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随着社会老龄化、环境改变、生活压力、诊断手段的提高等,恶性肿瘤的发病率也明显上升。全世界每年新发癌症患者1000余万,死亡600万以上,每一天全世界至少有500万人遭受癌痛折磨,而中国至少有100万癌痛病人。从事恶性肿瘤防治工作十年来,依个人经验,下级医院或相关科室的医护人员提问得最多的问题就是:癌症疼痛如何正确地诊治?下面我们一起来探讨一下这个问题。
癌症疼痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一,也是一个很普遍的问题,尽管我国越来越重视对癌痛的治疗,仍有50-80%的癌痛患者未获得完全缓解;也就是说,很大一部分病人的疼痛没有得到满意的治疗。
而癌症疼痛没有得到缓解的原因有:
这其中,大部分的根源还是在于医务人员,许多患者的疼痛并不是不能治疗,而是治疗不当。然而这个问题却常常被忽视。绝大部分的患者特别是晚期患者,经过正确的健康宣教和指导,都是可以配合治疗从而取得比较好的止痛效果的。这将改善患者的生活质量,并使晚期患者临终前尽可能的无痛苦。
疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受,而且每个人的痛阈都不一样,所以,医护人员首先一定要相信癌症患者关于疼痛的主诉。
由于疼痛是一种主观感受,所以没法用客观的方法去测量。疼痛的测量方法有很多种,其中划线法(visual analog scale,简称VAS)是较为常用的一种方法,即在10cm的水平线上,左端“0”表示无痛,右端“10”表示极痛,让病人在线上做标记,以表示疼痛的程度。这个方法比较简单,病人容易掌握,重复性也比较好,可以记录疼痛的动态变化,特别是使用止痛药以后的变化,可用于评估治疗效果。
疼痛分为轻、中、重度三个等级,轻度疼痛可以忍受,能正常生活,睡眠不受影响;中度疼痛不能忍受,要求服用镇痛药物,睡眠受到干扰;重度疼痛剧烈不能忍受,睡眠严重受干扰,可有植物神经功能紊乱表现和被动体位。癌痛的治疗除了抗肿瘤治疗,药物治疗是主要的手段。针对癌症疼痛,WHO的三阶梯止痛方法(见表1)非常实用并且有效。
一、口服给药
临床应用中,应尽可能避免创伤性给药途径,便于病人长期用药,特别是对强阿片类药物(如吗啡),适当口服用药极少产生成瘾性(小于1%)。例如,一个鼻咽癌多发骨转移的患者,骨痛非常明显,严重影响睡眠和日常生活,已经达到重度疼痛了。而在药物的选择上,我们有吗啡针、吗啡片、吗啡缓释片、芬太尼透皮贴等等,对于这样的病人,我们就应该选择吗啡缓释片,而如果病人的肿瘤继续进展恶化,已经不能口服了,则可以改用芬太尼透皮贴。(癌症疼痛是一个比较长期的问题,所以吗啡针并不是一个最好的选择,因为癌症病人要求的是镇痛效果,而不是精神享受)。
二、按时给药
止痛药应当有规律地按照时间给药而不是“按需”给药(在疼痛时给药)。例如,现在有一个肺癌晚期重度疼痛的病人,那么我们使用吗啡缓释片的时候,并不是在病人主诉疼痛的时间点给药,而是固定的12个小时给药一次。因为吗啡缓释片达到血药高峰的时间比较长,也就是俗称起效的时间会比较长,如果在疼痛的时候才给药,病人往往得不到很好的止痛效果;而且癌症疼痛是一个慢性的疼痛,需要止痛药的持续作用,所以对于癌痛的病人,强调按时给药很重要。有些病人及家属不理解或者不配合,到了服药的时间,感觉不痛,就不吃药,而等到开始痛了再吃,效果又不好,往往就会对治疗失去信心,也会对医生产生怀疑,所以医务人员做好这方面的解释和宣教很重要。
三、按阶梯给药(参照表1)
按阶梯给药最重要的是区分疼痛的分级,对于理解力好和比较配合的患者,划线法是很好的一个评价标准,3分以下是轻度疼痛,4-6分是中度疼痛,7分以上是重度疼痛。对于医务人员来说,如果遇到理解力或者配合度差的病人,还有一个可以快速判断疼痛的方法就是根据病人的睡眠情况判断:如果疼痛影响睡眠,就是中度疼痛;如果疼痛使患者完全无法入睡,就是重度疼痛。我们根据病人的疼痛程度来给予相应阶梯的药物,如果病人就诊时就已经是重度疼痛了,就应该直接使用重度镇痛药,无需从第一阶梯开始。
