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【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-3033-01
脑血管病患者因吞咽、咳嗽困难导致误吸是吸人性肺炎的主因，发生率为10%-43%，通常在误吸48h后就会形成肺炎，重要的致病物质是胃酸和食物。因此，采取有效的护理方法减少或减低误吸的发生，是医护人员护理脑血管病患者努力探索的课题[1]。我们对这类患者采取了包括防误吞训练、改进鼻饲模式、强化陪护宣教在内的护理策略，取得了很好的效果。本文对2009年1月至2013年1月我科住院的脑血管病合并吸人性肺炎患者48例护理情况进行回顾性分析，现总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组中男42例，女6例；年龄42-84岁，平均年龄（66±17）岁。脑梗死36例，脑出血9例，蛛网膜下腔出血3例，均经头颅CT或MRI证实。意识障碍9例，其中昏迷6例，嗜睡3例；吞咽障碍39例，其中重度10例，中度15例，轻度14例；鼻饲19例；自行咳痰30例，体位引流排痰7例，口鼻吸痰9例，气管切开和气管插管吸痰2例。
1.2合并吸人性肺炎的诊断标准，既往无支气管及肺部疾病史；（2）脑卒中后无诱因出现呛咳、气急、发绀、咳嗽、咯痰、发热3 d以上；（3）双肺干、湿口罗音，体温>37 oC；（4）外周血白细胞>11×109/L、中性粒细胞>0.70，肺CT或胸片提示双肺有片状阴影。
1.3治疗方法：①抗感染：根据痰堵养结果及药物敏感试验结果选用抗生素。其中应用左氧氟沙星3例，青霉素+舒巴坦纳8例，头孢他啶+舒巴坦4例，头孢噻肟钠+舒巴坦5例，头孢哌酮+舒巴坦鈉10例；②化痰及积极促进痰液排出：雾化吸入和静脉滴注化痰药物10例，体位引流8例，吸引器吸痰20例，气管切开2例。
1.4护理干预
1.4.1临床资源的评估：合理安排人员，选择业务技术能力强、工作责任心强、高学历或高年资的护士担任责任护士，前瞻性地发现护理的潜在性问题，保证护理的实施。了解护理对象及其家庭人员对疾病、健康、治疗康复等方面的知识及态度、患者的经济情况，以选择有效的护理方法，同时评估本科室拥有的预防吸入性肺炎的仪器设备、药物等资源情况。
1.4.2保持呼吸道通畅：①翻身拍背：由于患者长期卧床，久病体弱，咳嗽无力，护士应每2—3小时翻身1次，拍背3—4次/h。翻身时避免推、拉，防止皮肤擦伤，必要时在骨隆突处垫气圈或棉圈。②拍背的方法：患者取侧卧位或坐位时，护士一手扶住肩膀，右手掌屈曲呈15o角，由外向内，由下向上，有节奏的轻轻拍打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打时用腕力或肘关节力，力度应均匀一致，以患者能忍受为度，3-5min/次。③吸痰：患者咳嗽无力，呼吸道分泌物易潴留，吸痰是关键。吸痰的顺序是：先吸气管内的痰，然后再吸口腔或鼻腔内的分泌物，顺序不可颠倒。吸痰时一律用无菌镊夹取吸痰管吸痰。吸痰管尽可能插深，便于吸出深部痰液，螺旋向外抽出黏附在气管内侧的痰液。避免导管在气管内反复上、下提插而损伤气道粘膜，每次吸痰不超过lOs，最多连续不超过2次，吸痰管1次1换。④湿化气道：痰液黏稠不易咯出的患者，采用生理盐水中加入适量抗生素、化痰及抗支气管痉挛药，以起到抗菌、消炎、解痉、湿化气道黏膜、减轻呼吸道粘膜水肿、稀化痰液、促进排痰的作用。
