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中图分类号:R544.1
文献标识码: A
文章编号: 1672-3783(2009)-10-0060-02
【关键词】高血压;降压幅度;降压速度
近年来随着大规模高血压临床实验的开展和心血管分子生物学研究的进展,高血压的传统认识得到了更新,循證医学已成为共识。但为了进一步规范老年高血压的诊断与治疗,结合我国老年高血压的特点和诊治现状,把握好老年高血压患者的降压幅度及速度是降低心血管并发症的发生和病死率的关键。
1 老年高血压的定义
根据1999年《WHO/国际高血压学会高血压防治指南》,年龄≥60岁,血压持续或三次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg则定义为老年高血压。若收缩压≥140mmHg,舒张压<90mmHg则定义为老年单纯收缩期高血压(ISH)。但要纠正年龄加90为正常收缩压的错误观念。
2 老年高血压的临床特点
2.1 容易发生体位性低血压 因老年收缩期高血压常伴糖尿病、低血容量及应用利尿剂、扩血管药等,故易发生体位性低血压。
2.2 血压波动大 随年龄的增长,老年患者的压力感受器敏感性降低,随情绪、季节和体位的变化血压易出现较明显的波动。
2.3 以收缩压增高为主 占老年高血压的65%左右,且血压随年龄的增长而升高。
2.4 脉压差增大 脉压是反映动脉弹性的指标,随年龄的增长而舒张压在逐渐缓慢下降,故使脉压差增大,老年人脉压差增大是重要的心血管事件预测因子。
2.5 常见血压昼夜节律异常,夜间血压下降幅度不理想。
2.6 常与多种疾病并存,常伴有动脉粥样硬化、高脂血症、高尿酸血症、糖尿病、肺心病、老年痴呆及脑血管疾病等。
3 老年高血压的治疗
由于老年高血压患者多伴有多种疾病并存,靶器管损害及其他心血管疾病或其他危险因素,2005年我国《高血压防治指南》将老年高血压降压目标确定为收缩压降至150mmHg以下,如能耐受可进一步降低,老年人降压治疗应强调收缩压达标,不应过分关注或强调舒张压变化的意义,老年人高血压的初始降压治疗应遵循降压治疗的一般原则,降压药应从小剂量开始,降压速度不宜过快,应逐渐降压,密切观查药物反应,特别在体弱多病的患者中尤应如此。此外在降压治疗时可选择两种或多种药物联合,逐步降压达标。但应测量立位血压,避免体位性低血压及过度降低血压,应动态血压监测,有助于更为详细地了解血压波动情况,随时应根据患者个体特征调整药物剂量,同时应积极干预其他相关的危险因素。
3.1 老年高血压降压药物的选择应遵循平稳有效、安全、不良反应少、服药简单、方便、易于提高依从性。常用的降压药物有5类,如利尿剂、钙离子拮抗剂(calcium-channel blocker,CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)与β受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。其中老年人使用利尿剂和CCB降压疗效好,不良反应较少。
3.1.1 钙离子拮抗剂(CCB) 因第一代CCB(维拉帕米、地尔硫艹卓、硝苯地平)降压作用持续时间短,血管选择性较低,不良反应较多等特点,故不作为一线降压药物。目前临床上以血管选择性最强且不良反应少的长效二氢吡啶类CCB应用最多,对心血管系统具有保护效应,降低脑卒中及心血管事件的发生率,得到国内外专家一致共识。可作为老年高血压降压治疗的首选基本药物。
3.1.2 利尿剂 应用小剂量噻嗪类利尿剂能够降低卒中的发生率,减少心血管事件,降低病死率,且费用低廉,不良反应较少,且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。吲达帕胺是目前临床常用的利尿剂,除利尿作用外还有钙拮抗作用,降压温和,疗效确切,为一长效理想降压药。由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱及糖脂肪代谢异常的风险,严重肾功能不全者甚用。
3.1.3 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) ACEI适用于伴冠心病、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。具有较强的降压作用,能逆转血管壁、心脏的不良重塑,恢复其结构和功能。对心率和心排出量无明显影响,对糖、脂肪代谢无不良作用。其机制除减少血管紧张素Ⅱ生成,减慢缓激肽降解,增加前列腺素合成,预防和逆转肾小球基底膜的糖化,能有效降低心力衰竭患者的病残率和病死率。主要不良反应为咳嗽、皮疹,少部分患者可出现味觉异常,肾功能恶化,血管神经性水肿罕见,但可危及患者生命。
3.1.4 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB) ARB作用特点在血液动力学上与ACEI相似,咳嗽等不良反应较少,尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等不良反应的患者。但对心脏与肾脏的远期效果目前尚无定论,有待更多的临床资料验证。
