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【摘 要】 目的 通过观察早期肠内营养对危重症患者的相关治疗，探讨其在危重症患者康复阶段的作用。方法 50例危重症患者随机分为早期肠内营养（EEN）组（25例）、肠外营养（PN）组（25例），对比观察两组患者的治疗情况。结果 EEN 组患者血色素（HB）、血清白蛋白（ALB）、血清总蛋白（TP） 均明显高于PN组，具有统计学意义（P<0.05），且EEN 组的肝功能指标明显优于PN 组（P<0.05）。结论 对于危重症病人， 早期肠内营养支持治疗可有效改善患者的肠道功能，调节机体的免疫功能状态，减少并发症的发生，改善预后。
【关键词】 早期肠内营养 肠外营养 危重症患者 ICU
【中图分类号】 R47 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）05-0032-01
临床上，对危重症病人进行营养支持的方法有肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（ Parenteral nutrition，PN）两条方法。肠内营养是一种以口服或管饲的形式经胃肠道提供人体所需的营养物质的营养支持方式。与肠外营养支持方式比较，肠内营养支持更符合生理状态，并可保护胃肠道黏膜完整性和功能，减少应激性溃疡等严重并发症[1]。有研究认为，早期肠内营养（EEN）可以促使血清中胃泌素的水平得到显著增加、促使胃肠粘膜的运动以及生长、清除淤积阻留的肠道内容物，依靠着肠内营养所提供的药理作用和保护粘膜屏障的治疗作用，可能大于其营养支持作用[2]。危重症病人比一般的病人更加需要相应的营养支持，肠内营养具有符合生理，调节肠道免疫应答，以及能降低肠道细菌数和减少内毒素移位的优势，因而得到临床工作者的重视。本研究通过对两组危重症患者进行不同的营养支持，探究早期肠内营养在危重症患者营养支持中的作用效果，效果良好，现具体报道如下。
1 临床资料和方法
1.1 研究对象
本研究选取2013年12月至2014年3月在我院重症监护科的50名危重症患者，按照随机抽签法分为早期肠内营养（EEN）组和肠外营养（PN）组（各25例）。男29例，女21例，年龄20-81岁，平均（53.9±18.1）岁。其中多发伤8例，重症心肌炎5例，肺部感染合并呼吸衰竭21例，恶性肿瘤术后9例，重症胰腺炎7例。两组患者在性别、年龄、病程等一般基线资料方面差异不显著（P>0.05），具有可比性，且均在知情下签署知情同意书，自愿接受治疗并参与本次研究。
1.2 治疗方法
EEN组 该组25例病人均使用输液泵，通过鼻空肠管或鼻胃管，均匀缓慢地输入短肽肠内营养液（ 百普素、荷兰纽迪西亚公司产品） ，配成全浓度（ 即能量密度为4.18KJ/mL）。热量与氮量供给同PN组。在治疗的第一天给予总输入量的1/3-1/2，在第2-4 天内才渐渐增加至总量，输注速度均为60-100mL/h。
PN组 该组25例病人均使用重力或输液泵进行控制，通过中心静脉或外周静脉输注全营养混合液（配制于3 L输液袋内）。主要成分为糖、氨基酸、脂肪乳剂、微量元素及电解质，热量与氮量供给同EEN 组。营养支持为7～ 15（平均8） d， 待病情许可后停用PN， 过渡至EN。
1.3 观察指标
检测两组病人营养支持前后的器官功能，观察比较营养支持一周后两组患者的血色素（HB）、血清白蛋白（ALB）、血清总蛋白（TP），总胆红素（TBIL）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）含量，并观察有无腹泻、腹胀、肝功能损害等症状出现。
1.4 统计学方法
