作者简介：
　　
　　丁纯 复旦大学经济学院保险系副教授；复旦大学欧洲问题研究中心常务副主任；上海市保监局保险发展规划项目办公室高级研究员
　　虞文嫣复旦大学社会发展与公共政策学院
　　
　　保险故事：杜先生于2001年投保了终身人寿保险、附加住院补贴以及附加重大疾病保险。今年3月，杜因感到上腹部疼痛，胃部闷胀并伴有泛酸，遂去保险公司定点医院就诊。经诊断杜先生所患为胃癌，需立即入院手术治疗。杜先生及其家人想让他转到医疗实力较强的、但非保险公司指定的医院就诊，遭保险公司拒绝。由此，双方产生了理赔纠纷。
　　
　　保险评析：
　　
　　为什么投保后只有在保险公司的定点医院看病才能报销呢？类似问题在国内已经引起热议。其实这在国外，早已习以为常了。道理还得从健康险和医疗保健机构以及被保险人（患者）的关系说起。
　　
　　第三方付费
　　健康险是一种第三方付费制度，简单述为：被保险人患病后，本来应该由自己向医院付费，因购买保险，且属合同约定应赔付的范畴，而转为由保险公司代付费，并视合同约定获得一系列补偿费用。寿险或专业的健康险保险公司是以追求正常赢利为目标的，在收取保费后，如何控制风险、减少赔付就成为其盈亏的重要方面。在健康险的第三方付费制度中，医疗服务提供者（包括医院和医生等）成为决定保险公司经营盈亏的最关键的一方。
　　
　　定点医院产生的奥秘
　　
　　医学是一门艺术，对于同样的疾患，选择何种治疗方案取决于医生的决定，无唯一定规。尽管绝大多数医生恪守职业操守，但从经济理论上说，出于自身的经济激励，如收入与诊治的患者的人数、检查费用、药费、住院费等直接挂钩的话，可能会诱导患者进行过度或不适当的大额医疗消费（小病大治等）；加上，如果没有其他制约措施，完全由商业健康保险公司来照单事后付费的话，医生和患者之间完全可能“医患合谋”，开出“人情方”“大额方”等，这些对保险公司而言就是巨大的道德风险。任何一个经营者都不允许这种情况广泛存在。于是，保险公司和医院的合作成为一种必然——与医疗服务有保证、费用支出能制约的医院合作，这就是定点医院产生的奥秘，也是保险公司只报销定点医院产生的医疗费用的原因。
　　
　　特殊情况特殊对待
　　
　　但保险公司也会对一些情况作特殊处理。如遇急诊患者未能在指定或认可医院就诊，可在规定时日内通知保险公司，并根据病情及时转入指定医院；若确实需要在非指定或非认可医院就诊的，可提出书面申请，如经同意，则对这期间发生的住院医疗费用按规定给付保险金。对特殊情况的处理，在保险合同中会有相应规定。资质较好的保险公司，通常会将当地卫生局评定的二级及二级以上医院作为理赔医院，一般来说可满足患者（投保人）就诊的需求。
　　
　　医、保深度合作有赖政策推动
　　
　　由于居高不下的赔付率和难以控制的高额医疗费用，我国的商业健康保险经营亏损而裹足不前。保险公司的亏损并没有换来投保人的同情，相反，投保人对相关的规定和赔付非议连连。与此形成巨大反差的是，我国民众对商业健康险的需求高达77%。
　　针对这一问题，国外已经有不少成功经验和创新方式。如美国管理保健组织（Managed Care）鼓励保险公司入股医院和医院入股保险公司，实现相互间的参股和控股。甚至由保险公司自雇医生，自建医院。“十一五”期间上海保险业也将鼓励和支持保险机构参股医疗机构。我国首部《健康保险管理办法》已于9月1日开始实行，将为投保人维护自己的权益提供一个可靠的法律依据。