【摘 要】
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目的分析360份护理记录中存在问题,探讨在当前医患环境下如何提高护理文书质量,消除安全隐患。方法随机抽取2008年2月-2010年5月本院内科出院患者360份护理记录,对其存在问题
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目的分析360份护理记录中存在问题,探讨在当前医患环境下如何提高护理文书质量,消除安全隐患。方法随机抽取2008年2月-2010年5月本院内科出院患者360份护理记录,对其存在问题进行分析,并提出对策。结果护理记录中存在问题包括涂改与缺项60份(16.7),护理记录不全面51份(14.2),医护记录不吻合36份(10.0),护理记录与医嘱不符33份(9.2),护理记录之间不衔接27份(7.5),护理记录前后矛盾15份(4.2)。结论加强对护士的法律意识及护理记录书写能力培训教育,制订并执行护理文件的综合评
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