用伤口换药，肉芽组织生长自然愈合，均为浅层裂开者。2例伤口深层裂开者采用非手术治疗，留待以后按切口疝处理。以上病例除1例因ARDS死亡外，均治愈。
讨 论
伤口愈台是一个很复杂的过程，影响因素很多，我们将其分为体质因素和医源性因素。
体质因素：①性别和年龄：一般认为男性较女性更易发生伤口裂开。因为男性腹部肌肉张力大，腹壁紧张，且以腹式呼吸为主；而女性尤其经产妇的腹壁较松驰，以胸式呼吸为主。故男性术后并发腹胀易影响伤口愈合，而女性别对一般腹胀有一定抵抗力［1］。本组19例中男15例，女4例。与文献记载接近［2］。此外，老年人因多患有各种慢性疾病，体质弱，组织愈台能力低下，腹壁肌肉组织萎缩，因而易发生伤口裂开，我院19患者例中60岁以上者11例(57.9%)，较文献报道的46%偏高［3］。
②全身营养情况：动物实验表明饥饿引起体重减轻，明显延迟伤口的愈合。蛋白质缺乏使炎症期延长，影响纤维组织增生。本组病例中血浆白蛋白﹤35g/L者13例（68.4%）。
③并發症：本组病例中有合并手术病因以外的其他系统器官疾病，如糖尿病、慢性支气管炎、腹水等，有的可直接导致贫血、低蛋白血症的发生，有的则使腹内压明显增高，加大伤口张力，导致伤口愈合不良，易发生伤口裂开。另外一些药物如类固醇可促进分解代谢，抵销蛋白的合成作用，显著延迟胶原的合成和创口的愈合［4］。
医源性因素：①切口的选择：一般认为上腹部切口较下腹部切口裂开率高，而直切口特别经腹直肌切口较其他切口裂开率高。本组病例上腹部直切口10例，占52.6%，上下腹部经腹直肌切口14例，占73.6%，明显高于其他类型切口。
②缝合技术：我们认为缝合技术上应注意：腹部分层常规间断缝合，后鞘在缝合时不能遗漏，组织缝合确切可靠，距边缘﹤0.5cm左右进出针较为合适；避免出现血肿和有死腔存留；如有营养不良，腹胀、腹水等因素存在时，应作3～4针全层减张缝合。
③电刀的使用：实验发现用电刀切开的伤口比用解剖刀切开的伤口(在10～20天)其愈合强度要减低1/3［5］。应该合理使用电刀，以细而尖的电极，采用无放电火花的合适功率，距脂肪组织一定微小空间进行切割，尽量缩短电刀与组织接触时间并避免反复切割，以免造成组织坏死。
④伤口裂开的处理：一旦发现腹部伤口全层裂开，应立即用无菌纱布覆盖伤口及肠管，防止污染，置胃肠减压，同时将病人送手术室。
参考文献
1 Sorensen LT,Hemmingsen U,Kallehave F,et al.Risk factors for tisste and wound complication in gastrointestinal surgery.Ann Surg,2005,241(4):654-658.
2 张祖荀,等.腹部手术并发症及其处理.南京:江苏科技出版社,1981:68-73.
3 方善德,等.腹部外科再次手术.上海:上海科学技术出版社,1989:12-14.
4 Kihara A,Kasamaki S,Kamano T,et al.Abdominal wound dehiscence in patients receving long-term steroid treatment.J Int Med Res,2006,34(2):223-230.
5 RappaportWD,Hunter GC,Allen R,et al.Efect ofelectrocauteryon wound healing in midline laparotomy incisions.Am J Surg,1990,160(6):618.