第一阶梯药物是以非阿片类止痛药为主,这一类药是以阿司匹林为代表的非甾体类抗炎药,这一类药物的特点是有“天花板效应”,就是超过一定剂量的时候,止痛效果不会随着药物剂量的增加而增加,但是副作用会增加。这一类药物不能两种联用,但是每一种可能会有不同的止痛效果,比如阿司匹林和扑热息痛都是第一阶梯药物,我们一般只选用一种而不会两种一起用,阿司匹林效果不好的,扑热息痛可能会有效果,反之亦然。
第二阶梯药物以弱阿片类药物或者其他治疗中度疼痛的药物为主,弱阿片类药物的代表是可待因,治疗中度疼痛的药物主要有曲马多等。目前肿瘤科应用比较广泛的是曲马多缓释片,这一类药物跟非甾体类抗炎药一样有天花板效应。因此,在正规使用一、二阶梯药物后,如果疼痛不能控制,不应再加量、换用或者联用同一阶梯的镇痛药物,应选择更高阶梯的镇痛药物。
第三阶梯代表药物为吗啡,此阶梯药物没有“天花板效应”,如果常规剂量控制疼痛效果不佳,可以逐渐增加吗啡剂量,直至完好控制疼痛为止。这里需要要强调的是,不管普通老百姓还是基层医务人员,对于杜冷丁(哌替啶)往往都有一种错误的认识。杜冷丁在癌痛治疗中是不提倡使用的,因为它的作用时间比较短,成瘾性比较强,长期使用还有神经毒性;因此,建议基层或非专科人员对于癌痛的病人尽量不要使用杜冷丁。而吗啡血药浓度平稳,峰值低,不产生欣快感,临床不易产生成瘾性和药物依赖性。
四、个体化给药
药物剂量应当根据病人需要从小到大直至疼痛消失,而不是对剂量限制过严,从而导致用药不足。比如最常用的吗啡缓释片,使用的时候从最低剂量每次30mg开始,每12个小时给药一次,如果止痛效果不佳,可以根据病人的情况逐渐增加使用剂量,因为这一类药物没有天花板效应,可以一直加量到病人不痛,再按照这个剂量维持。
五、注意具体细节
对于使用止痛药的患者要注意监护,密切观察其反应。目的是在患者获得最佳疗效的同时把副作用降到最低。
使用阿片类止痛药的患者最常见的副作用有两个,一是恶心呕吐,一是便秘。所以,对于刚开始使用阿片类止痛药的患者,可以同时使用胃复安等止吐药物治疗;而为了防止便秘,在患者开始用止痛药的时候,就应调节饮食和使用缓泻药。
对于有神经受压、脊髓压迫和颅内压增高的癌症患者,使用止痛药物的同时,可给予皮质类固醇,镇痛效果会明显增加,最常用的药物是泼尼松和地塞米松。
而对于合并有明显抑郁和焦虑的患者,需相关专科会诊加用抗抑郁和抗焦虑药物。
癌症疼痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一,也是一个很普遍的问题,尽管我国越来越重视对癌痛的治疗,仍有50-80%的癌痛患者未获得完全缓解;也就是说,很大一部分病人的疼痛没有得到满意的治疗。
而癌症疼痛没有得到缓解的原因有:
这其中,大部分的根源还是在于医务人员,许多患者的疼痛并不是不能治疗,而是治疗不当。然而这个问题却常常被忽视。绝大部分的患者特别是晚期患者,经过正确的健康宣教和指导,都是可以配合治疗从而取得比较好的止痛效果的。这将改善患者的生活质量,并使晚期患者临终前尽可能的无痛苦。
疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受,而且每个人的痛阈都不一样,所以,医护人员首先一定要相信癌症患者关于疼痛的主诉。
由于疼痛是一种主观感受,所以没法用客观的方法去测量。疼痛的测量方法有很多种,其中划线法(visual analog scale,简称VAS)是较为常用的一种方法,即在10cm的水平线上,左端“0”表示无痛,右端“10”表示极痛,让病人在线上做标记,以表示疼痛的程度。这个方法比较简单,病人容易掌握,重复性也比较好,可以记录疼痛的动态变化,特别是使用止痛药以后的变化,可用于评估治疗效果。
疼痛分为轻、中、重度三个等级,轻度疼痛可以忍受,能正常生活,睡眠不受影响;中度疼痛不能忍受,要求服用镇痛药物,睡眠受到干扰;重度疼痛剧烈不能忍受,睡眠严重受干扰,可有植物神经功能紊乱表现和被动体位。癌痛的治疗除了抗肿瘤治疗,药物治疗是主要的手段。针对癌症疼痛,WHO的三阶梯止痛方法(见表1)非常实用并且有效。
一、口服给药
