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【摘要】目的：探讨高血压脑出血术后再出血相关因素分析，为其临床预防及治疗提供依据。方法：回顾性分析2015年1月至2017年12月我院神经外一科及神经外科重症监护室收治并符合条件的300例高血压脑出血患者的临床资料。结果：符合条件的300例脑出血患者，术后再出血患者34例，发生率为11.33%，凝血功能异常等因素是发生术后再出血的危险因素。结论：分析高血压脑出血术后再出血的因素，采取相应的处理措施，可以降低高血压脑出血术后再出血发生率。
【关键词】高血压脑出血；再出血；危险因素；
[中图分类号]R6 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2018）02-065-02
我国已经进入老年社会，脑血管病逐年升高，并趋向年青化。高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorhage，HICH）是指由高血压病引起的脑实质内出血。据报道我国每年高血压脑出血发病率在50～80/10）万[1]，其发病率高，死亡率高，预后极差，病残率高。手术是目前治疗的主要途径，术后存在再出血的可能性，再出血的发生是导致治疗失败的重要原因，作为创伤小、并发症少的微创手术也术后可有10%左右的再出血发生率，因此具有较高的风险性，也是高血压脑出血患者手术后的一个并发症预防难点，临床中对该并发症仍然在进行深入的研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2015年1月至2017年12月我院神经外一科及神经外科重症监护室收治并符合条件的300例高血压脑出血再出血患者为研究对象，其中男174例，女126例，年龄41～89岁，平均年龄为（573±22）岁，平均住院时间（16.5±7.2）d。
1.2 纳入及排除标准：纳入标准：①均符合美国成人自发性脑出血治疗指南（2010）的HICH诊断标准[2]，经CT或MR证实为脑叶出血和脑深部出血。②接受手术治疗者。排除标准：①由于肿瘤、脑动静脉血管畸形、动脉瘤引发的脑出血者；②创伤及梗塞性脑出血者；③有严重内科系统、血液系统及其他中枢神经系统疾病者；④凝血功能障碍者；⑤出血散在的高血压脑出血者；（6）GCS评分<3分而放弃治疗者。
1.3 再出血判定标准及危险因素[3]：术后再出血定义为术后立即复查头CT，其示颅内血肿体积大于血肿排出量和残存量之和。出血量血肿体积的计算采用多田公式，血肿量（ml）=/6×长轴×短轴×层面数。危险因素：详细记录可能导致术后再出血的相关危险因素，包括患者的年龄、性别、出血部位、原发出血量、GCS评分、术后高血压控制情况、肝脏疾病、糖尿病等，首先采用单因素分析筛选变量，进而通过多因素分析确定危险因素。
1.4 统计学方法：采用Excel录入患者资料，记录患者年龄等因素，用SPSS19.0进行统计分析，计量资料用进行多因χ2检验，使用Logistic回归分析进行多因素分析，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般情况：符合条件的300例脑出血患者，术后再出血患者34例，发生率为11.33%。
2.2 单因素分析结果：单因素结果显示，其中凝血功能等因素具有相关性，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 多因素Logistic回归分析：将单因素具有统计学意义的上述4个指标为自变量，以是否发生再出血为因变量，进行多因素Logistic回归分析。结果提示凝血功能异常等因素是发生术后再出血的危险因素，见表2。
讨论
再出血是HICH术后最常见的并发症之一。陈铮立等报道HICH术后再出血率为6.7%～26.5%[4]。本组术后再出血率为11.33%。本研究发现凝血功能异常、手术时机及术后血压波动等是术后再出血的危险因素。
引起止凝血功能异常的因素较多，多数患者有基础疾病史，长期服用阿司匹林等影响止凝血功能的药物，部分患者长期饮酒，肝功能受损间接影响止凝血功能，均可增加术后再出血风险，故应监测血液学检查和止凝血功能，及时输注血浆、凝血因同时应用改善止凝血功能的相关药物。
脑出血手术一般认为可分为3个阶段，超早期是在发病后6h内手术；早期在发病后6～24h内手术；延迟手术则是指在发病后1～3d手术。超早期手术可早期解除血肿占位的副效应，能有效减轻脑水肿和细胞毒性脑损害，神经功能损害轻，而部分研究认为6h以内因止血不牢固，易再出血或继续出血，主张6～24h行早期手术治疗。提示超早期手术的减轻神经功能损害获益不及再出血所造成的损伤更大，6～24h内早期手术可能是最佳的手术时机。
术后血压偏高且波动幅度大是引起高血压性脑出血术后再出血一个重要原因。高血压患者血管弹性较差，术中止血困难。术后血压的剧烈波动可使术中已经止住血的血管再次发生破裂而导致再出血，也可以使周围的血管发生爆裂引发出血。故术后常规予以监护生命体征，血压较高时可静脉使用降压药物，减少刺激造成的血压变化，适当使用止痛剂及镇静剂等。在工作中笔者发现，对于估计术后短时间内不会清醒患者，早期行气管切开，不但能够预防肺部感染，还能够保持呼吸道通畅，从而预防因呛咳造成的一过性血压升高，降低再出血风险。
總之，高血压脑出血术后再出血影响因素众多，情况复杂，部分因素难以预防，且同一患者可能同时伴有多个危险因素，但通过分析，选择最佳的手术时机、及时纠正凝血功能和术后合理控制血压等途径有助于降低术后再出血风险，积极改善高血压脑出血患者的预后。
参考文献：
[1]项高波，江幸福.高血压脑出血治疗进展叶中医药临床杂志，2012，24（11）：1092-1095.
[2]徐德才，姜之全等.壳核区高血压脑出血38例开颅手术治疗体会[J].中华全科医学，2013，11（7）：1012-1013.