1.4.3吸氧的护理患者往往缺氧症状明显，出现低氧血症，有效的氧疗是纠正缺氧、改善心肺功能的重要措施。应给予持续低流量吸氧，使用一次性吸氧管，每天消毒氧气导管及湿化瓶，湿化瓶内放置冷开水，每天更换。通常为（1-2）L/min，吸入氧气浓度为25%-28%，纠正缺氧。吸氧以单侧鼻导管或单侧鼻塞法效果较好。每天更换鼻导管，经常检查鼻腔是否通畅。吸氧时要观察患者呼吸深浅、强弱、心率、发绀等情况。病情好转后改间歇吸氧，慢慢脱离氧气。
1.4.4改进鼻饲模式，减少呛咳和食物反流：我院使用的是一次性硅胶胃管，其最末一个侧孔距尖端约8 cm，若按常规置管深度是45-55 cm，此孔位于贲门以上食管内，当注入流食时鼻饲液反流于咽喉部发生食物反流，易引起吸人性肺炎。为此，我们置管时在常规长度基础上增加7-10 cm，使最末侧孔进入胃内，即胃管前端在胃体部或幽门处，则注入的食物不易反流。鼻饲泵24 h持续给人，量由每次350-400 ml减至200-300 ml，进食速度由15-20 min延至40 min-1 h，少量多餐，餐次由每日4-6次增至6-8次，鼻饲液温度保持40℃，每次喂餐前后用温开水冲干净胃管内的残留物。
1.4.5保暖：给卧床患者更换尿布、翻身、拍背，治疗时尽量少暴露患者。因为寒冷可使患者气管血管收缩，粘膜上皮抵抗力下降，细菌容易侵入呼吸器官。因此，应注意保暖，病室湿度保持在20℃-24℃。
1.4.6口咽部护理：口咽部是消化道与呼吸道的共同口处，口咽部的细菌极易移行致呼吸道而导致肺部感染。因此，应加强口腔护理，并注意漱口液的选择，同时对有吞咽功能障碍者，应及时指导患者作吞咽功能训练，防止误吸误咽，如有食物滞留口内，鼓励患者用舌头的运动将食物后送以利吞咽。
1.4.7非语言交流的作用：老年患者由于生理及病理生理原因，导致不同程度的语言沟通障碍，护患交流只能通过眼神、表情、动作或空间距离来进行。护士应用平静、肯定的目光注视患者，鼓励其树立信心要面带亲切、真诚的微笑以得到患者的好感与信任。触摸可以表示护士对患者的关注和安慰，也是患者情感的需要。因此，应根据患者的不同情况，恰当运用非语言交流优势，做好。心理护理，使患者心情愉快，思想放松，以改善全身血液循环和提高免疫力，促进其早日康复。
1.4.8强化家属宣教，减少人为原因造成的误吸[2]：脑卒中患者的家属或陪护人员，主观上出于对患者的关心，在患者有神志障碍时，也强行经口喂水、喂饭或喂药，这些食物、水或药品均可作为异物经喉进入气管，滞留于肺内造成吸人性肺炎。有些患者虽然神志清楚，但咽喉部吞咽功能障碍，也会因喂食喂药时出现呛咳，使异物进入气道而造成感染。
2结果 本组患者住院时间14-73 d，平均21 d。治愈46例（95.83%），死亡2例（4.16%），其中l例73岁在住院21 d合并心力衰竭抢救无效死亡，1例7l岁在使用呼吸机期间，因持续高热、肺部感染加重，全身衰竭死亡。
3讨论
结合本组的治疗结果，笔者的护理干预体会是应把握好三关[3]：①抗炎关：在未使用抗生素前，必须正确采集痰培养标本，为今后选择抗炎药物提供依据。②排痰关：痰液淤积于气管内，不但影响通气和换气功能，而且可助长细菌繁殖，使抗炎效果降低，故应采取“翻、拍、喷”的方法，使痰排出。③吸氧关：对呼吸衰竭患者，一定要按医嘱持续湿化给氧，掌握好流量，如发现患者呼吸缓慢、紫绀加重、头痛不适、四肢感觉异常或血压上升，提示有C02潴留可能，应立即向医生报告，给予对症处理。
参考文献
[1] 王广锋，董霞.老年脑卒中后卧床肺炎及相关问题的探讨[J].中国临床康复.2013，7（9）：723.
[2] 赵淑慧，潘秀贞.老年坠积性肺炎临床观察[J].中华现代护理学杂志，2005，2（91）：222-223.
[3] 张迎伟.脑卒中患者鼻饲体位与吸入性肺炎关系的探讨[J].护理与康复，2013，5（9）：544.