本研究采用SPSS18.0软件包对所得的数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，χ2检验，检验标准α=0.05，P< α则具有统计学意义。
2 结果
通过对两组患者营养后情况的观察分析，得知EEN 组患者血色素（HB）、血清白蛋白（ALB）、血清总蛋白（TP） 均明显高于PN组，具有统计学意义（P<0.05），EEN 组肝功能，总胆红素（TBIL）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）等指标均明显低于PN 组（P<0.05），结果见表1。
3 讨论
肠道是机体代谢的较为活跃的器官之一，肠黏膜上皮的营养物质缺乏及肠缺血再次灌注，都会使肠黏膜功能受损，从而引起肠道功能受到影响，甚至出现衰竭，严重时还会造成肠源性感染[3]。对于危重症患者，虽然肠外营养（PN） 可以作为一种为危重病人提供热量的方式， 但是长期使用也可能造成肠道细菌的增加及内毒素的移位、胃肠道功能紊乱、肠黏膜屏障功能遭到破坏等等，并且由于应激、感染等因素使炎症因子激活、炎症细胞扩散等可加重损伤肠道的屏障功能，严重情况下可引发全身炎症反应综合征（SIRS）、甚至多器官功能障碍综合症（MODS）等不良反应出现。
由于危重症患者机体处于应激状态，因此会引发一系列以高代谢反应为主的代谢紊乱，具体表现为高分解代谢（尿氮排出增加）、高能量消耗（能量消耗和需求增加）和高血糖，并常合并免疫功能和胃肠道功能障碍等。这些代谢紊乱及其介质（如代谢激素和细胞因子等）常导致局部继发损伤，如感染、切口延迟愈合，以及重要脏器的功能障碍等。因此，对这类患者运用早期肠内营养（EEN）支持则可维持内脏血流稳定及胃肠黏膜屏障的完整性。相关研究表明，EEN是临床上一种满足生理条件的营养方法，有利于保证肠黏膜结构和功能的完整性，加快消化酶的分泌和增强肠道的蠕动程度，对营养物质进行全面吸收，维持肠道动力与分泌功能，减少因胆汁淤积介导的肝细胞凋亡数目，更有助于保障肝等重要器官的功能，促进胃肠道激素分泌和免疫球蛋白的释放[4]。
肠内营养制剂的分类及合理选择：（1）对于胃肠道功能较好的患者，采用整蛋白类型的制剂型，其采用整蛋白或蛋白质游离物作为氮源，并具有接近等渗的渗透压；（2）对于轻度或中度消化功能障碍的患者，由水解蛋白提供氮源，该制剂中的短肽可经肠黏膜直接吸收；（3）对于存在严重消化功能障碍的患者，采用短肽型、氨基酸型的制剂，其为单体类物质，运用氨基酸、矿物质、脂肪、维生素短肽和葡萄糖等混合制成。
肠内营养的作用不仅仅是维持患者身体健康状态，更重要的还有维持机体内脏器官的种种正常生理功能。肠道相关淋巴组织（gut associated lymPhoid tissue，GALT）是通过产生免疫细胞来达到保护肠道自身和肠道周围组织器官的目的，例如出现萎缩的GALT，肠道及呼吸道的IgA水平下降，从而达到减弱机体抗细菌与病毒的危害的作用。
另外，在临床上，EEN符合生理状态， 操作实施起来简单便，胃肠道功能和形态维护良好，这一系列优点都值得重视。Frost等相关研究说明， 创伤和感染可导致肠黏膜的萎缩及其通透性的增加， 从而引起内毒素和细菌产生移位， 如此会引发一定的系统性炎症反应及多种器官功能障碍， 在进行营养支持的过程中，运用EEN 支持不仅可维持内脏血流稳定及胃肠黏膜的完整性，还能起到降低感染的发生率的作用。
综上所述，通过研究表示早期应用肠内营养支持治疗ICU危重患者可有效改善其肠道功能，防止肠黏膜出现萎缩，降低感染的发生率，提高患者的免疫功能，有助于改善肠道的屏障功能，维持肠道功能的完整性，值得临床上进行推广应用。
参考文献
[1]陈绪安.腹部闭合性损伤致肠破裂60例的诊治体会[J].临床误诊治，2007，20（11）：265-266.
