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牙颌面畸形是指因颌骨发育异常引起的颌骨的体积、形态以及上下颌骨之间及其与颅面其他骨骼之间的关系异常，和随之伴颌、牙关系及口颌系统功能异常与颜面形态异常。常见的牙颌畸形有： 下颌前突畸形、后缩畸形、下颌偏斜畸形、上颌偏斜畸形等等。上颌骨LeFortⅡ型截骨前移术是一种重要的正颌手术类型，用于上颌骨畸形的手术矫正治疗。 LeFortⅡ型截骨术为比较复杂的一种正颌外科术式。其截骨范围除上颌骨以外，尚包括面中部的鼻部骨质及部分眶壁，使整个骨块呈锥形在筛部与颅底分离，而可移动至预期的位置，以矫正牙颌畸形。必要时常辅以其他手术，如植骨术等。随着人民生活水平和文化修养的日益提高， 求治病人与日俱增。现将近几年来上颌LeFortⅡ型截骨前移术正颌手术的术后护理概况综述如下。
1 术后严密观察病情变化
正颌手术均采用经鼻腔气管插管静脉复合麻醉， 一般留置气管插管24 h。术后应将患者送入复苏室， 进行24 h 监护。每15-30 min 测呼吸、脉搏、血压一次并记录。保持呼吸道通畅， 已作颌间固定者，更应警惕发生呼吸道梗阻的可能性而予以防止。对于可能或易于发生呼吸道梗阻的病人，可使用材料质量好的导管，采用术后保留导管的方法，以保证病人安全渡过术后组织水肿高峰期，避免呼吸道梗阻的发生。气管内吸痰要严格掌握吸痰的指征，吸痰严格无菌操作， 动作轻柔，以防创伤性出血。常规给氧， 注意观察口唇、指（ 趾） 端颜色。对有躁动不安、幻觉等神经精神状态反应异常的患者， 要保护性的约束肢体， 按医嘱使用镇静剂。
2 维持骨段的固定
保证骨块于理想的位置上顺利愈合。作颌间固定或口外支架固定者，需经常检查观察，必要时进行调整或加固。这些外固定一般需保持2个月左右，但根据手术部位的不同（上或下颌骨）、范围的大小（全部或局部截骨）、是否已作骨间固定等情况而可将颌间或口外固定期限进行调整，目前，骨块的固定常采用钛接骨板行坚固内固定。缩短了颌间固定的时间。
3 口腔护理
正颌外科手术常作颌间固定 ， 钢丝易磨擦唇颊黏膜， 引起黏膜破损， 形成溃疡； 术后不能张口运动， 口腔自洁能力差， 口内分泌物、血块， 异物易堆积在伤口上， 引起伤口感染、骨坏死， 导致手术失败。故更须注意口腔卫生，以防感染。术后患者颌间牵引固定， 无法张口， 常规口腔护理达不到清洁口腔的目的， 可用注射器冲洗法进行口腔护理。注射器冲洗时冲洗针头距冲洗点2～ 4cm 为宜。一般术后48 h 内可以不必冲洗伤口， 以免影响伤口愈合 。48 h 后每日2～ 3 次。冲洗完毕， 检查钢丝有无断裂、咬颌关系是否正常， 发现异常情况， 立即报告医生进行处理， 以免影响手术效果.手术创口的消毒用体长、直及细枪状镊子以蘸的方式进行； 牙、牙弓夹板及钢丝间缝隙中的食物残渣等异物用牙科探针轻轻取除； 固有口腔的清洁通过含漱进行。术后口唇特别是口角肿胀、糜烂， 可用氯霉素眼膏涂擦。
4 饮食护理
术后营养由静脉和鼻饲供给， 术后鼻饲5～ 7d， 给予高热量、高蛋白、富含维生素鼻饲饮食。拔胃管后， 教会患者用塑料、橡胶管或小匙将各种流体、半流体食物放入前庭沟， 通过磨牙后间隙或缺失牙间隙进入咽部。
5 术后并发症的预防和处理