脑血管病患者因吞咽、咳嗽困难导致误吸是吸人性肺炎的主因，发生率为10%-43%，通常在误吸48h后就会形成肺炎，重要的致病物质是胃酸和食物。因此，采取有效的护理方法减少或减低误吸的发生，是医护人员护理脑血管病患者努力探索的课题[1]。我们对这类患者采取了包括防误吞训练、改进鼻饲模式、强化陪护宣教在内的护理策略，取得了很好的效果。本文对2009年1月至2013年1月我科住院的脑血管病合并吸人性肺炎患者48例护理情况进行回顾性分析，现总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组中男42例，女6例；年龄42-84岁，平均年龄（66±17）岁。脑梗死36例，脑出血9例，蛛网膜下腔出血3例，均经头颅CT或MRI证实。意识障碍9例，其中昏迷6例，嗜睡3例；吞咽障碍39例，其中重度10例，中度15例，轻度14例；鼻饲19例；自行咳痰30例，体位引流排痰7例，口鼻吸痰9例，气管切开和气管插管吸痰2例。
1.2合并吸人性肺炎的诊断标准，既往无支气管及肺部疾病史；（2）脑卒中后无诱因出现呛咳、气急、发绀、咳嗽、咯痰、发热3 d以上；（3）双肺干、湿口罗音，体温>37 oC；（4）外周血白细胞>11×109/L、中性粒细胞>0.70，肺CT或胸片提示双肺有片状阴影。
1.3治疗方法：①抗感染：根据痰堵养结果及药物敏感试验结果选用抗生素。其中应用左氧氟沙星3例，青霉素+舒巴坦纳8例，头孢他啶+舒巴坦4例，头孢噻肟钠+舒巴坦5例，头孢哌酮+舒巴坦鈉10例；②化痰及积极促进痰液排出：雾化吸入和静脉滴注化痰药物10例，体位引流8例，吸引器吸痰20例，气管切开2例。
1.4护理干预
1.4.1临床资源的评估：合理安排人员，选择业务技术能力强、工作责任心强、高学历或高年资的护士担任责任护士，前瞻性地发现护理的潜在性问题，保证护理的实施。了解护理对象及其家庭人员对疾病、健康、治疗康复等方面的知识及态度、患者的经济情况，以选择有效的护理方法，同时评估本科室拥有的预防吸入性肺炎的仪器设备、药物等资源情况。
1.4.2保持呼吸道通畅：①翻身拍背：由于患者长期卧床，久病体弱，咳嗽无力，护士应每2—3小时翻身1次，拍背3—4次/h。翻身时避免推、拉，防止皮肤擦伤，必要时在骨隆突处垫气圈或棉圈。②拍背的方法：患者取侧卧位或坐位时，护士一手扶住肩膀，右手掌屈曲呈15o角，由外向内，由下向上，有节奏的轻轻拍打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打时用腕力或肘关节力，力度应均匀一致，以患者能忍受为度，3-5min/次。③吸痰：患者咳嗽无力，呼吸道分泌物易潴留，吸痰是关键。吸痰的顺序是：先吸气管内的痰，然后再吸口腔或鼻腔内的分泌物，顺序不可颠倒。吸痰时一律用无菌镊夹取吸痰管吸痰。吸痰管尽可能插深，便于吸出深部痰液，螺旋向外抽出黏附在气管内侧的痰液。避免导管在气管内反复上、下提插而损伤气道粘膜，每次吸痰不超过lOs，最多连续不超过2次，吸痰管1次1换。④湿化气道：痰液黏稠不易咯出的患者，采用生理盐水中加入适量抗生素、化痰及抗支气管痉挛药，以起到抗菌、消炎、解痉、湿化气道黏膜、减轻呼吸道粘膜水肿、稀化痰液、促进排痰的作用。
1.4.3吸氧的护理患者往往缺氧症状明显，出现低氧血症，有效的氧疗是纠正缺氧、改善心肺功能的重要措施。应给予持续低流量吸氧，使用一次性吸氧管，每天消毒氧气导管及湿化瓶，湿化瓶内放置冷开水，每天更换。通常为（1-2）L/min，吸入氧气浓度为25%-28%，纠正缺氧。吸氧以单侧鼻导管或单侧鼻塞法效果较好。每天更换鼻导管，经常检查鼻腔是否通畅。吸氧时要观察患者呼吸深浅、强弱、心率、发绀等情况。病情好转后改间歇吸氧，慢慢脱离氧气。