[2]华晨.早期肠内营养在危重症患者营养支持中的临床价值[D].苏州大学，2010.1-2
[3]许媛.肠内营养在危重症患者中的合理应用[J].外科理论与实践，2008，13（5）：405-407.
[4]浦嫚丽.早期肠内营养支持在危重症病人中的临床应用[J].中国医学工程，2013，21（2）：44-47.
【关键词】 早期肠内营养 肠外营养 危重症患者 ICU
【中图分类号】 R47 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）05-0032-01
临床上，对危重症病人进行营养支持的方法有肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（ Parenteral nutrition，PN）两条方法。肠内营养是一种以口服或管饲的形式经胃肠道提供人体所需的营养物质的营养支持方式。与肠外营养支持方式比较，肠内营养支持更符合生理状态，并可保护胃肠道黏膜完整性和功能，减少应激性溃疡等严重并发症[1]。有研究认为，早期肠内营养（EEN）可以促使血清中胃泌素的水平得到显著增加、促使胃肠粘膜的运动以及生长、清除淤积阻留的肠道内容物，依靠着肠内营养所提供的药理作用和保护粘膜屏障的治疗作用，可能大于其营养支持作用[2]。危重症病人比一般的病人更加需要相应的营养支持，肠内营养具有符合生理，调节肠道免疫应答，以及能降低肠道细菌数和减少内毒素移位的优势，因而得到临床工作者的重视。本研究通过对两组危重症患者进行不同的营养支持，探究早期肠内营养在危重症患者营养支持中的作用效果，效果良好，现具体报道如下。
1 临床资料和方法
1.1 研究对象
本研究选取2013年12月至2014年3月在我院重症监护科的50名危重症患者，按照随机抽签法分为早期肠内营养（EEN）组和肠外营养（PN）组（各25例）。男29例，女21例，年龄20-81岁，平均（53.9±18.1）岁。其中多发伤8例，重症心肌炎5例，肺部感染合并呼吸衰竭21例，恶性肿瘤术后9例，重症胰腺炎7例。两组患者在性别、年龄、病程等一般基线资料方面差异不显著（P>0.05），具有可比性，且均在知情下签署知情同意书，自愿接受治疗并参与本次研究。
1.2 治疗方法
EEN组 该组25例病人均使用输液泵，通过鼻空肠管或鼻胃管，均匀缓慢地输入短肽肠内营养液（ 百普素、荷兰纽迪西亚公司产品） ，配成全浓度（ 即能量密度为4.18KJ/mL）。热量与氮量供给同PN组。在治疗的第一天给予总输入量的1/3-1/2，在第2-4 天内才渐渐增加至总量，输注速度均为60-100mL/h。
PN组 该组25例病人均使用重力或输液泵进行控制，通过中心静脉或外周静脉输注全营养混合液（配制于3 L输液袋内）。主要成分为糖、氨基酸、脂肪乳剂、微量元素及电解质，热量与氮量供给同EEN 组。营养支持为7～ 15（平均8） d， 待病情许可后停用PN， 过渡至EN。
1.3 观察指标
检测两组病人营养支持前后的器官功能，观察比较营养支持一周后两组患者的血色素（HB）、血清白蛋白（ALB）、血清总蛋白（TP），总胆红素（TBIL）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）含量，并观察有无腹泻、腹胀、肝功能损害等症状出现。
1.4 统计学方法
本研究采用SPSS18.0软件包对所得的数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，χ2检验，检验标准α=0.05，P< α则具有统计学意义。
2 结果
