[摘要]目的：探讨中下面部除皱术中叠瓦状荷包缝合悬吊方法应用的有效性和安全性。方法：选择我院在2013年1月-2015年10月期间收治的34例中下面部除皱术者为研究对象，术中采用可吸收缝线向垂直方向叠瓦状荷包缝合悬吊面部下垂组织，第一针行颊部面部表浅肌肉筋膜系统（sMAs）荷包缝合悬吊向头颅方向上提以重置就医者颊部和颌部组织的容量，第二针行眶颧区颧脂肪垫的向叠瓦状荷包缝合悬吊以改善就医者鼻唇沟。术后随访12个月，观察手术除皱效果、术后面部老化评分、术后并发症以及就医者满意度。结果：34例就医者均顺利完成手术，术后就医者下面部和鼻唇沟松弛均明显改善，手术前就医者面部老化评分为（2.57±0.50），手术后就医者面部老化评分为（0.94±0.43），差异有统计学意义（P<0.05）；2例就医者术后出现轻度血肿，并发症发生率为5.88%，无其他并发症；34例就医者对手术满意度为94.12%。结论：叠瓦状荷包缝合悬吊方法有助于提紧就医者面部松垂组织，恢复丢失容积，从而形成自然的面部提升效果，且手术并发证少，就医者满意度高。
　　[关键词]中下面部除皱术；叠瓦状荷包缝合悬吊；除皱效果；安全性
　　[中图分类号]R622
　　[文献标志码]A
　　[文章编号]1008-6455（2017）01-0053-03
　　随着年龄的增加，人的衰老最先表现在面部的中下部分，以皮肤松垂、鱼尾纹、颧脂肪垫下垂、颧颊沟加深和鼻唇沟加深等为明显表现。中下面部除皱手术是目前多数人选择的除皱方式，由于在整形手术中面中下部形态对美容就医者整体面容具有较大的影响，效果好、创伤小、恢复快的手术方式更容易被就医者接受…。因此，低创伤性的除皱术逐渐引起了人们的关注。近年来兴起的颊部面部表浅肌肉筋膜系统（SMAS）荷包缝合悬吊和颧脂肪垫叠瓦状荷包缝合悬吊是在近乎垂直的方向上对就医者面部深层软组织进行提升，并通过荷包缝合技术使就医者颧脂肪垫组织形成瓦叠状堆积，从而增加颧颊部空虚区域容量，改善颊部和下面部的松弛情况，并同时矫正鼻唇沟和中面部的明显下垂。2013年1月2015年10月，笔者对收治的34例行中下面部除皱术就医者采用SMAS和颧脂肪垫叠瓦状荷包缝合悬吊技术，取得了良好的效果，现报道如下。
　　1.资料和方法
　　1.1一般资料：研究对象均为我院在2013年1月2015年10月期间收治的行中下面部除皱术的美容就医者，均为女性。就医者年龄36～67岁，平均（49.4±11.3）岁。34例就医者中有4例同时接受了面上部提紧术，且就医者术后状态良好、对手术效果满意，术后无出血、继发感染或神经损伤等并发症，面部亦未出现不对称、外观不平整或复发。
　　1.2方法
　　1.2.1麻醉方法：所有就医者分离区域均行皮下浸润麻醉，局部麻醉液包括：100m10.9%的氯化钠注射液、20ml2%的盐酸利多卡因注射液、10m10.75%的盐酸罗哌卡因注射液、0.5ml盐酸肾上腺素注射液和5m10.5%的碳酸氢钠注射液；切口麻醉用1%的利多卡因进行。
　　1.2.2手术方法：首先根据手术范围决定手术切口的位置。若只需要中面部手术则按照传统面部提升术操作，即自就医者颞部发际线后约3～4cm进行手术切口，然后沿着就医者耳前皱襞、耳垂延伸到耳后沟，需要注意的是耳后沟后延的长度同样需要考虑手术范围。进行皮下广泛分离，在皮下层将皮瓣掀起到距外眦外侧约1cm、口角外侧约2cm处使其形成面部长皮瓣。颧脂肪垫下潜行剥离1cm，但需要继续维持颧脂肪垫、皮肤以及皮肤下SMAS三者问的附着关系；然后用4-0可吸收线在患者颊部SMAS以及颧脂肪垫处以近乎垂直的角度各行一针叠瓦状荷包缝合悬吊，第一针颊部荷包缝合起始点取颧弓上方的颞深筋膜上（在耳轮脚前方约1cm），在SMAS上做小而浅的连续锚着荷包缝合，像长0形斜向下颊部；最后将创口缝合回到起始点，并向头和尾两个方向收紧缝线并打结固定从而将下颌以及中下面部提紧，纠正下颊部松弛、木偶沟以及向下倾斜的嘴角。第2针进行颧脂肪垫荷包缝合，缝合的锚着点同样位于颞深筋膜，但行程较短，在眶外侧缘以外的外眦水平，眼轮匝肌上开一个1.0cm×0.5cm的小窗是颞深筋膜充分暴露且恰好处于面神经颞支前方；然后用4-0的可吸收线在颞深筋膜上做深而牢固的固定；向外眦下方2cm的方向做连续SMAS锚着荷包缝合，下部的锚着点要缝入颧脂肪垫再回转，继续指向起始锚着点，形成一个窄u形叠瓦状荷包缝合。