3.1.5 α-受体阻滞剂 由于α-受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压,一般不作为首选用药。但由于α-受体阻滞剂对老年男性前列腺肥大、排尿困难的老年高血压患者可优先选用α-受体阻滞剂。能逆转左室肥厚,改善胰岛素抵抗。治疗时应从小剂量开始,睡前服用,并监测立位血压以免发生体位性低血压,根据患者对治疗的反应逐渐调整剂量。但临床试验尚未证明长期应用能降低心血管并发症发生与病死率。
3.1.6 联合用药 小剂量联合治疗可利用多种不同机制降压,降压效果好,不良反应少,更有利于靶器官保护,同时可提高患者用药依从性和效益/成本比。如果患者对单一药物常规剂量不能降压达标时,可以通过联合用药治疗。老年高血压患者需服用两种以上降压药物才能使血压达标,可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物,以达到协同增效,减少不良反应的目的。以长效CCB为基础的联合降压疗效较好。
4 老年高血压非药物治疗
非药物治疗是高血压治疗的基本基础,包括①合理膳食及减少钠盐摄入量。中国营养学会推荐每人每天食盐量不超过6g。②适当减轻体重。③适当补充钾和钙盐,鼓励摄入新鲜蔬菜、水果、脱脂牛奶及富含钙、纤维素、不饱和脂肪酸等食物。④减少膳食脂肪摄入。⑤戒烟、限酒,以减少烟酒导致的心血管事件和危害。⑥根据年龄及自身状况选择适合的运动方式。⑦减轻精神压力,保持心理平衡,避免情绪波动。
5 把握好降压幅度和速度
降压治疗的益处有目共睹。平稳安全降压,使脑卒中死亡和缺血性心脏病死亡风险降低10%左右。但要认识到血压下降的"幅度"不是越低越好,血压下降的"速度"也不是越快越好。降压幅度过低也存在一定风险,并未降低心血管事件发生风险,反而导致无症状性低血压和心、脑、肾等靶器官供血不足。高血压治疗的根本目标为降低心脑血管事件的风险,而降压达标是获益的前提和关键。过快降压可使心率加快,动脉压力感受器和心血管中枢兴奋交感神经并抑制心脏迷走神经,导致患者心率加快以校正血压下降,而心率增快是心血管疾病的独立危险因素。再者降压速度过快影响心脑供血,如降压速度过快将影响冠状动脉和脑部血管的灌注,难以维持心脑供血,诱发头晕、心绞痛,甚至心肌梗塞。因此对于老年高血压患者把握好降压幅度和速度是降低心、脑、肾靶器官损害的关键。
总之,高血压对老年人的危害较大,老年高血压患者发生靶器官损害以及相关死亡的危险显著增加。掌握老年人高血压特点,选取好降压药物,平稳有效降低使老年高血压患者心、脑、肾靶器官损害的风险降低。把握好降压幅度及速度,降低脑卒中的发生率,减少心血管事件,降低病死率。
文献标识码: A
文章编号: 1672-3783(2009)-10-0060-02
【关键词】高血压;降压幅度;降压速度
近年来随着大规模高血压临床实验的开展和心血管分子生物学研究的进展,高血压的传统认识得到了更新,循證医学已成为共识。但为了进一步规范老年高血压的诊断与治疗,结合我国老年高血压的特点和诊治现状,把握好老年高血压患者的降压幅度及速度是降低心血管并发症的发生和病死率的关键。
1 老年高血压的定义
根据1999年《WHO/国际高血压学会高血压防治指南》,年龄≥60岁,血压持续或三次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg则定义为老年高血压。若收缩压≥140mmHg,舒张压<90mmHg则定义为老年单纯收缩期高血压(ISH)。但要纠正年龄加90为正常收缩压的错误观念。
2 老年高血压的临床特点
2.1 容易发生体位性低血压 因老年收缩期高血压常伴糖尿病、低血容量及应用利尿剂、扩血管药等,故易发生体位性低血压。
2.2 血压波动大 随年龄的增长,老年患者的压力感受器敏感性降低,随情绪、季节和体位的变化血压易出现较明显的波动。
2.3 以收缩压增高为主 占老年高血压的65%左右,且血压随年龄的增长而升高。
2.4 脉压差增大 脉压是反映动脉弹性的指标,随年龄的增长而舒张压在逐渐缓慢下降,故使脉压差增大,老年人脉压差增大是重要的心血管事件预测因子。
2.5 常见血压昼夜节律异常,夜间血压下降幅度不理想。
2.6 常与多种疾病并存,常伴有动脉粥样硬化、高脂血症、高尿酸血症、糖尿病、肺心病、老年痴呆及脑血管疾病等。
3 老年高血压的治疗
由于老年高血压患者多伴有多种疾病并存,靶器管损害及其他心血管疾病或其他危险因素,2005年我国《高血压防治指南》将老年高血压降压目标确定为收缩压降至150mmHg以下,如能耐受可进一步降低,老年人降压治疗应强调收缩压达标,不应过分关注或强调舒张压变化的意义,老年人高血压的初始降压治疗应遵循降压治疗的一般原则,降压药应从小剂量开始,降压速度不宜过快,应逐渐降压,密切观查药物反应,特别在体弱多病的患者中尤应如此。此外在降压治疗时可选择两种或多种药物联合,逐步降压达标。但应测量立位血压,避免体位性低血压及过度降低血压,应动态血压监测,有助于更为详细地了解血压波动情况,随时应根据患者个体特征调整药物剂量,同时应积极干预其他相关的危险因素。