临床应用中,应尽可能避免创伤性给药途径,便于病人长期用药,特别是对强阿片类药物(如吗啡),适当口服用药极少产生成瘾性(小于1%)。例如,一个鼻咽癌多发骨转移的患者,骨痛非常明显,严重影响睡眠和日常生活,已经达到重度疼痛了。而在药物的选择上,我们有吗啡针、吗啡片、吗啡缓释片、芬太尼透皮贴等等,对于这样的病人,我们就应该选择吗啡缓释片,而如果病人的肿瘤继续进展恶化,已经不能口服了,则可以改用芬太尼透皮贴。(癌症疼痛是一个比较长期的问题,所以吗啡针并不是一个最好的选择,因为癌症病人要求的是镇痛效果,而不是精神享受)。
二、按时给药
止痛药应当有规律地按照时间给药而不是“按需”给药(在疼痛时给药)。例如,现在有一个肺癌晚期重度疼痛的病人,那么我们使用吗啡缓释片的时候,并不是在病人主诉疼痛的时间点给药,而是固定的12个小时给药一次。因为吗啡缓释片达到血药高峰的时间比较长,也就是俗称起效的时间会比较长,如果在疼痛的时候才给药,病人往往得不到很好的止痛效果;而且癌症疼痛是一个慢性的疼痛,需要止痛药的持续作用,所以对于癌痛的病人,强调按时给药很重要。有些病人及家属不理解或者不配合,到了服药的时间,感觉不痛,就不吃药,而等到开始痛了再吃,效果又不好,往往就会对治疗失去信心,也会对医生产生怀疑,所以医务人员做好这方面的解释和宣教很重要。
三、按阶梯给药(参照表1)
按阶梯给药最重要的是区分疼痛的分级,对于理解力好和比较配合的患者,划线法是很好的一个评价标准,3分以下是轻度疼痛,4-6分是中度疼痛,7分以上是重度疼痛。对于医务人员来说,如果遇到理解力或者配合度差的病人,还有一个可以快速判断疼痛的方法就是根据病人的睡眠情况判断:如果疼痛影响睡眠,就是中度疼痛;如果疼痛使患者完全无法入睡,就是重度疼痛。我们根据病人的疼痛程度来给予相应阶梯的药物,如果病人就诊时就已经是重度疼痛了,就应该直接使用重度镇痛药,无需从第一阶梯开始。
第一阶梯药物是以非阿片类止痛药为主,这一类药是以阿司匹林为代表的非甾体类抗炎药,这一类药物的特点是有“天花板效应”,就是超过一定剂量的时候,止痛效果不会随着药物剂量的增加而增加,但是副作用会增加。这一类药物不能两种联用,但是每一种可能会有不同的止痛效果,比如阿司匹林和扑热息痛都是第一阶梯药物,我们一般只选用一种而不会两种一起用,阿司匹林效果不好的,扑热息痛可能会有效果,反之亦然。
第二阶梯药物以弱阿片类药物或者其他治疗中度疼痛的药物为主,弱阿片类药物的代表是可待因,治疗中度疼痛的药物主要有曲马多等。目前肿瘤科应用比较广泛的是曲马多缓释片,这一类药物跟非甾体类抗炎药一样有天花板效应。因此,在正规使用一、二阶梯药物后,如果疼痛不能控制,不应再加量、换用或者联用同一阶梯的镇痛药物,应选择更高阶梯的镇痛药物。
第三阶梯代表药物为吗啡,此阶梯药物没有“天花板效应”,如果常规剂量控制疼痛效果不佳,可以逐渐增加吗啡剂量,直至完好控制疼痛为止。这里需要要强调的是,不管普通老百姓还是基层医务人员,对于杜冷丁(哌替啶)往往都有一种错误的认识。杜冷丁在癌痛治疗中是不提倡使用的,因为它的作用时间比较短,成瘾性比较强,长期使用还有神经毒性;因此,建议基层或非专科人员对于癌痛的病人尽量不要使用杜冷丁。而吗啡血药浓度平稳,峰值低,不产生欣快感,临床不易产生成瘾性和药物依赖性。
四、个体化给药
药物剂量应当根据病人需要从小到大直至疼痛消失,而不是对剂量限制过严,从而导致用药不足。比如最常用的吗啡缓释片,使用的时候从最低剂量每次30mg开始,每12个小时给药一次,如果止痛效果不佳,可以根据病人的情况逐渐增加使用剂量,因为这一类药物没有天花板效应,可以一直加量到病人不痛,再按照这个剂量维持。
五、注意具体细节
对于使用止痛药的患者要注意监护,密切观察其反应。目的是在患者获得最佳疗效的同时把副作用降到最低。
使用阿片类止痛药的患者最常见的副作用有两个,一是恶心呕吐,一是便秘。所以,对于刚开始使用阿片类止痛药的患者,可以同时使用胃复安等止吐药物治疗;而为了防止便秘,在患者开始用止痛药的时候,就应调节饮食和使用缓泻药。
对于有神经受压、脊髓压迫和颅内压增高的癌症患者,使用止痛药物的同时,可给予皮质类固醇,镇痛效果会明显增加,最常用的药物是泼尼松和地塞米松。
而对于合并有明显抑郁和焦虑的患者,需相关专科会诊加用抗抑郁和抗焦虑药物。