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摘 要：目的：对骨筋肉并重特色治疗膝骨关节炎进行成本效果分析，为推广骨筋肉并重治疗方法提供卫生经济学依据。方法：将96例患者随机分为治疗组及对照组，治疗组采用骨筋肉并重方法治疗，对照组采用玻璃酸钠患肢关节腔注射，治疗5周后用Yang的膝关节疼痛及功能评分进行评定，并比较2组的成本效果比。结果：治疗组有效率为88.46%，对照组有效率为79.55%，2组无统计学差异；以有效率为效果指标对比时，治疗组CEA=3.952，对照组CEA=11.820，治疗组比对照组更有成效比，进行敏感度分析结果未改变。结论：骨筋肉并重治疗膝骨关节炎与玻璃酸钠针效果相当，但更有成本比。
关键词：膝骨关节炎；骨筋肉并重；成本效果分析
中图分类号：R274
文献标识码：B
文章编号：1007-2349（2013）06-0080-02
膝关节骨性关节炎（Osteoarthritis of Knee，KOA）是临床上常见病、多发病之一，是以膝关节疼痛、变形和活动受限为特点的一种关节退变性疾病，多发于中年以后，严重影响中老年人的生活质量。骨筋肉并重特色疗法是本科在长期治疗KOA的过程中总结出来的特色疗法，本疗法在强调重视治疗骨骼关节病变的同时，不忘治疗筋肉等组织病变，做到骨筋肉并重同步治疗，在临床上取得良好效果[1]，本研究通过卫生经济学原理，对骨筋肉并重特色疗法进行成本效果分析，现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本研究选取来自2011～2012年广东省第二中医院骨科门诊患者共96例，随机分为2组，其中治疗组52例，年龄45～70岁；疗程从3月～10年；男22例，女28例；对照组44例，其中男18例，女26例；其年龄为43～75岁；疗程2月～12年；2组患者均符合以下诊断标准及排除标准。2组患者治疗前性别、年龄、病程等分布较一致，经统计学分析处理差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 诊断标准均符合1995 年美国风湿病协会制订的膝关节OA临床症状和体征[2]。其诊断标准：①前1个月大多数时间有膝痛；②关节活动有骨摩擦音；③晨僵小于30min；④年龄≥38 岁；⑤关节有骨性膨大。满足①+②+③+④条，或①+ ②+⑤或①+④+⑤条者可诊断膝骨性关节炎。X线片分级标准为Nakamura分级方法0～Ⅲ级[3]。本组患者X线均在0～Ⅱ级。
1.3 排除标准 年龄小于18 岁或大于75岁，妊娠或哺乳期妇女，过敏体质或合并有心血管、脑血管、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病，精神病患者或膝关节有骨折、脱位、结核、肿瘤、感染等病史者。
2 治疗方法
2.1 治疗组 膝关节局部治疗予关节内和痛点参麦液注射疗法：严格消毒膝关节周围皮肤后，用一次性5 mL注射器在内或外膝眼处行关节腔穿刺成功后，回抽无血时缓慢将配好的药液（参麦注射液3 mL、1%利多卡因1 mL）注入；痛点注射于压痛点皮肤常规消毒后，直接将配好的药液用一次性5 mL注射器经压痛点穿刺注入（一般每个膝关节注射2处）；每隔7天注射1次，连续5周。患膝予中药五籽散外熨：将五籽散（苏子、白芥子、吴茱萸、菟丝子、补骨脂等各100 g组成）装入布袋内，在微波炉中用中火加热2 min后，对患膝关节周围行热熨治疗，温度适宜后将药袋敷于患处，每次15 min，每天1 次，连续45周。治疗组患者予口服补肾活血胶囊（本院制剂，批号：03061），主要由骨碎补、补骨脂、血竭、杜仲、田七等药物组成），每次2粒，每天3次，口服，连服4周。在药物治疗的同时，予筋肉组织的防治，主要通过如下3点：（1）纠正不良姿势和生活习惯，加强宣教，指导患者纠正不良习惯；（2）给予运动处方：指导患者先坐位或卧位进行不负重的锻炼，如主动的下肢抬腿锻炼；逐步在不负重状态下作患肢踝关节持重（1～2 kg）锻炼；（3）运动康复操：正确引导、指导患者进行科学的、系统的、符合人体生物力学的、个性化的体育运动，如慢步跑练习投篮动作、吊高球练习打羽毛球、往背后挥绳练习跳绳、游仰泳等创编为运动康复操，指导患者操练。治疗期间停用抗炎镇痛药物及其他理疗。