5. 1 呼吸道梗阻： 是早期最常见的并发症。预防呼吸道梗阻的措施： 全麻术清醒后6 h， 患者取半卧位， 头部抬高30b， 防止口腔分泌物误吸入呼吸道， 术后24 h 冰敷手术部位， 减轻局部肿胀； 密切观察病情变化； “ 定时吸痰， 胃肠减压： 术后持续胃肠减压24 h， 排空胃内容物， 护理人员要熟练掌握吸痰的技巧， 吸净口内分泌物及渗血， 预防因呕吐、出血引起的窒息。药物预防： 术中除使用地塞米松外， 术后10 mg / d， 静脉滴注， 连续2 d， 对减轻喉头及术区水肿可能引起的呼吸道阻塞有良好效果； 超声雾化1 次/ 4 h； ？ 应急准备及处理： 床旁备吸引器、气管切开包、钢丝剪、气管内插管和舌钳等， 一旦出现呼吸道梗阻， 要及时剪断橡皮圈和钢丝，牵出舌体， 清除梗阻症状。必要时行气管切开术， 确保呼吸道通畅。
5. 2 神经功能障碍： 例如下颌升支矢状劈开截骨术中可能误伤下牙槽神经。截骨时的预防措施与防止损伤下牙槽动脉相同。完成截骨、移动骨段作固定时，则应注意避免下牙槽神经被骨段所压迫而导致术后神经损伤症状的出现。对此类患者嘱慢进食且不能过热， 防止烫伤， 给予神经营养药物和物理治疗， 1 年后逐渐恢复。
5. 3 肿胀、出血： 术后24 h 内用冰袋冷敷手术部位减轻组织肿胀。但为了避免冻伤，在冰袋与组织之同要加垫一层毛巾，同时要密切观察，确保冰袋固定完好并且紧挨术区，这样才能保证冷疗效果。正颌外科手术骨切开断面一般不能彻底止血， 需靠复位固定后骨断面的微小血管断端自行生理性凝结， 因此，术后创部轻微渗血在所难免， 如出现明显出血， 特别是咽旁间隙或口底巨大血肿影响呼吸者， 须立即通知医生， 送患者进手术室止血。
5.4 预防术后感染：刨口感染一般在术后4-5 d出现，营养不良、局部血供障碍、颌问结扎固定导致分泌物在口腔内堆积等因素均威胁创口的正常愈合。术后l-5d常规使用大剂量抗生素静脉点滴，预防术后感染；保持引流管引流通畅，一般于术后48 h、引流量<5 -10 ml/d，可拔除引流管，拔管后密切观察创口及口腔内分泌物的性质。
2.2.6术后心理护理：术后疼痛、肿胀、生活不便易使患者产生明显。
6出院指导
6. 1 患者伤口愈合好， 术后第8～ 10 天拆线出院。教会患者及家属利用注射器冲洗法， 清出口腔内食物残渣， 保持口腔清洁， 防止感染。对下唇麻木者， 嘱出院后避免冷刺激， 出门给予适当保护， 进食时， 避免过热， 防止烫伤。遵医嘱适当应用神经营养药物[ 8] 。
6. 2 面部肌肉功能训练。一般4～ 8 周解除颌间固定， 8～10 周拆下牙弓夹板。拆除口腔固定装置后， 可做张口训练和开始咀嚼， 但要注意： 其功能恢复在Le For t型截骨术后是3 个月，过早锻炼对愈合不利。故功能锻炼要根据术式掌握适宜时间， 以防复发。
6. 3 术后正畸及保持。术后3 个月可进行术后正畸， 由于牙、骨、肌肉的愈合与相适应的过程需耗时4 至10 个月， 因此术后正畸的维持宜6 个月～ 1 年。为保持牙关系的稳定还需戴用保持器， 一般需戴用1 年左右。
参考文献
1 Chest， 2004， 126（ 5） ： 1575- 1582.
2 Munro C L， Gr ap M J. Or al health and car e in t he int ensiv e care unit ： state o f the science [ J] . Am J Cr it Care，
2004， 13（ 1） ： 25-33.
3 华泽权. 颌骨畸形600 例正颌手术治疗. 口腔医学杂志，2003， 23（ 4） ： 219.
4 张浚睿， 雷德林. 正颌外科常见手术方式及适应证. 实用口腔医学杂志， 2000， 16（ 4） ： 329- 331.
5 王 晶. 颌骨骨折错位愈合病人正颌手术的护理. 黑龙江医学， 2001， 25（ 6） ： 457.