3.1 老年高血压降压药物的选择应遵循平稳有效、安全、不良反应少、服药简单、方便、易于提高依从性。常用的降压药物有5类,如利尿剂、钙离子拮抗剂(calcium-channel blocker,CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)与β受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。其中老年人使用利尿剂和CCB降压疗效好,不良反应较少。
3.1.1 钙离子拮抗剂(CCB) 因第一代CCB(维拉帕米、地尔硫艹卓、硝苯地平)降压作用持续时间短,血管选择性较低,不良反应较多等特点,故不作为一线降压药物。目前临床上以血管选择性最强且不良反应少的长效二氢吡啶类CCB应用最多,对心血管系统具有保护效应,降低脑卒中及心血管事件的发生率,得到国内外专家一致共识。可作为老年高血压降压治疗的首选基本药物。
3.1.2 利尿剂 应用小剂量噻嗪类利尿剂能够降低卒中的发生率,减少心血管事件,降低病死率,且费用低廉,不良反应较少,且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。吲达帕胺是目前临床常用的利尿剂,除利尿作用外还有钙拮抗作用,降压温和,疗效确切,为一长效理想降压药。由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱及糖脂肪代谢异常的风险,严重肾功能不全者甚用。
3.1.3 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) ACEI适用于伴冠心病、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。具有较强的降压作用,能逆转血管壁、心脏的不良重塑,恢复其结构和功能。对心率和心排出量无明显影响,对糖、脂肪代谢无不良作用。其机制除减少血管紧张素Ⅱ生成,减慢缓激肽降解,增加前列腺素合成,预防和逆转肾小球基底膜的糖化,能有效降低心力衰竭患者的病残率和病死率。主要不良反应为咳嗽、皮疹,少部分患者可出现味觉异常,肾功能恶化,血管神经性水肿罕见,但可危及患者生命。
3.1.4 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB) ARB作用特点在血液动力学上与ACEI相似,咳嗽等不良反应较少,尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等不良反应的患者。但对心脏与肾脏的远期效果目前尚无定论,有待更多的临床资料验证。
3.1.5 α-受体阻滞剂 由于α-受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压,一般不作为首选用药。但由于α-受体阻滞剂对老年男性前列腺肥大、排尿困难的老年高血压患者可优先选用α-受体阻滞剂。能逆转左室肥厚,改善胰岛素抵抗。治疗时应从小剂量开始,睡前服用,并监测立位血压以免发生体位性低血压,根据患者对治疗的反应逐渐调整剂量。但临床试验尚未证明长期应用能降低心血管并发症发生与病死率。
3.1.6 联合用药 小剂量联合治疗可利用多种不同机制降压,降压效果好,不良反应少,更有利于靶器官保护,同时可提高患者用药依从性和效益/成本比。如果患者对单一药物常规剂量不能降压达标时,可以通过联合用药治疗。老年高血压患者需服用两种以上降压药物才能使血压达标,可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物,以达到协同增效,减少不良反应的目的。以长效CCB为基础的联合降压疗效较好。
4 老年高血压非药物治疗
非药物治疗是高血压治疗的基本基础,包括①合理膳食及减少钠盐摄入量。中国营养学会推荐每人每天食盐量不超过6g。②适当减轻体重。③适当补充钾和钙盐,鼓励摄入新鲜蔬菜、水果、脱脂牛奶及富含钙、纤维素、不饱和脂肪酸等食物。④减少膳食脂肪摄入。⑤戒烟、限酒,以减少烟酒导致的心血管事件和危害。⑥根据年龄及自身状况选择适合的运动方式。⑦减轻精神压力,保持心理平衡,避免情绪波动。
5 把握好降压幅度和速度
降压治疗的益处有目共睹。平稳安全降压,使脑卒中死亡和缺血性心脏病死亡风险降低10%左右。但要认识到血压下降的"幅度"不是越低越好,血压下降的"速度"也不是越快越好。降压幅度过低也存在一定风险,并未降低心血管事件发生风险,反而导致无症状性低血压和心、脑、肾等靶器官供血不足。高血压治疗的根本目标为降低心脑血管事件的风险,而降压达标是获益的前提和关键。过快降压可使心率加快,动脉压力感受器和心血管中枢兴奋交感神经并抑制心脏迷走神经,导致患者心率加快以校正血压下降,而心率增快是心血管疾病的独立危险因素。再者降压速度过快影响心脑供血,如降压速度过快将影响冠状动脉和脑部血管的灌注,难以维持心脑供血,诱发头晕、心绞痛,甚至心肌梗塞。因此对于老年高血压患者把握好降压幅度和速度是降低心、脑、肾靶器官损害的关键。
总之,高血压对老年人的危害较大,老年高血压患者发生靶器官损害以及相关死亡的危险显著增加。掌握老年人高血压特点,选取好降压药物,平稳有效降低使老年高血压患者心、脑、肾靶器官损害的风险降低。把握好降压幅度及速度,降低脑卒中的发生率,减少心血管事件,降低病死率。