2.2 对照组 予玻璃酸钠注射液2.5 mL患膝关节腔内注射，玻璃酸钠注射液由上海佰加壹医药有限公司生产，商品名称佰备，每支2.5 mL。每周注射1次，连续5周治疗。治疗期间停用抗炎镇痛药物及其他理疗。
2.3 治疗成本的确定 本研究的试验对象均为门诊患者，均能对其进行定期随访和检查。因此，直接成本中除药费及治疗费以外，挂号、诊疗、检验、护理费用，以及就诊往返路费、额外的伙食营养费等其他费用均可视为零或等同，在治疗过程中如游泳、慢跑、股四头肌锻炼等均作为日常支出，可视为零或者等同对照组，间接成本也可视为零，隐性成本难以计算，总成本即是药物的费用。药费按照广东省第二中医院采购中标药品零售价计算。
2.4 数据处理与统计分析 数据用SPSS16.0统计软件进行分析。对研究对象疗效和治疗成本进行成本-效果分析，计算成本效果比（C/E）；根据药费的增加或减少进行敏感度分析以验证结果的可信度。
3 疗效标准与治疗结果分析
3.1 连续治疗5周后进行疗法评价，采用Yang的膝关节疼痛及功能评分进行疗效评定[4]，Yang的膝关节疼痛及功能评分将疼痛程度、功能恢复程度、膝关节伸屈度分别计分相加，11～12分为优，9～10分为良，6～8分为中，3～5分为差。作为评判指标，并比较分析2组的结果。
3.2 治疗组及对照组疗效分析 经过5周的治疗，治疗组有效性为88.46%，对照组有效率为79.55%，2组有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3.3 治疗组及对照组治疗成本分析 在治疗过程中，治疗组的每次药费及治疗费用包括参麦针5 mL（2.38元），利多卡因（0.52元），补肾强筋胶囊（27.02元），中药五籽散（25.0元），注射费（15.0元），1疗程包括5次，故治疗组总成本为：349.60元。对照组费用包括玻璃酸钠针（173.20元），注射费（15元），1疗程包括5次，故总成本为：941.00元。 3.4 治疗组及对照组成本-效果分析 以治疗的有效率为疗效指标，根据C/E，治疗组的成效比为：3.952。对照组的成效比为：11.820，治疗组的成效比要好于对照组。
3.5 敏感度分析 根据卫生服务的趋势，治疗费用逐年增高，药费逐年降低，假如将药物的成本降低10%，治疗费用增加10%，以有效率为E，进行敏感度分析，结果如下：治疗组CEA=C/E=354.685/88.46=4.009；对照组CEA=C/E=861.90/79.55=10.834，治疗组的成效比仍要好于对照组。
4 讨论
传统医学认为，KOA属于“痹症”范畴。根据中医传统理论的“肝主筋”、“肾主骨”理论，KOA辨证与肝肾亏虚，筋骨失养，风寒湿邪侵袭有关，属本虚标实之证。由于骨性关节炎的病理与骨骼、关节、筋肉等组织先后或同时相关，故在治疗上，需要强调重视治疗骨骼关节病变的同时，必须关注筋肉等组织病变。因此，治疗膝关节炎需要骨筋肉并重同步治疗。本科在治疗膝骨关节炎的过程中形成两大特色：患部的直接治疗与全身用药并重以及筋肉组织退变防治贯穿于疾病治疗的全过程。参麦注射液通过关节腔注射，可直接作用于软骨组织，起到营养软骨的作用[5]。此外，参麦注射液具有消炎的作用，能够明显降低模型动物关节液中IL-1的升高水平[6]。所以，一方面通过患部的直接给药，以参麦针注射入关节腔，以求药到病所，直接发挥作用，提高疗效，另一方面患部用中药五籽散热熨治疗。五籽散药熨治疗法具有药疗、理疗等多种功效，具有散寒除痹、通络止痛之功效，可使患部血液循环加快，有利于局部无菌性炎症吸收；此外，配合口服补肾活血胶囊，通过整体调理，强身固本，可收标本兼治的效果。再者设计一整套运动方案和创编运动康复操，指导患者锻炼，倡导全病程的筋肉并治，目的是为了实现患部周边肌力的提升和肌力的平衡。