6 陆金星， 刘婕. 牙颌面畸形正颌外科患者的护理[ J] . 护理学杂志， 2007， 22（ 24） ： 34-35.
7 王兴、张震康、张熙恩，等。正颌外科手术学[M]。山东：山东科技出版社.1992.47
8 莫苍鸣. 正颌手术矫治牙颌面畸形患者的护理. 广西医学， 2004， 26（ 3） ： 425- 426.
9 赵桂华， 赵淑梅， 赵弘. 下颌前突矫正术患者的围术期护理[ J] . 护理学杂志， 2008， 23（ 4） ： 40- 41.
1 术后严密观察病情变化
正颌手术均采用经鼻腔气管插管静脉复合麻醉， 一般留置气管插管24 h。术后应将患者送入复苏室， 进行24 h 监护。每15-30 min 测呼吸、脉搏、血压一次并记录。保持呼吸道通畅， 已作颌间固定者，更应警惕发生呼吸道梗阻的可能性而予以防止。对于可能或易于发生呼吸道梗阻的病人，可使用材料质量好的导管，采用术后保留导管的方法，以保证病人安全渡过术后组织水肿高峰期，避免呼吸道梗阻的发生。气管内吸痰要严格掌握吸痰的指征，吸痰严格无菌操作， 动作轻柔，以防创伤性出血。常规给氧， 注意观察口唇、指（ 趾） 端颜色。对有躁动不安、幻觉等神经精神状态反应异常的患者， 要保护性的约束肢体， 按医嘱使用镇静剂。
2 维持骨段的固定
保证骨块于理想的位置上顺利愈合。作颌间固定或口外支架固定者，需经常检查观察，必要时进行调整或加固。这些外固定一般需保持2个月左右，但根据手术部位的不同（上或下颌骨）、范围的大小（全部或局部截骨）、是否已作骨间固定等情况而可将颌间或口外固定期限进行调整，目前，骨块的固定常采用钛接骨板行坚固内固定。缩短了颌间固定的时间。
3 口腔护理
正颌外科手术常作颌间固定 ， 钢丝易磨擦唇颊黏膜， 引起黏膜破损， 形成溃疡； 术后不能张口运动， 口腔自洁能力差， 口内分泌物、血块， 异物易堆积在伤口上， 引起伤口感染、骨坏死， 导致手术失败。故更须注意口腔卫生，以防感染。术后患者颌间牵引固定， 无法张口， 常规口腔护理达不到清洁口腔的目的， 可用注射器冲洗法进行口腔护理。注射器冲洗时冲洗针头距冲洗点2～ 4cm 为宜。一般术后48 h 内可以不必冲洗伤口， 以免影响伤口愈合 。48 h 后每日2～ 3 次。冲洗完毕， 检查钢丝有无断裂、咬颌关系是否正常， 发现异常情况， 立即报告医生进行处理， 以免影响手术效果.手术创口的消毒用体长、直及细枪状镊子以蘸的方式进行； 牙、牙弓夹板及钢丝间缝隙中的食物残渣等异物用牙科探针轻轻取除； 固有口腔的清洁通过含漱进行。术后口唇特别是口角肿胀、糜烂， 可用氯霉素眼膏涂擦。
4 饮食护理
术后营养由静脉和鼻饲供给， 术后鼻饲5～ 7d， 给予高热量、高蛋白、富含维生素鼻饲饮食。拔胃管后， 教会患者用塑料、橡胶管或小匙将各种流体、半流体食物放入前庭沟， 通过磨牙后间隙或缺失牙间隙进入咽部。
5 术后并发症的预防和处理
5. 1 呼吸道梗阻： 是早期最常见的并发症。预防呼吸道梗阻的措施： 全麻术清醒后6 h， 患者取半卧位， 头部抬高30b， 防止口腔分泌物误吸入呼吸道， 术后24 h 冰敷手术部位， 减轻局部肿胀； 密切观察病情变化； “ 定时吸痰， 胃肠减压： 术后持续胃肠减压24 h， 排空胃内容物， 护理人员要熟练掌握吸痰的技巧， 吸净口内分泌物及渗血， 预防因呕吐、出血引起的窒息。药物预防： 术中除使用地塞米松外， 术后10 mg / d， 静脉滴注， 连续2 d， 对减轻喉头及术区水肿可能引起的呼吸道阻塞有良好效果； 超声雾化1 次/ 4 h； ？ 应急准备及处理： 床旁备吸引器、气管切开包、钢丝剪、气管内插管和舌钳等， 一旦出现呼吸道梗阻， 要及时剪断橡皮圈和钢丝，牵出舌体， 清除梗阻症状。必要时行气管切开术， 确保呼吸道通畅。