1.4.4改进鼻饲模式，减少呛咳和食物反流：我院使用的是一次性硅胶胃管，其最末一个侧孔距尖端约8 cm，若按常规置管深度是45-55 cm，此孔位于贲门以上食管内，当注入流食时鼻饲液反流于咽喉部发生食物反流，易引起吸人性肺炎。为此，我们置管时在常规长度基础上增加7-10 cm，使最末侧孔进入胃内，即胃管前端在胃体部或幽门处，则注入的食物不易反流。鼻饲泵24 h持续给人，量由每次350-400 ml减至200-300 ml，进食速度由15-20 min延至40 min-1 h，少量多餐，餐次由每日4-6次增至6-8次，鼻饲液温度保持40℃，每次喂餐前后用温开水冲干净胃管内的残留物。
1.4.5保暖：给卧床患者更换尿布、翻身、拍背，治疗时尽量少暴露患者。因为寒冷可使患者气管血管收缩，粘膜上皮抵抗力下降，细菌容易侵入呼吸器官。因此，应注意保暖，病室湿度保持在20℃-24℃。
1.4.6口咽部护理：口咽部是消化道与呼吸道的共同口处，口咽部的细菌极易移行致呼吸道而导致肺部感染。因此，应加强口腔护理，并注意漱口液的选择，同时对有吞咽功能障碍者，应及时指导患者作吞咽功能训练，防止误吸误咽，如有食物滞留口内，鼓励患者用舌头的运动将食物后送以利吞咽。
1.4.7非语言交流的作用：老年患者由于生理及病理生理原因，导致不同程度的语言沟通障碍，护患交流只能通过眼神、表情、动作或空间距离来进行。护士应用平静、肯定的目光注视患者，鼓励其树立信心要面带亲切、真诚的微笑以得到患者的好感与信任。触摸可以表示护士对患者的关注和安慰，也是患者情感的需要。因此，应根据患者的不同情况，恰当运用非语言交流优势，做好。心理护理，使患者心情愉快，思想放松，以改善全身血液循环和提高免疫力，促进其早日康复。
1.4.8强化家属宣教，减少人为原因造成的误吸[2]：脑卒中患者的家属或陪护人员，主观上出于对患者的关心，在患者有神志障碍时，也强行经口喂水、喂饭或喂药，这些食物、水或药品均可作为异物经喉进入气管，滞留于肺内造成吸人性肺炎。有些患者虽然神志清楚，但咽喉部吞咽功能障碍，也会因喂食喂药时出现呛咳，使异物进入气道而造成感染。
2结果 本组患者住院时间14-73 d，平均21 d。治愈46例（95.83%），死亡2例（4.16%），其中l例73岁在住院21 d合并心力衰竭抢救无效死亡，1例7l岁在使用呼吸机期间，因持续高热、肺部感染加重，全身衰竭死亡。
3讨论
结合本组的治疗结果，笔者的护理干预体会是应把握好三关[3]：①抗炎关：在未使用抗生素前，必须正确采集痰培养标本，为今后选择抗炎药物提供依据。②排痰关：痰液淤积于气管内，不但影响通气和换气功能，而且可助长细菌繁殖，使抗炎效果降低，故应采取“翻、拍、喷”的方法，使痰排出。③吸氧关：对呼吸衰竭患者，一定要按医嘱持续湿化给氧，掌握好流量，如发现患者呼吸缓慢、紫绀加重、头痛不适、四肢感觉异常或血压上升，提示有C02潴留可能，应立即向医生报告，给予对症处理。
参考文献
[1] 王广锋，董霞.老年脑卒中后卧床肺炎及相关问题的探讨[J].中国临床康复.2013，7（9）：723.
[2] 赵淑慧，潘秀贞.老年坠积性肺炎临床观察[J].中华现代护理学杂志，2005，2（91）：222-223.
[3] 张迎伟.脑卒中患者鼻饲体位与吸入性肺炎关系的探讨[J].护理与康复，2013，5（9）：544.