在本次研究中，骨筋肉并重治疗膝骨关节炎5周的治疗中，骨筋肉并重治疗方法取得良好效果，有效率为88.46%。并且，与玻璃酸钠对照中，两者的有效率在统计学上未见明显差异，因此可认为骨筋肉并重治疗与玻璃酸钠针关节腔注射效果无明显差别。但作为医师，治疗过程中期望达到良好效果的同时必须考虑患者的承受能力，患者在选择治疗方式的同时也在考虑个人的承受能力。由于骨筋肉并重在治疗过程较玻璃酸钠费用成本较低，因此，在与玻璃酸钠的比较中，骨筋肉并重治疗方法具有较好的成本-效果比，即可以以更少的费用取得相同的疗效，在控制医疗费用支出、提高治疗的今天，具有很好的推广意义。
参考文献：
[1]许学猛，刘文刚，赵传喜，等.骨筋肉并重特色三联疗法治疗退行性膝关节病临床研究[J].中医正骨，2006，18（7）：15～16.
[2]中华医学会风湿病学会.骨关节炎诊治指南（草案）[J].中华风湿病学杂志，2003，11：702.
[3]A KAMURA.Relationship between t he shape of tibial spurs on Xray and meniscal changes on MRI in early osteoarthritis of the knee[J].Ann Rheum Dis，2004，16：494.
[4]Yang ss.Nisonson B.Arthroscopic Surgery of t he knee in the geriatric patient[J].Clin Ort hop，1995，316：50～58.
[5]李晓声，王家让.膝关节骨性关节炎的诊断和治疗概况[J].医师进修杂志（外科版），2004，27（5）：351.
[6]潘海乐，曲波，王耶.参麦注射液对骨关节炎模型动物关节液中白细胞介质-1水平的影响[J].中华风湿病杂志，2000，4（2）：106～108.
（收稿日期：2013-04-15）
关键词：膝骨关节炎；骨筋肉并重；成本效果分析
中图分类号：R274
文献标识码：B
文章编号：1007-2349（2013）06-0080-02
膝关节骨性关节炎（Osteoarthritis of Knee，KOA）是临床上常见病、多发病之一，是以膝关节疼痛、变形和活动受限为特点的一种关节退变性疾病，多发于中年以后，严重影响中老年人的生活质量。骨筋肉并重特色疗法是本科在长期治疗KOA的过程中总结出来的特色疗法，本疗法在强调重视治疗骨骼关节病变的同时，不忘治疗筋肉等组织病变，做到骨筋肉并重同步治疗，在临床上取得良好效果[1]，本研究通过卫生经济学原理，对骨筋肉并重特色疗法进行成本效果分析，现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本研究选取来自2011～2012年广东省第二中医院骨科门诊患者共96例，随机分为2组，其中治疗组52例，年龄45～70岁；疗程从3月～10年；男22例，女28例；对照组44例，其中男18例，女26例；其年龄为43～75岁；疗程2月～12年；2组患者均符合以下诊断标准及排除标准。2组患者治疗前性别、年龄、病程等分布较一致，经统计学分析处理差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 诊断标准均符合1995 年美国风湿病协会制订的膝关节OA临床症状和体征[2]。其诊断标准：①前1个月大多数时间有膝痛；②关节活动有骨摩擦音；③晨僵小于30min；④年龄≥38 岁；⑤关节有骨性膨大。满足①+②+③+④条，或①+ ②+⑤或①+④+⑤条者可诊断膝骨性关节炎。X线片分级标准为Nakamura分级方法0～Ⅲ级[3]。本组患者X线均在0～Ⅱ级。
