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1 案例
1.1 简要案情
某男，64岁，2018年7月2日因交通事故受伤，昏迷倒地，即刻被送至当地医院就诊。入院查体：BP154/94mmHg，神志清楚，查体合作，头颅外形正常，有压痛，无肿块，有外伤，无瘢痕，四肢肌力、肌张力正常。头颅CT示：左侧额部少量硬膜外血肿，左侧顶叶少量脑挫伤，蛛网膜下腔出血。出院诊断：创伤性硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，局灶性大脑挫伤伴血肿，左侧鼻骨骨折，多处软组织挫伤，高血压病（3级，很高危）。2019年1月19日因“右侧肢体无力17小时”再次入院，查体：BP175/117mmHg，神志清，精神可，查体合作，左眼失明，右侧瞳孔圆，光反应灵敏，口齿不清，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右上肢肌力2级，右下肢肌力3-级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常;CT示：左侧基底节区脑出血约16ml。出院诊断：脑出血，高血压，高脂血症。
1.2 法医学检验
2019年11月10日法医学检查：神志清，精神可，拄拐进入法医室，对答切题，检验合作，体表未见明显外伤性瘢痕，头颅无畸形，额纹对称，伸舌稍右偏，眼球运动可，口角无歪斜，张口无受限，右上肢肌力4级，右下肢肌力5-级，左侧肢体肌力5级，右上肢肌张力偏高，余肢体肌张力正常，末梢感觉、血运可，生理反射存在，病理反射未引出。阅2018年7月2日影像片示左额部硬膜外血肿，左额顶叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血;阅2019年1月20日影像片示左侧基底节-放射冠区脑出血、两侧基底节区腔隙性脑梗塞、脑白质脱髓鞘改变;阅2019年11月7日影像片示颅内出血已吸收，左侧基底节区见低密度影，局部软化灶形成。
1.3 鉴定意见
无法认定被鉴定人某男2019年1月19日基底节区脑出血与本次交通事故之间存在因果关系。
2 讨 论
脑实质内的出血称脑出血，引起脑出血的原因很多，临床上常常概括为包括自发性脑出血和外伤性脑出血[1]。自发性脑出血指因非外伤性由自身疾病原因等引起的脑内出血[2]。病因常见有高血压、动脉粥样硬化、脑血管畸形及脑血管瘤等。其中高血压是最常见的危险因素，自发性脑出血与高血压密切相关[3]。Manning.L等[4]研究发现，控制血压是治疗自发性脑出血的重要措施。自发性脑出血出血发生的部位和形态上与外伤性脑内出血均有一定差异。如高血压和动脉粥样硬化的情况下，脑内出血一般发生于大脑基底节区域，常一侧单发，边界清楚，临床症状为偏瘫多见，常见于中年以上有高血压病史者[5]。就本案例而言，被鉴定人本次交通事故之后出现两次脑内出血。2018年7月2日本次外伤后出现创伤性硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，局灶性大脑挫伤伴血肿，但无剧烈呕吐、昏迷、瞳孔反應、偏瘫等脑受压症状体征。2019年1月19日再次发生脑出血入院，查体见头晕、头昏，无明显头痛、左眼失明、右侧瞳孔圆、口齿不清、右侧鼻唇沟浅、伸舌右偏、右上肢肌力2级、右下肢肌力3-级、左侧肢体肌力5级、肌张力正常，符合基底节出血（多为自身疾病）的临床症状表现;被鉴定人年龄61岁，既往有高血压病（3级，很高危）病史，第二次就诊期间血压明显升高，且阅2019年1月20日影像片见左侧基底节-放射冠区脑出血、两侧基底节区腔隙性脑梗塞、脑白质脱髓鞘改变，提示其自身存在容易引起基底节出血的病理基础。另被鉴定人2019年1月19发生的第二次脑出血与第一次外伤后脑出血时间间隔6月余，两次脑出血之间无法明确关联性。故综合分析认为，无法认定被鉴定人2019年1月19日基底节区脑出血与本次外伤之间存在因果关系，因此无法确定其四肢肌力减退与本次外伤有关。
脑出血是法医鉴定中较为常见的案件类型，认定脑出血是否为外伤所致成为法医鉴定该类损伤案件中的首要工作，我们法医工作者要全面而细致的检查，必要的时候聘请相关专家一起讨论，分析损伤与外伤、疾病的关系，从而客观、准确评定损伤或伤残程度。
参考文献
[1]GOOD D C.Cerebrovascular Disease [M]//Rd，Walker H K，Hall W D，Hurst J W.Clinical Methods：The History，Physical，and Laboratory Examinations.Boston;Butterworths Butterworth Publishers，a division of Reed Publishing.1990.
[2]HOSTETTLER I C，SEIFFGE D J，WERRING D J.Intracerebral hemorrhage：an update on diagnosis and treatment[J].Expert Rev Neurother，2019，19（7）：679-694.
[3]MARTINI S R，FLAHERTY M L，BROWN W M，et al.Risk factors for intracerebral hemorrhage differ according to hemorrhage location[J].Neurology，2012，79（23）：2275-82.
[4]MANNING L，ROBINSON T G，ANDERSON C S.Control of blood pressure in hypertensive neurological emergencies[J].Curr Hypertens Rep，2014，16（6）：436.
[5]KUMRAL E，EVYAPAN D，BALKIR K.Acute caudate vascular lesions[J].Stroke，1999，30（1）：100-8.
作者简介：
文香云（1992—），女，法医师，主要从事法医鉴定工作.