5. 2 神经功能障碍： 例如下颌升支矢状劈开截骨术中可能误伤下牙槽神经。截骨时的预防措施与防止损伤下牙槽动脉相同。完成截骨、移动骨段作固定时，则应注意避免下牙槽神经被骨段所压迫而导致术后神经损伤症状的出现。对此类患者嘱慢进食且不能过热， 防止烫伤， 给予神经营养药物和物理治疗， 1 年后逐渐恢复。
5. 3 肿胀、出血： 术后24 h 内用冰袋冷敷手术部位减轻组织肿胀。但为了避免冻伤，在冰袋与组织之同要加垫一层毛巾，同时要密切观察，确保冰袋固定完好并且紧挨术区，这样才能保证冷疗效果。正颌外科手术骨切开断面一般不能彻底止血， 需靠复位固定后骨断面的微小血管断端自行生理性凝结， 因此，术后创部轻微渗血在所难免， 如出现明显出血， 特别是咽旁间隙或口底巨大血肿影响呼吸者， 须立即通知医生， 送患者进手术室止血。
5.4 预防术后感染：刨口感染一般在术后4-5 d出现，营养不良、局部血供障碍、颌问结扎固定导致分泌物在口腔内堆积等因素均威胁创口的正常愈合。术后l-5d常规使用大剂量抗生素静脉点滴，预防术后感染；保持引流管引流通畅，一般于术后48 h、引流量<5 -10 ml/d，可拔除引流管，拔管后密切观察创口及口腔内分泌物的性质。
2.2.6术后心理护理：术后疼痛、肿胀、生活不便易使患者产生明显。
6出院指导
6. 1 患者伤口愈合好， 术后第8～ 10 天拆线出院。教会患者及家属利用注射器冲洗法， 清出口腔内食物残渣， 保持口腔清洁， 防止感染。对下唇麻木者， 嘱出院后避免冷刺激， 出门给予适当保护， 进食时， 避免过热， 防止烫伤。遵医嘱适当应用神经营养药物[ 8] 。
6. 2 面部肌肉功能训练。一般4～ 8 周解除颌间固定， 8～10 周拆下牙弓夹板。拆除口腔固定装置后， 可做张口训练和开始咀嚼， 但要注意： 其功能恢复在Le For t型截骨术后是3 个月，过早锻炼对愈合不利。故功能锻炼要根据术式掌握适宜时间， 以防复发。
6. 3 术后正畸及保持。术后3 个月可进行术后正畸， 由于牙、骨、肌肉的愈合与相适应的过程需耗时4 至10 个月， 因此术后正畸的维持宜6 个月～ 1 年。为保持牙关系的稳定还需戴用保持器， 一般需戴用1 年左右。
参考文献
1 Chest， 2004， 126（ 5） ： 1575- 1582.
2 Munro C L， Gr ap M J. Or al health and car e in t he int ensiv e care unit ： state o f the science [ J] . Am J Cr it Care，
2004， 13（ 1） ： 25-33.
3 华泽权. 颌骨畸形600 例正颌手术治疗. 口腔医学杂志，2003， 23（ 4） ： 219.
4 张浚睿， 雷德林. 正颌外科常见手术方式及适应证. 实用口腔医学杂志， 2000， 16（ 4） ： 329- 331.
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6 陆金星， 刘婕. 牙颌面畸形正颌外科患者的护理[ J] . 护理学杂志， 2007， 22（ 24） ： 34-35.
7 王兴、张震康、张熙恩，等。正颌外科手术学[M]。山东：山东科技出版社.1992.47
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9 赵桂华， 赵淑梅， 赵弘. 下颌前突矫正术患者的围术期护理[ J] . 护理学杂志， 2008， 23（ 4） ： 40- 41.