1.3 排除标准 年龄小于18 岁或大于75岁，妊娠或哺乳期妇女，过敏体质或合并有心血管、脑血管、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病，精神病患者或膝关节有骨折、脱位、结核、肿瘤、感染等病史者。
2 治疗方法
2.1 治疗组 膝关节局部治疗予关节内和痛点参麦液注射疗法：严格消毒膝关节周围皮肤后，用一次性5 mL注射器在内或外膝眼处行关节腔穿刺成功后，回抽无血时缓慢将配好的药液（参麦注射液3 mL、1%利多卡因1 mL）注入；痛点注射于压痛点皮肤常规消毒后，直接将配好的药液用一次性5 mL注射器经压痛点穿刺注入（一般每个膝关节注射2处）；每隔7天注射1次，连续5周。患膝予中药五籽散外熨：将五籽散（苏子、白芥子、吴茱萸、菟丝子、补骨脂等各100 g组成）装入布袋内，在微波炉中用中火加热2 min后，对患膝关节周围行热熨治疗，温度适宜后将药袋敷于患处，每次15 min，每天1 次，连续45周。治疗组患者予口服补肾活血胶囊（本院制剂，批号：03061），主要由骨碎补、补骨脂、血竭、杜仲、田七等药物组成），每次2粒，每天3次，口服，连服4周。在药物治疗的同时，予筋肉组织的防治，主要通过如下3点：（1）纠正不良姿势和生活习惯，加强宣教，指导患者纠正不良习惯；（2）给予运动处方：指导患者先坐位或卧位进行不负重的锻炼，如主动的下肢抬腿锻炼；逐步在不负重状态下作患肢踝关节持重（1～2 kg）锻炼；（3）运动康复操：正确引导、指导患者进行科学的、系统的、符合人体生物力学的、个性化的体育运动，如慢步跑练习投篮动作、吊高球练习打羽毛球、往背后挥绳练习跳绳、游仰泳等创编为运动康复操，指导患者操练。治疗期间停用抗炎镇痛药物及其他理疗。
2.2 对照组 予玻璃酸钠注射液2.5 mL患膝关节腔内注射，玻璃酸钠注射液由上海佰加壹医药有限公司生产，商品名称佰备，每支2.5 mL。每周注射1次，连续5周治疗。治疗期间停用抗炎镇痛药物及其他理疗。
2.3 治疗成本的确定 本研究的试验对象均为门诊患者，均能对其进行定期随访和检查。因此，直接成本中除药费及治疗费以外，挂号、诊疗、检验、护理费用，以及就诊往返路费、额外的伙食营养费等其他费用均可视为零或等同，在治疗过程中如游泳、慢跑、股四头肌锻炼等均作为日常支出，可视为零或者等同对照组，间接成本也可视为零，隐性成本难以计算，总成本即是药物的费用。药费按照广东省第二中医院采购中标药品零售价计算。
2.4 数据处理与统计分析 数据用SPSS16.0统计软件进行分析。对研究对象疗效和治疗成本进行成本-效果分析，计算成本效果比（C/E）；根据药费的增加或减少进行敏感度分析以验证结果的可信度。
3 疗效标准与治疗结果分析
3.1 连续治疗5周后进行疗法评价，采用Yang的膝关节疼痛及功能评分进行疗效评定[4]，Yang的膝关节疼痛及功能评分将疼痛程度、功能恢复程度、膝关节伸屈度分别计分相加，11～12分为优，9～10分为良，6～8分为中，3～5分为差。作为评判指标，并比较分析2组的结果。
3.2 治疗组及对照组疗效分析 经过5周的治疗，治疗组有效性为88.46%，对照组有效率为79.55%，2组有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3.3 治疗组及对照组治疗成本分析 在治疗过程中，治疗组的每次药费及治疗费用包括参麦针5 mL（2.38元），利多卡因（0.52元），补肾强筋胶囊（27.02元），中药五籽散（25.0元），注射费（15.0元），1疗程包括5次，故治疗组总成本为：349.60元。对照组费用包括玻璃酸钠针（173.20元），注射费（15元），1疗程包括5次，故总成本为：941.00元。 3.4 治疗组及对照组成本-效果分析 以治疗的有效率为疗效指标，根据C/E，治疗组的成效比为：3.952。对照组的成效比为：11.820，治疗组的成效比要好于对照组。