[3]赵宪林，姜宏舟等.颅脑穿刺术治疗高血压脑出血术后再出血危险因素分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2011，10（6）：537-539.
[4]沈华.高血压脑出血术后再出血危险因素分析[J].中国临床神经外科杂志，2016，21（6）：366-367.
【关键词】高血压脑出血；再出血；危险因素；
[中图分类号]R6 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2018）02-065-02
我国已经进入老年社会，脑血管病逐年升高，并趋向年青化。高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorhage，HICH）是指由高血压病引起的脑实质内出血。据报道我国每年高血压脑出血发病率在50～80/10）万[1]，其发病率高，死亡率高，预后极差，病残率高。手术是目前治疗的主要途径，术后存在再出血的可能性，再出血的发生是导致治疗失败的重要原因，作为创伤小、并发症少的微创手术也术后可有10%左右的再出血发生率，因此具有较高的风险性，也是高血压脑出血患者手术后的一个并发症预防难点，临床中对该并发症仍然在进行深入的研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2015年1月至2017年12月我院神经外一科及神经外科重症监护室收治并符合条件的300例高血压脑出血再出血患者为研究对象，其中男174例，女126例，年龄41～89岁，平均年龄为（573±22）岁，平均住院时间（16.5±7.2）d。
1.2 纳入及排除标准：纳入标准：①均符合美国成人自发性脑出血治疗指南（2010）的HICH诊断标准[2]，经CT或MR证实为脑叶出血和脑深部出血。②接受手术治疗者。排除标准：①由于肿瘤、脑动静脉血管畸形、动脉瘤引发的脑出血者；②创伤及梗塞性脑出血者；③有严重内科系统、血液系统及其他中枢神经系统疾病者；④凝血功能障碍者；⑤出血散在的高血压脑出血者；（6）GCS评分<3分而放弃治疗者。
1.3 再出血判定标准及危险因素[3]：术后再出血定义为术后立即复查头CT，其示颅内血肿体积大于血肿排出量和残存量之和。出血量血肿体积的计算采用多田公式，血肿量（ml）=/6×长轴×短轴×层面数。危险因素：详细记录可能导致术后再出血的相关危险因素，包括患者的年龄、性别、出血部位、原发出血量、GCS评分、术后高血压控制情况、肝脏疾病、糖尿病等，首先采用单因素分析筛选变量，进而通过多因素分析确定危险因素。
1.4 统计学方法：采用Excel录入患者资料，记录患者年龄等因素，用SPSS19.0进行统计分析，计量资料用进行多因χ2检验，使用Logistic回归分析进行多因素分析，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般情况：符合条件的300例脑出血患者，术后再出血患者34例，发生率为11.33%。
2.2 单因素分析结果：单因素结果显示，其中凝血功能等因素具有相关性，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 多因素Logistic回归分析：将单因素具有统计学意义的上述4个指标为自变量，以是否发生再出血为因变量，进行多因素Logistic回归分析。结果提示凝血功能异常等因素是发生术后再出血的危险因素，见表2。
讨论
再出血是HICH术后最常见的并发症之一。陈铮立等报道HICH术后再出血率为6.7%～26.5%[4]。本组术后再出血率为11.33%。本研究发现凝血功能异常、手术时机及术后血压波动等是术后再出血的危险因素。
引起止凝血功能异常的因素较多，多数患者有基础疾病史，长期服用阿司匹林等影响止凝血功能的药物，部分患者长期饮酒，肝功能受损间接影响止凝血功能，均可增加术后再出血风险，故应监测血液学检查和止凝血功能，及时输注血浆、凝血因同时应用改善止凝血功能的相关药物。
脑出血手术一般认为可分为3个阶段，超早期是在发病后6h内手术；早期在发病后6～24h内手术；延迟手术则是指在发病后1～3d手术。超早期手术可早期解除血肿占位的副效应，能有效减轻脑水肿和细胞毒性脑损害，神经功能损害轻，而部分研究认为6h以内因止血不牢固，易再出血或继续出血，主张6～24h行早期手术治疗。提示超早期手术的减轻神经功能损害获益不及再出血所造成的损伤更大，6～24h内早期手术可能是最佳的手术时机。
术后血压偏高且波动幅度大是引起高血压性脑出血术后再出血一个重要原因。高血压患者血管弹性较差，术中止血困难。术后血压的剧烈波动可使术中已经止住血的血管再次发生破裂而导致再出血，也可以使周围的血管发生爆裂引发出血。故术后常规予以监护生命体征，血压较高时可静脉使用降压药物，减少刺激造成的血压变化，适当使用止痛剂及镇静剂等。在工作中笔者发现，对于估计术后短时间内不会清醒患者，早期行气管切开，不但能够预防肺部感染，还能够保持呼吸道通畅，从而预防因呛咳造成的一过性血压升高，降低再出血风险。
總之，高血压脑出血术后再出血影响因素众多，情况复杂，部分因素难以预防，且同一患者可能同时伴有多个危险因素，但通过分析，选择最佳的手术时机、及时纠正凝血功能和术后合理控制血压等途径有助于降低术后再出血风险，积极改善高血压脑出血患者的预后。
参考文献：
[1]项高波，江幸福.高血压脑出血治疗进展叶中医药临床杂志，2012，24（11）：1092-1095.
[2]徐德才，姜之全等.壳核区高血压脑出血38例开颅手术治疗体会[J].中华全科医学，2013，11（7）：1012-1013.
[3]赵宪林，姜宏舟等.颅脑穿刺术治疗高血压脑出血术后再出血危险因素分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2011，10（6）：537-539.
[4]沈华.高血压脑出血术后再出血危险因素分析[J].中国临床神经外科杂志，2016，21（6）：366-367.