颧脂肪垫不同于皮下脂肪，它具有更多的纤维结构，因此根据纤维结构区分出颧脂肪垫，区分后用较大张力拉紧缝合线打结，以纠正鼻唇沟、加强颧区、提升中面部，缩短下睑的垂直高度。小心用剪刀修剪縫合后产生的SMAS条带及突起至光滑平坦，修剪时要注意患者面神经的走行路径和深度，防止损伤。将皮瓣以被近似垂直的方向向上提拉以避免“吹风样”外观，对于中面部松弛较严重的者需要延长颞部以及颈部切口，但要注意彻底止血，并根据切口方向精确而安全地去除多余皮肤。耳前用6-0可吸收线缝合皮下层，7-0单丝线缝合皮肤，分2层关闭伤口，以降低耳前张力。置入直径2mm的负压硅胶管引流。手术后如需要还可对木偶纹、皱眉纹和泪沟再做注射充填。
　　1.3观察指标：①手术除皱效果；②手术前后面部老化评分，面部老化程度分为I～IV级，对应分数为0～3分，0分表示面部老化越轻，3分表示面部老化越严重；③手术后并发症，包括血肿、感染、面神经损伤、睑外翻等：④患者满意度，术后12个月电话回访，采用5级制进行评价，即非常满意、比较满意、满意、有点不满意、非常不满意，满意度=（非常满意+比较满意+满意）/总例数×100%。
　　1.4统计学方法：采用SPSS19.0统计学软件对数据进行分析处理，手术前后面部评分的比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2.结果
　　34例就医者均顺利完成手术，术后就医者鼻唇沟以及下面部松弛情况明显改善；手术前就医者面部老化评分为（2.57±0.50）分，术后12个月就医者面部老化评分为（0.94±0.43）分，差异有统计学意义（t=14.412，P<0.05）；术后2例就医者出现轻度血肿，采取抽吸和压迫方法后血肿消失，未出现感染、面部神经损伤、睑外翻等严重并发症；对手术非常满意28例、比较满意2例、满意2、有点不满意2例、非常不满意0例，满意度为94.12%；随访期间，无面部不对称、皮肤表面不光滑、早期复发等发生。
　　3.讨论
　　面部老化的因素是多方面的，老化后的皮肤主要表现为脂肪组织的重新分布或者丧失、肌肉萎缩以及骨质吸收等，从而导致面部出现皱纹、松垂等现象。研究显示，通过提升和恢复容量等手术方式，能够有效地改善这些面部老化畸形现象。目前常用的面部除皱术主要有4种，按时间先后依次为单纯去除皮肤除皱、SMAS提升除皱、骨膜下除皱以及深層除皱和复合除皱。最新的除皱技术，即深层除皱和复合除皱效果明显，但也发现该手术的手术风险高、操作复杂、对就医者的创伤大、术后恢复慢等缺点，同时对术者的技术要求较高。也有学者发现，深层除皱和复合除皱与SMAS提升除皱效果没有明显的差异，因此在临床上应用有限。加之当下越来越多的寻求面部年轻化的患者更加注重手术的安全性以及快速恢复效果，期望创伤更小、恢复更快的手术方式。
　　各种基于SMAS层的手术具有这一方面的优势，但是以往的SMAS通常采用折叠缝悬吊方法，提升效果虽然理想，然而组织悬吊的方向以及容量的扩充效果不明显。在本研究中，笔者采用荷包缝合技术对SMAS和颧脂肪垫进行叠瓦状缝合，使满足组织悬吊方向的同时扩大了容量。这是因为叠瓦状荷包缝合悬吊方法在进行连续锚着缝合后，荷包缝线波浪式的嵌入组织，拉紧的力量沿着荷包缝线的圆周分布，使组织像多层瓦片重叠堆积在一起，对面部形态产生充填重塑的作用。与此同时，皮下层的剥离较浅，避免了深层剥离而带来的并发症风险。有文献报道指出，皮下层剥离后直接用缝线技术处理皮下组织的方法较为简单、快速和安全，同时稳定效果较好，有助于快速恢复。术中通过在SMAS层应用悬吊线，在垂直提拉的同时也很好地重新分布了面部软组织容量。这2针悬吊后可产生改善鼻唇沟的效果，同时眶下区明显下垂的睑颊联合消失，支撑了下睑，从而减轻了中面部老化。本组下面部和鼻唇沟松弛均明显改善，手术后面部老化情况改善明显，除2例轻度水肿外无任何并发症，满意度达94.12%。提示叠瓦状荷包缝合悬吊方法在改善就医者面部老化情况的同时具有较好的安全性，容易被就医者接受。
　　综上所述，叠瓦状荷包缝合悬吊方法在中下面部除皱术中具有理想的应用效果，除皱效果明显，易于被就医者接受，因此可用于临床实践。