3.5 敏感度分析 根据卫生服务的趋势，治疗费用逐年增高，药费逐年降低，假如将药物的成本降低10%，治疗费用增加10%，以有效率为E，进行敏感度分析，结果如下：治疗组CEA=C/E=354.685/88.46=4.009；对照组CEA=C/E=861.90/79.55=10.834，治疗组的成效比仍要好于对照组。
4 讨论
传统医学认为，KOA属于“痹症”范畴。根据中医传统理论的“肝主筋”、“肾主骨”理论，KOA辨证与肝肾亏虚，筋骨失养，风寒湿邪侵袭有关，属本虚标实之证。由于骨性关节炎的病理与骨骼、关节、筋肉等组织先后或同时相关，故在治疗上，需要强调重视治疗骨骼关节病变的同时，必须关注筋肉等组织病变。因此，治疗膝关节炎需要骨筋肉并重同步治疗。本科在治疗膝骨关节炎的过程中形成两大特色：患部的直接治疗与全身用药并重以及筋肉组织退变防治贯穿于疾病治疗的全过程。参麦注射液通过关节腔注射，可直接作用于软骨组织，起到营养软骨的作用[5]。此外，参麦注射液具有消炎的作用，能够明显降低模型动物关节液中IL-1的升高水平[6]。所以，一方面通过患部的直接给药，以参麦针注射入关节腔，以求药到病所，直接发挥作用，提高疗效，另一方面患部用中药五籽散热熨治疗。五籽散药熨治疗法具有药疗、理疗等多种功效，具有散寒除痹、通络止痛之功效，可使患部血液循环加快，有利于局部无菌性炎症吸收；此外，配合口服补肾活血胶囊，通过整体调理，强身固本，可收标本兼治的效果。再者设计一整套运动方案和创编运动康复操，指导患者锻炼，倡导全病程的筋肉并治，目的是为了实现患部周边肌力的提升和肌力的平衡。
在本次研究中，骨筋肉并重治疗膝骨关节炎5周的治疗中，骨筋肉并重治疗方法取得良好效果，有效率为88.46%。并且，与玻璃酸钠对照中，两者的有效率在统计学上未见明显差异，因此可认为骨筋肉并重治疗与玻璃酸钠针关节腔注射效果无明显差别。但作为医师，治疗过程中期望达到良好效果的同时必须考虑患者的承受能力，患者在选择治疗方式的同时也在考虑个人的承受能力。由于骨筋肉并重在治疗过程较玻璃酸钠费用成本较低，因此，在与玻璃酸钠的比较中，骨筋肉并重治疗方法具有较好的成本-效果比，即可以以更少的费用取得相同的疗效，在控制医疗费用支出、提高治疗的今天，具有很好的推广意义。
参考文献：
[1]许学猛，刘文刚，赵传喜，等.骨筋肉并重特色三联疗法治疗退行性膝关节病临床研究[J].中医正骨，2006，18（7）：15～16.
[2]中华医学会风湿病学会.骨关节炎诊治指南（草案）[J].中华风湿病学杂志，2003，11：702.
[3]A KAMURA.Relationship between t he shape of tibial spurs on Xray and meniscal changes on MRI in early osteoarthritis of the knee[J].Ann Rheum Dis，2004，16：494.
[4]Yang ss.Nisonson B.Arthroscopic Surgery of t he knee in the geriatric patient[J].Clin Ort hop，1995，316：50～58.
[5]李晓声，王家让.膝关节骨性关节炎的诊断和治疗概况[J].医师进修杂志（外科版），2004，27（5）：351.
[6]潘海乐，曲波，王耶.参麦注射液对骨关节炎模型动物关节液中白细胞介质-1水平的影响[J].中华风湿病杂志，2000，4（2）：106～108.
（收稿日期：2013-04-15）