通过对两组患者营养后情况的观察分析，得知EEN 组患者血色素（HB）、血清白蛋白（ALB）、血清总蛋白（TP） 均明显高于PN组，具有统计学意义（P<0.05），EEN 组肝功能，总胆红素（TBIL）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）等指标均明显低于PN 组（P<0.05），结果见表1。
3 讨论
肠道是机体代谢的较为活跃的器官之一，肠黏膜上皮的营养物质缺乏及肠缺血再次灌注，都会使肠黏膜功能受损，从而引起肠道功能受到影响，甚至出现衰竭，严重时还会造成肠源性感染[3]。对于危重症患者，虽然肠外营养（PN） 可以作为一种为危重病人提供热量的方式， 但是长期使用也可能造成肠道细菌的增加及内毒素的移位、胃肠道功能紊乱、肠黏膜屏障功能遭到破坏等等，并且由于应激、感染等因素使炎症因子激活、炎症细胞扩散等可加重损伤肠道的屏障功能，严重情况下可引发全身炎症反应综合征（SIRS）、甚至多器官功能障碍综合症（MODS）等不良反应出现。
由于危重症患者机体处于应激状态，因此会引发一系列以高代谢反应为主的代谢紊乱，具体表现为高分解代谢（尿氮排出增加）、高能量消耗（能量消耗和需求增加）和高血糖，并常合并免疫功能和胃肠道功能障碍等。这些代谢紊乱及其介质（如代谢激素和细胞因子等）常导致局部继发损伤，如感染、切口延迟愈合，以及重要脏器的功能障碍等。因此，对这类患者运用早期肠内营养（EEN）支持则可维持内脏血流稳定及胃肠黏膜屏障的完整性。相关研究表明，EEN是临床上一种满足生理条件的营养方法，有利于保证肠黏膜结构和功能的完整性，加快消化酶的分泌和增强肠道的蠕动程度，对营养物质进行全面吸收，维持肠道动力与分泌功能，减少因胆汁淤积介导的肝细胞凋亡数目，更有助于保障肝等重要器官的功能，促进胃肠道激素分泌和免疫球蛋白的释放[4]。
肠内营养制剂的分类及合理选择：（1）对于胃肠道功能较好的患者，采用整蛋白类型的制剂型，其采用整蛋白或蛋白质游离物作为氮源，并具有接近等渗的渗透压；（2）对于轻度或中度消化功能障碍的患者，由水解蛋白提供氮源，该制剂中的短肽可经肠黏膜直接吸收；（3）对于存在严重消化功能障碍的患者，采用短肽型、氨基酸型的制剂，其为单体类物质，运用氨基酸、矿物质、脂肪、维生素短肽和葡萄糖等混合制成。
肠内营养的作用不仅仅是维持患者身体健康状态，更重要的还有维持机体内脏器官的种种正常生理功能。肠道相关淋巴组织（gut associated lymPhoid tissue，GALT）是通过产生免疫细胞来达到保护肠道自身和肠道周围组织器官的目的，例如出现萎缩的GALT，肠道及呼吸道的IgA水平下降，从而达到减弱机体抗细菌与病毒的危害的作用。
另外，在临床上，EEN符合生理状态， 操作实施起来简单便，胃肠道功能和形态维护良好，这一系列优点都值得重视。Frost等相关研究说明， 创伤和感染可导致肠黏膜的萎缩及其通透性的增加， 从而引起内毒素和细菌产生移位， 如此会引发一定的系统性炎症反应及多种器官功能障碍， 在进行营养支持的过程中，运用EEN 支持不仅可维持内脏血流稳定及胃肠黏膜的完整性，还能起到降低感染的发生率的作用。
综上所述，通过研究表示早期应用肠内营养支持治疗ICU危重患者可有效改善其肠道功能，防止肠黏膜出现萎缩，降低感染的发生率，提高患者的免疫功能，有助于改善肠道的屏障功能，维持肠道功能的完整性，值得临床上进行推广应用。
参考文献
[1]陈绪安.腹部闭合性损伤致肠破裂60例的诊治体会[J].临床误诊治，2007，20（11）：265-266.
[2]华晨.早期肠内营养在危重症患者营养支持中的临床价值[D].苏州大学，2010.1-2
[3]许媛.肠内营养在危重症患者中的合理应用[J].外科理论与实践，2008，13（5）：405-407.
[4]浦嫚丽.早期肠内营养支持在危重症病人中的临床应用[J].中国医学工程，2013，21（2）：44-47.