1.1 简要案情
某男，64岁，2018年7月2日因交通事故受伤，昏迷倒地，即刻被送至当地医院就诊。入院查体：BP154/94mmHg，神志清楚，查体合作，头颅外形正常，有压痛，无肿块，有外伤，无瘢痕，四肢肌力、肌张力正常。头颅CT示：左侧额部少量硬膜外血肿，左侧顶叶少量脑挫伤，蛛网膜下腔出血。出院诊断：创伤性硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，局灶性大脑挫伤伴血肿，左侧鼻骨骨折，多处软组织挫伤，高血压病（3级，很高危）。2019年1月19日因“右侧肢体无力17小时”再次入院，查体：BP175/117mmHg，神志清，精神可，查体合作，左眼失明，右侧瞳孔圆，光反应灵敏，口齿不清，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右上肢肌力2级，右下肢肌力3-级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常;CT示：左侧基底节区脑出血约16ml。出院诊断：脑出血，高血压，高脂血症。
1.2 法医学检验
2019年11月10日法医学检查：神志清，精神可，拄拐进入法医室，对答切题，检验合作，体表未见明显外伤性瘢痕，头颅无畸形，额纹对称，伸舌稍右偏，眼球运动可，口角无歪斜，张口无受限，右上肢肌力4级，右下肢肌力5-级，左侧肢体肌力5级，右上肢肌张力偏高，余肢体肌张力正常，末梢感觉、血运可，生理反射存在，病理反射未引出。阅2018年7月2日影像片示左额部硬膜外血肿，左额顶叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血;阅2019年1月20日影像片示左侧基底节-放射冠区脑出血、两侧基底节区腔隙性脑梗塞、脑白质脱髓鞘改变;阅2019年11月7日影像片示颅内出血已吸收，左侧基底节区见低密度影，局部软化灶形成。
1.3 鉴定意见
无法认定被鉴定人某男2019年1月19日基底节区脑出血与本次交通事故之间存在因果关系。
2 讨 论
脑实质内的出血称脑出血，引起脑出血的原因很多，临床上常常概括为包括自发性脑出血和外伤性脑出血[1]。自发性脑出血指因非外伤性由自身疾病原因等引起的脑内出血[2]。病因常见有高血压、动脉粥样硬化、脑血管畸形及脑血管瘤等。其中高血压是最常见的危险因素，自发性脑出血与高血压密切相关[3]。Manning.L等[4]研究发现，控制血压是治疗自发性脑出血的重要措施。自发性脑出血出血发生的部位和形态上与外伤性脑内出血均有一定差异。如高血压和动脉粥样硬化的情况下，脑内出血一般发生于大脑基底节区域，常一侧单发，边界清楚，临床症状为偏瘫多见，常见于中年以上有高血压病史者[5]。就本案例而言，被鉴定人本次交通事故之后出现两次脑内出血。2018年7月2日本次外伤后出现创伤性硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，局灶性大脑挫伤伴血肿，但无剧烈呕吐、昏迷、瞳孔反應、偏瘫等脑受压症状体征。2019年1月19日再次发生脑出血入院，查体见头晕、头昏，无明显头痛、左眼失明、右侧瞳孔圆、口齿不清、右侧鼻唇沟浅、伸舌右偏、右上肢肌力2级、右下肢肌力3-级、左侧肢体肌力5级、肌张力正常，符合基底节出血（多为自身疾病）的临床症状表现;被鉴定人年龄61岁，既往有高血压病（3级，很高危）病史，第二次就诊期间血压明显升高，且阅2019年1月20日影像片见左侧基底节-放射冠区脑出血、两侧基底节区腔隙性脑梗塞、脑白质脱髓鞘改变，提示其自身存在容易引起基底节出血的病理基础。另被鉴定人2019年1月19发生的第二次脑出血与第一次外伤后脑出血时间间隔6月余，两次脑出血之间无法明确关联性。故综合分析认为，无法认定被鉴定人2019年1月19日基底节区脑出血与本次外伤之间存在因果关系，因此无法确定其四肢肌力减退与本次外伤有关。
脑出血是法医鉴定中较为常见的案件类型，认定脑出血是否为外伤所致成为法医鉴定该类损伤案件中的首要工作，我们法医工作者要全面而细致的检查，必要的时候聘请相关专家一起讨论，分析损伤与外伤、疾病的关系，从而客观、准确评定损伤或伤残程度。
参考文献
[1]GOOD D C.Cerebrovascular Disease [M]//Rd，Walker H K，Hall W D，Hurst J W.Clinical Methods：The History，Physical，and Laboratory Examinations.Boston;Butterworths Butterworth Publishers，a division of Reed Publishing.1990.
[2]HOSTETTLER I C，SEIFFGE D J，WERRING D J.Intracerebral hemorrhage：an update on diagnosis and treatment[J].Expert Rev Neurother，2019，19（7）：679-694.
[3]MARTINI S R，FLAHERTY M L，BROWN W M，et al.Risk factors for intracerebral hemorrhage differ according to hemorrhage location[J].Neurology，2012，79（23）：2275-82.
[4]MANNING L，ROBINSON T G，ANDERSON C S.Control of blood pressure in hypertensive neurological emergencies[J].Curr Hypertens Rep，2014，16（6）：436.
[5]KUMRAL E，EVYAPAN D，BALKIR K.Acute caudate vascular lesions[J].Stroke，1999，30（1）：100-8.
作者简介：
文香云（1992—），女，法医师，主要从事法医鉴定工作.